原创2023-07-21 07:30·
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长期以来，“误诊”被认为是临床工作中普遍存在的问题，即便是有着丰富诊疗经验的医生也难免发生误诊。当一位医院院长成为患者后，也可能会遭遇误诊误治。
据中国县域卫生融媒体平台“县域卫生”此前报道，山东省某县人民医院院长李玉就亲身经历了这一过程。
在2020年的一次偶然问诊后，李玉的身体接连被错误的医疗决策所伤害，直至失去行走能力，“1号四肢还好好的，打完针当天就瘫了。2号临行前打针，中午吃饭手已经拿不起筷子了……误诊误治简直太要命。”
近日，“医学界”联系上李玉本人，他透露自己“身体欠佳，每天在家里训练。”就诊过程显示，他最初从县医院到省级医院再到北京的大医院，中间多次经历了诊疗上的误判。而他自己也从这段不寻常的就医经历中，有了更多对医疗的反思。
院长在“体验式就医”后被误诊
据李玉在“县域卫生”上自述，2020年9月，为了体会老百姓到医院看病的难处，当地卫健委发文让医院院长、书记们“体验式就医”。
也是这一契机，让他发现了自己的疾病——在此之前，李玉一直也想看看颈部不舒服的老毛病，“那几天双肩也有压重，像是背了一个双肩包似的。为体验就医，自己还专门在门诊预约了磁共振。”
遗憾的是，自躺在检查床那刻起的72小时内，李玉开始受到错误的诊疗决策，疾病迅速恶化。检查结果显示，颈髓总共7个阶段都被病灶占据，水肿的脊髓使得图像中原本应呈黑色的部分明显发白。
因为无法明确诊断，他们把片子分别发给了市级医院和省级医院的专家，对方返回来的结论都是脊髓炎，不排除血管畸形。其中，市级专家的意见是：本地治疗经验不多，赶紧上大医院。从省级专家得到的反馈却是，当地病床紧张，建议在本院按照脊髓炎治疗。
由于当天还有其他事宜需要处理，李玉并未完全放在心上。“考虑到既然大家都提到是脊髓炎，就按照脊髓炎来治吧。并且，当时想着，治疗脊髓炎所用的激素和免疫球蛋白，对自己其他疾病也没有副作用。谁能想到，命运这么捉弄呢？自己患的根本不是脊髓炎，而是动静脉瘘，所用的激素还会加速病情！”他在自述中写道。
被诊断为脊髓炎后，李玉依据建议开始用激素治疗，但疾病的进展远超出了预期。他在自述中回忆，自己晚上走访科室时，身体已出现了明显异常——老是掉鞋。下楼梯时，必须扶着扶手。下班回家时，走路晃晃荡荡不走直线。晚上8点多，腿已经站不起来。10点半，尿潴留发生。第二天早上醒来，两条腿已完全是软绵绵的了，最后是同事用担架把他从家里抬了出去。
见情况严重，他们便和省里那位专家联系转院，对方仍表示，床位紧张，建议在当地治，同时试试加大激素剂量，“当时都认为是脊髓炎加重了，这就又在医院输了液”。但到吃饭时，他已经拿不起筷子了。
由于疾病进展过快，同事们将其转至另一家省级医院，但刚开始，治疗还是走了一些弯路。据“县域卫生”介绍，在没有做检查的情况下，这家医院的初步诊断还是脊髓炎，当地医生还认为先前用的激素量有些少，又补了一些。
李玉自己也在自述中回忆，最终是通过腰椎穿刺和磁共振进一步检查结果才排除了脊髓炎，他又自行联系了北京专家，对方反馈说是动静脉瘘，须立即转往北京。
“这一切发生时，自己还在接受静滴药物治疗。就快要静滴到激素时，一位规培姑娘径直走过来跟我说，你不要再打（静滴）激素了！这个病我在别的医院见过，禁忌用激素。虽然现在机理尚不明确，但是已报病例都认为激素不适宜。”他这才意识到，自己可能“被误诊误治了”。
这个病过去长期被误诊
公开资料显示，李玉为主任医师，也是医院神经内科及内分泌学科带头人。他把这段经历写成自述并在“县域卫生”平台发表后，引发了部分读者的疑虑，有人好奇，作为神经内科出身的医生，为何对该病知之甚少？
他自己的解释是，虽然买过一本专门讲神经科疑难杂症的书，但书中并未提及这一情况，即便是全网也查了不到50例相关病例，大约67%痊愈，10%好转，剩下的是有并发症一直没恢复的。这让他意识到，医学知识要不断更新，否则很可能给患者带来伤害。
李玉真正所患的疾病是颅颈交界区动静脉瘘。北京某三甲医院神经外科医生告诉“医学界”，将动静脉瘘误诊为是脊髓炎的情况偶有发生，原因是很多神经科医生不认识动静脉瘘这个不太常见且非常隐匿的疾病。
据介绍，颅颈交界区动静脉瘘较为少见，以硬膜动静脉瘘为主，其血管构型复杂，临床表现多样，影像诊断困难，常需行DSA（数字减影血管造影）方可明确诊断。
“它和脊髓炎的影像学表现（相似），大多数人是分不出来的，多年之前更是如此，（临床）几乎把大部分的动静脉瘘都归为脊髓炎上了，现在好了很多。”前述神经外科医生说。
脊髓疾病以脊髓炎、视神经脊髓炎谱系疾病多见，这些免疫相关的脊髓疾病往往表现为长节段横贯性脊髓损伤，治疗以大剂量糖皮质激素为主，经激素治疗后，症状往往明显缓解或完全恢复。
然而，并不是所有的长节段脊髓损伤经激素冲击治疗后都能得到缓解，有些反而会加重。曾有三甲医院的神经外科医生提醒，使用激素治疗后明显加重的脊髓病变，要高度怀疑脊髓硬脊膜动静脉痿。
首都医科大学宣武医院神经外科主任张鸿祺在一篇名为“颅颈交界区动静脉瘘（CCJAVF）的临床特点与治疗预后”的论文中提示，激素治疗引起暂时性液体潴留，导致引流静脉充血，进而加重脊髓水肿，患者可表现为脊髓或脑干功能急性下降。因此，对于怀疑CCJAVF导致脑干或脊髓水肿的患者应严禁使用激素。
南方某医院神经外科医生同样表示，自己遇到过七八个动静脉瘘患者，均是被误诊为脊髓炎并用激素处理后导致截瘫或呼吸困难，“检查做了好多，椎间盘手术也做了，基本上从症状开始到确诊平均时间达到一年左右，也不知道还有多少患者还没有被确诊。”
前述北京神经外科医生也说，动静脉瘘和脊髓炎的症状几乎是一样的，主要表现在感觉、运动、大小便等问题，仅从症状上很难区分出，仅是在影像学上有细微差别，“当你不知道这一疾病的特点和诊断标准时，就会笼统的归到脊髓炎上。”
事实上，即便是神经科医生，也不一定都了解这当中的区别。郑州大学附属郑州中心医院曾在一篇名为“激素的滑铁卢——硬脊膜动静脉瘘”的文章中统计，相关动静脉瘘的早期误诊率达80%，大多数患者在干预后病情稳定，同时要慎重使用激素。
误诊经历还带来哪些启示？
被误诊误治后，李玉接受了县医院、市级专家和省级医院的轮番建议和救治，又在北京治疗、康复一段时间后，转至他所在的某县人民医院进一步康复。
7月19日，“医学界”向其询问身体近况，他表示自己每天都在家里训练，身体还有待进一步恢复。谈及工作上的事宜时，他称自己已于去年内退，不再担任医院院长一职。
截止2021年，李玉已经担任某县人民医院院长八年时间，带领医院趟出来的医联体和慢病管理经验曾多次在全国性会议上展示、分享。
经历这次事件，他在自述中表示，“不同级别医院的文化特色不同，对制度规定落实的侧重点亦有所不同，值得我们学习。”给他印象最深的是北的护理水平，患者有问题，护士响应很快，解答也非常全面。
也有许多读者表达他们的焦虑：一个院长就医之路尚且如此坎坷，普通老百姓看病该有多难？对此，一位长期从事误诊相关研究的专家向“医学界”解释说，被误诊和职业没有关系。
吴阶平院士曾经也说过，误诊不仅是青年医生的事，中年医生、老年医生，甚至包括在某一领域内有相当经验的专家，也需要经常注意预防和避免误诊。误诊现象之所以普遍存在，是因为青年医生没有经验，而中老年医生又因为有了经验而误诊，所以要克服经验主义和主观主义。
回到李玉的案例中，中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨提出了两个问题，其一是，省级专家没有见到患者、仅凭影像就做出诊断并提供治疗建议，不符合“互联网诊疗不得初诊”的规定。
其二，这名院长被误诊误治的过程与循证医学背道而驰，因为省级专家说了脊髓炎后，县医院并未根据检查去进一步明确诊断，“县医院和省级医院都明显没有严格按照相关指南做出检查和判断，而是根据个人经验做出了盲目判断。”
贺滨表示，临床经验固然重要，但循证医学也不是要教条主义，合理的诊疗方法是在循证医学原则和相关指南的指导下结合个人经验，最终做出合理诊断。从这些角度而言，他认为那位提醒李玉的规培生甚至比省级专家更负责任。
参考资料：
1、县域卫生：真实讲述|一位县医院院长被误诊后……
https://mp.weixin.qq.com/s/3nTD9U3itSOItWa4uyyUzA
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来源：医学界
责编：钱 炜
编辑：赵 静
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