2023-09-17 21:09·
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从指南变迁看房颤研究进展
节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。
近期，第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）在9月7-10日于北京国家会议中心隆重召开。来自中南大学湘雅二医院的周胜华教授向我们分享了题为《心房颤动早期节律控制的最新临床证据》。
一、近十年来，ESC房颤指南不断更新，历经四次演化
房颤的症状虽轻，危害却很大，它是缺血性脑卒中与系统性栓塞的重要危险因素。与普通人相比，房颤患者的中风发生率要增加近4-5倍，房颤致脑卒中占所有脑卒中的20%。
此外，房颤致脑卒中相比其他类型脑卒中，症状重、致残率高、致死率高、易复发，病死率增加2倍，医疗费用增加1.5倍。
距2010年发布首部ESC房颤指南，已过去十余年的时间，ESC房颤指南已经历4次重要更新。
第一次：2010ESC房颤血栓危险度评分——CHA2DS2-VASc评分，该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄>75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。
第二次：2012ESC针对抗凝治疗、左心耳封堵、心律转复药物，窦性心律长期维持用药及导管消融五个方面进行了更新。
第三次：2016年ESC房颤管理指南提出以患者为中心的综合管理概念：
①建议年龄≥65岁的患者通过测量脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查；
②建议定期程控查看起搏器或植入式心脏复律除颤器记录有无心房高频事件（AHRE）；
③年龄≥75岁或存在其他卒中高危因素的患者应考虑通过系统的心电图检查进行房颤筛查；
④推荐高血压患者及阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行房颤的机会性筛查。
第四次：2020ESC房颤指南在原来ABC房颤管理路径的基础上，提出了“CC TO ABC”的房颤诊疗管理方案，即在确诊房颤（Confirm AF）、对房颤患者进行结构化的个体评估（Characterise AF）的基础上，进行卒中预防（A）、优化症状控制（节律、室率控制）（B）和合并症及危险因素管理（C）三位一体的房颤综合管理。（图1）
图1 ABC管理模式（讲者PPT）
二、房颤节律控制策略应遵循患者的个体化特征
房颤患者的节律控制主要是帮助患者更好地管理症状，有研究显示，节律控制对部分房颤患者还能起到改善预后的作用。
对此，周胜华教授总结房颤节律控制策略选择流程如图2所示：
第一步需评估患者是否存在与AF相关的症状（需医生进行评估，而非患者的自身感觉）；
第二步则需评估是否需要进行节律控制，一般年轻患者、心动过速介导的心肌病、没有或较少合并症/心脏病、由暂时性事件（急性疾病）引发的房颤、第一次AF发作或病史短暂、正常-中度左房容积与左房容积指数（LAVI）增加／心房传导延迟（局限性心房重构）、心率控制难以实现以及患者的选择等都是更适合节律控制的因素；
最后一步就是选择合适的节律控制方式。
图2 房颤的节律控制（讲者PPT）
Record AF研究表明节律控制可以延缓房颤进展
Record AF研究通过对纳入的欧洲、美洲及亚洲21个国家的532个中心共5604例房颤患者研究后发现，节律和室率控制对整体临床事件的影响无统计学差异，节律控制与较低的心血管死亡、充血性心衰的发生风险有关。随后的亚组分析提示，节律控制组1年后有5.8%患者出现房颤病程进展，显著低于室率控制组复发率（27.6%）。
图3 随访1年后AF症状严重程度评分的变化（讲者PPT）
未接受消融治疗的阵发性房颤患者，更易发展为持续性房颤
北京安贞医院马长生教授等对中国房颤注册登记研究中8290例阵发性房颤患者进行3年随访后发现，在未接受消融治疗的患者中，22.5%进展为持续性房颤；而在接受消融治疗的患者中，仅3%房颤复发，并发展为持续性房颤。
图4 接受消融治疗的患者发展为持续性房题的比例更低（讲者PPT）
三、聚焦重磅临床研究，房颤早诊早治早获益
过去的观点认为：心室率控制和节律控制均可减轻房颤患者的症状，节律控制对疾病预后并无额外获益。而最新临床研究结果证实：对房颤患者尽早进行节律控制可显著改善预后。以这些重磅研究为转折，房颤治疗开始进入早期节律控制时代。
EAST研究：房颤患者早期节律控制可显著改善预后
旨在探讨房颤患者早期恢复窦性心律是否可降低心血管事件风险。来自11个国家135家中心的2789例早期（1年内新诊断）房颤患者。所有患者随机分入早期节律控制组和常规治疗组。早期节律控制组患者（n=1394）予以抗心律失常药物或房颤射频消融治疗；常规治疗组（n=1395）患者仅接受控制房颤相关症状的心率控制治疗。随访5年。首个主要有效终点为复合终点，包括心血管原因死亡、中风（缺血性和出血性）或因心力衰竭恶化或急性冠脉综合征而住院，第二个主要终点为每年的总住院天数。
结果显示，早期节律控制VS常规治疗综合心血管事件发生风险降低21%。
图5 EAST研究主要研究终点事件
RWE真实世界研究：早期房颤患者越早进行节律控制治疗受益越大
研究共纳入22653例阵发性房颤（<1年）患者，使用2×2（按接受早期或晚期房颤治疗、接受节律控制或心室率控制）的模式进行分组，随访2年。主要结果发现，接受早期节律控制的房颤患者综合心血管事件发生风险降低19%，每年平均住院天数更短，缺血性卒中的发生风险降低26%，因心衰入院率降低21%。
图6 RWE真实世界研究结果
ATTEST研究：阵发性房颤患者射频消融治疗后可减少发展为持续性房颤的风险
ATTEST研究是一项前瞻性、多中心、双臂、开放标签、随机对照研究。纳入标准为年龄≥60周岁，阵发性房颤病程≥2年，且入组前6个月房颤发作≥2次。该研究纳入255名患者并随机分配至RF组（n=128）和AAD组（n=127），安全性人群包括接受治疗的所有患者（RF组102例，AAD组123例），符合方案（PP）人群由218名患者组成（RF组95例，AAD组123例），随后AAD组15名患者交叉至RF组，最终实际治疗人群由218名患者组成（RF组110例，AAD组108例）。KM曲线显示在随访3年时RF组进展的比例显著低于AAD组（2.4% vs. 17.5%；P=0.0009）。Cox回归分析显示接受RF消融患者进展为持续性AF/AT的风险显著低于接受AAD治疗的患者（HR=0.107，95% CI 0.024-0.47，P=0.0031），且未发现基线资料影响房颤进展。此外，两组患者不良事件发生率相似。
图7 ATTEST研究主要终点事件
四、20年来随临床结果持续验证，房颤导管消融改写房颤治疗格局
近年来，关于房颤消融的临床研究涌现，房颤导管消融的临床价值不断得到验证，从而推动了房颤指南的更新，房颤管理不断优化。随着越来越多临床循证证据的公布，导管消融术已成为心房颤动的一线治疗方案。
图8 房颤导管消融变迁史
2020 ESC房颤管理指南中提示，导管消融的适应证范围得到了进一步扩大；导管消融是药物治疗失败的持续性房颤无复发危险因素患者和经患者同意的阵发或持续性房颤合EF降低心衰的Ⅰ类推荐治疗策略，证据等级提升为A或B。
小结
最后，周胜华教授强调，我国房颤患者超千万，推动房颤患者早日进行规范化的诊疗刻不容缓。房颤患者尽早进行节律控制可显著降低心血管不良结局的风险，减少发展为持续性房颤的风险，持续性房颤患者进行节律控制可显著提高生活质量。趁年轻、病程较短，尽早进行包括导管消融在内的节律控制疗法，早诊早治早获益。
参考文献：[1]. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC）. Eur Heart J. 2010 Oct;31（19）:2369-429.
[2]. Kirchhof P，Benussi S.Kotecha D，2016 ESCGuidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J].Eur HeartJ，2016，37（38）：2893一2962.
[3].Hindricks G，Potpara T，Dagres N，et al.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）[J].Eur Heart J，2020，Aug 29.
