高血压只想到降压？这 5 种情况略不同

2019-09-11 14:05来源：丁香园作者：高丽丽

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高血压是指在未使用降压药的情况下，非同日 3 次测量，收缩压 ≥ 140 mmHg 和 / 或舒张压 ≥ 90 mmHg。

目前降压药主要有钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂及复方制剂等。

单纯性收缩期高血压（ISH）

单纯性收缩期高血压（ISH）为收缩压 ≥ 140 mmHg 和舒张压 ＜ 90 mmHg。

收缩压增高可明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。ISH 常见于老年或高龄高血压，与动脉硬化、血管内皮功能紊乱、遗传因素及β受体敏感性降低、交感紧张性增加、对血管活性物质反应降低等有关。

治疗 ISH 以保护内皮功能、改善血管顺应性、减轻靶器官损害为出发点，且在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压，最大限度地降低心脑血管风险，同时兼顾组织器官灌注。

一般动脉管壁的顺应性越大，脉搏波的传播速度就越慢，僵硬度增加可加快脉搏波传导速度。因此，改善大动脉顺应性治疗，强调「优化反射波」，即减缓脉搏波的传导。

RAAS 抑制剂（ACEI/ARB）、长效 CCB 对脉搏波传导速度有改善作用，而β受体阻滞剂是负性作用。因而 ISH 宜选择长效 CCB、ARB、ACEI 或利尿剂，优先选用噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类 CCB。

单纯性舒张期高血压（IDH）

单纯性舒张期高血压（IDH）为收缩压 ＜ 140 mmHg 和舒张压 ≥ 90 mmHg。

IDH 常见于中青年高血压，其与体重增加或肥胖及外周血管阻力增加等密切相关，而主要影响中青年 IDH 的是心率与外周阻力。

外周阻力增加与高交感神经张力、RAAS 兴奋性及血管活性物质的紊乱有关，血管活性物质也可致心率增快。

焦虑相关性高血压

焦虑相关性高血压是焦虑状态或焦虑症者在缺乏高血压家族史等因素时发生的高血压，治疗时可选用抗抑郁、焦虑药和降压药。

焦虑所引起的高血压在抗焦虑治疗后一般血压可降至正常范围内，当血压不能降至正常范围可以降压药辅助治疗。

抗抑郁、焦虑药主要有三环类 / 四环类抗抑郁药、苯二氮类、单胺氧化酶抑制剂、选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5- 羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI），5- 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、去甲肾上腺素及特异性 5- 羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NDRI）、5-HT1A 受体部分激动剂、氟哌噻吨美利曲辛复合制剂等。

三环类 / 四环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂因不良反应多和升高血压作用，不推荐用于高血压合并焦虑者。

体位性高血压

体位性高血压是体位由卧位转为直立后的 3 min 内收缩压升高幅度＞20 mmHg。临床通常无特异性表现，严重者可出现心慌、疲倦等，其可能与靶器官损害和脑卒中风险增加有关。

治疗：α1 受体阻滞剂抑制交感神经活性，有助于体位性高血压的控制，但注意其与利尿剂、抗精神病药物合用时可增加体位性低血压的发生风险，应谨慎。此外可使用神经功能调节药物如 B 族维生素、安定类镇静剂等作辅助治疗。

清晨高血压

清晨高血压多见于老年人，是清晨醒后 1 h 内的家庭自测血压 ≥ 135/85 mmHg，或起床后 2 h 的动态血压记录 ≥ 135/85 mmHg，或早晨 6:00-10:00 的诊室血压 ≥ 140/90 mmHg。

治疗：清晨高血压者可选用作用较强、持续时间较长、平稳的降压药，并根据血压特点选择用药时间，单药治疗不佳可联合用药。

睡前给药适于反杓型和非杓型的清晨高血压者，可保证清晨降压药的最大血药浓度，又不影响夜间睡眠血压，但可能会削弱 24 h 控制血压的能力，需注意观察夜间血压。超杓型的清晨高血压者避免使用。