心电图危急值报告制度
吴岳平
厦门大学附属中山医院
建立心电图危急值报告制度的意义：
强化以病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量的提高，减少医疗纠纷的发生。
心电图危急值相关概念
(1)是指可导致严重的血流动力学异常甚至危及患者生命的心电图表现。
(2)应掌握其诊断要点，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。
(3)心电图室及临床科室建立“临床危急值结果登记本”，对报告情况作详细记录。
(4)属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并能为临床提供咨询服务。
心电图危急值报告处理流程
(1)诊断人员：发现心电图“危急值”时，在排除伪差的情况下，应在第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。
(2)临床科室：在接到心电图“危急值”报告时，应立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师，在确认患者及心电图识别无误后立即对病人进行处置，必要时应复查心电图确认。
(3)如“危急值”与病人病情不相符，诊断人员须及时与临床沟通；临床医师如对诊断结果有疑义，也应及时与心电图室沟通，共同分析与临床不符的可能影响因素，必要时重新检查。
常见的心电图“危急值”范围：
1、严重的心肌缺血与急性心肌梗死；
2、严重的快速性心律失常；
3、严重的缓慢性心律失常；
4、药物及与电解质相关的急症；
5、急性肺栓塞相关心电图改变；
6、与恶性心律失常可能有关的特征性心电图改变；
7、严重的起搏器功能障碍。
一、严重的心肌缺血与急性心肌梗死
1、严重的心肌缺血是指心电图多导联出现一过性ST段压低，伴有或不伴有T波改变，ST段压低程度多超过0.1-0.2mV，应观察avR导联ST段有无抬高并与V1导联ST段抬高程度进行比较。此外应注意有无墓碑状ST段抬高和巨R型ST段抬高。
2、急性心肌梗死是指冠状动脉持久而严重的急性缺血所引起的局部心肌坏死，临床主要表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛；
典型心电图特征：病理性Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波改变。
定位：以病理性Q波或ST段抬高出现的导联定位。
下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF
高侧壁：Ⅰ、avL
前间壁：V1~V3
前壁V3~V5
广泛前壁：I、aVL、V1~V5（V6）
正后壁：V7~V9
右室：V3R~V5R
二、严重的快速性心律失常
1. 窄QRS波群心动过速
（1）阵发性室上性心动过速(PSVT) 365医学网 转载请注明
90％为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）
临床表现：突发突止，可持续数秒钟、数小时或数日，严重可有黑朦、晕厥。
（2）快速型心房颤动(心室率>120bpm)
各导联P波消失，代之以大小不等、形状各异的f波（纤颤波）；心房f波的频率为340-600bpm；心室律绝对不规则，QRS波群呈室上型。
2. 宽QRS波群心动过速：
宽QRS波群心动过速常见为室性心动过速（最多见80％）、室上速伴束支阻滞或室内差传（按室上速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、房室旁路前传。
（1）阵发性室性心动过速(PVT)：临床表现：突发突止，取决于发作时心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现，包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗等。
心电图特征：连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群增宽畸形，时限≥0.12S；心室率140-200bpm，基本匀齐；常有继发性ST-T改变；有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位；有时可见心室夺获及室性融合波。
（2）多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)
多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征。QRS波的尖端围绕基线扭转，伴有QT间期延长者称尖端扭转型室性心动过速(TdP)，可反复发作，易致昏厥，猝死。
心电图特征：心室率多在200bpm以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次约连续出现3-10个同向的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常为RonT的室性早搏诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。
（3）预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）
心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25s可以引发室颤而危及生命。
心电图特征：心室率极快(大于200次/分)；QRS波群可呈完全或部分预激波。
（4）心室扑动(VF)及心室颤动（Vf）：是临床上极危重的心律失常，发生时心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时可使患者在短时间内死亡。
心电图特征：心室扑动；无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分。室扑与室速的区别：室速QRS与T波分开，波间有等电位线。
心室颤动；QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200-500bpm。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。
三、严重缓慢型心律失常
患者可有头晕、黑蒙，晕厥甚至猝死，主要有：
病窦综合征（显著的窦性心动过缓、窦房阻滞及窦性停搏）；
三度房室传导阻滞；
心室停搏，尤其是较长时间的心室停搏（>5.0S）或短时间内出现高频度的心室停搏。
心电图特征：
（1）窦房阻滞：Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。
（2）窦性静止：在显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。
（3）Ⅲ度房室传导阻滞：P波与QRS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位。
心房颤动时，如果心室率慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。
四、与电解质异常相关的急症
1、高钾血症
心电图特征：T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V 4最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；ST段下移；
可伴发各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性自主心律、心室颤动。
血钾浓度与心电图表现密切相关：
>5.5mmol/L T波高尖呈“帐篷状”；
>6.5mmol/L T波继续增高，QRS波群开始增宽；
>7.0mmol/L P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽；
>8.5mmol/L P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导；
>12.0mmol/L 室速、室颤、心室停搏
2、低钾血症
心电图特征：Q-T间期延长，S-T段下移，T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波。易致尖端扭转型室性心动过速
五、急性肺栓塞相关心电图改变
心电图特征：
1、胸导的T波倒置
2、SⅠQⅢTⅢ
3、CRBBB
4、AVR R波振幅升高
5、心律失常:窦速 房颤等
6、心电图评分系统的应用（Daniel评分）
密切结合临床动态观察
右肺动脉干及右下肺动脉栓塞 ①SⅠQⅢTⅢ。②AVR导联R波增高③胸导ST段轻度压低
六、与恶性心律失常可能有关的特征性心电图改变
1、I型Brugada波
2、多导联见明显的J波
3、Epsilon波，伴多形性室速发作
4、Lambda波
5、原发性和继发性QT间期延长
6、短QT间期
7、QRS波电交替
8、T波电交替
9、长短周期现象
10、RonT、RonU室性早搏
11、Niagara瀑布样Ｔ波
七、起搏器功能障碍
间歇起搏和起搏停止
感知功能低下（感知不良，低感知）
感知过度（过感知）
起搏器介导的心动过速（PMT）
起搏器频率奔放
小结
临床上常见的心电图危急值预示着患者心脏功能出现了严重障碍；
所有具有收治能力的医院都应该建立完善的心电图危急值报告、处理制度，提高危急值报告的效率，不断改进医疗质量，保证患者安全。
内容转载自365医学网
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