作者：江苏省人民医院 姜海 邹建刚
来源：《中国医学论坛报》
案例1
1例27岁女性患者，因“阵发性心悸4年，加重半个月”就诊。
图1 心动过速发作时的体表心电图
Ⅲ导联及aVL导联可见明显P’波（如红色箭头所示），有时在V1导联的T波上升支可见到一正向的P’波，RP’间期大于80 ms，提示该心动过速为旁路介导的房室折返性心动过速。
图2 窦律下体表心电图
V1~V4导联可见相对较明显的Delta波，V1导联Delta波正向，提示A型显性预激，有旁路前传。
图3 右室起搏下腔内顺序及消融靶点图（S为心室起搏刺激脉冲信号）
前2个心搏为窦律下冠状窦激动传导顺序，从冠状窦近端往远端传导（从CS90到CS12）；第3个心搏开始为右室起搏刺激，可见冠状窦顺序改变（如图中红色箭头所示），CS34电极的逆传A波最早，提示旁路的心房插入端离冠状窦CS34较近。后穿刺股动脉，逆行法将消融电极送至二尖瓣CS34附近的位置，心室起搏时消融导管远端ABL12记录到最早的逆传A波，在此处消融3秒后可见旁路逆传阻断。
图4 静脉注射10 mg ATP后腔内心电图（S为心室起搏刺激脉冲信号）
消融后静脉快速注射10 mg三磷酸腺苷（ATP）阻断房室结后，行心室起搏验证是否还有旁路前传与逆传功能。图中记录到第1个心搏为窦律下A波与V波，第2个心搏只有A波，无V波，说明无旁路前传；随后心室心搏均有V波，但VA分离，说明旁路逆传也已经阻断。
图5 消融电极在右前斜（RAO）与左前斜（LAO）的靶点影像图（CS冠状窦电极； ABL消融电极；RV 右室电极）
【提示】
1.左侧房室旁路介导的房室折返性心动过速是临床最常见的室上性心动过速类型，男性女性均有发病；发病年龄跨度大，本中心最小患者3岁，最大患者90岁；心动过速发作时心室率通常较快，有时伴有QRS波电交替现象；心动过速发作急诊治疗主要采用静脉应用抗心律失常药物，比如维拉帕米、普罗帕酮、ATP，也可采用食道心房调搏终止心动过速。
房室折返性心动过速的心内电生理机制是房室间存在一条附加传导束即旁路，旁路与自身房室传导径路之间形成折返所致心动过速，房室旁路介导的心动过速其腔内电生理表现为非向心性（偏心性）传导特征。非向心性传导是对应无旁路患者心室起搏时呈向心性传导而言。向心性传导是指心室起搏时激动逆传经过房室结，表现为希氏束（HIS）和冠状窦近端（CS90）的逆传P’波最早；非向心性传导是指心室起搏时激动沿旁路从心室传导到心房，表现为旁路插入点附近的逆传P’波最早，如本例患者在CS34附近最早。
精确标测旁路部位并消融旁路可以治愈心动过速，目前，导管射频消融已是此类心动过速的一线治疗方法。
2.左侧旁路介导的房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速相比，体表心电图表现为逆传P’波在QRS波后至少80 ms，通常在110 ms，对于后间隔旁路，旁路相对靠近房室结，其折返产生的心动过速的逆传P’波位于QRS波后80~110 ms左右。如果转复后心电图有显性预激综合征的特征，更加支持诊断；最终确定诊断需要心内电生理的证据。
案例2
1例54岁女性患者，因“阵发性心悸10年，加重1周”就诊。
图1 发作时12导联体表心电图
可在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）看见逆P成分（箭头所示）。
图2 窦律下12导联体表心电图
窦律下未见预激成分。
图3 发作时腔内电图：逆传A波希氏束导联最早
心动过速时的心腔内电图，其中心动过速周长为350 ms，心动过速下HV间期为50 ms，His电极记录到心动过速呈“H-V-A”，His电极A波最早，但VA不融合。冠状窦A波传导顺序为近端向远端传导（从CS9-10到CS1-2）。
图4 希氏束不应期室早刺激（RS2刺激）
在希氏束不应期给予室早刺激（RS2刺激），可见提前出现的心房激动（A波），与心动过速时390 ms周长相比，提前了36 ms（390 ms-354 ms＝36 ms，箭头所示提前的A波），提示心室激动逆传经过右侧旁路而非房室结逆传。
图5
在三尖瓣环9点位置，心室起搏下VA融合，且逆传A波最早，且早于希氏束的A波，确定右侧旁路位于此处，在此处消融，1秒后旁路阻断。
【提示】
1. 右侧房室旁路介导的房室折返性心动过速是临床较常见的室上性心动过速类型之一，但比左侧旁路少见，特别是右侧隐匿性旁路；男性女性均有发病；发病年龄不等；心动过速发作时心室率通常较快；急诊治疗主要是静脉应用抗心律失常药物，比如维拉帕米、普罗帕酮、三磷酸腺苷（ATP），也可采用食管心房调搏终止心动过速。
右侧旁路介导的房室折返性心动过速的心内电生理机制是右侧房室间存在一条附加传导束即旁路，旁路与自身房室传导径路之间形成折返所致心动过速。房室旁路介导的心动过速其腔内电生理表现为非向心性（偏心性）传导特征：右心房、希氏束（HIS）的逆传P’波早于冠状窦的P’波，如本例患者在三尖瓣环9点附近逆传A波最早。精确标测旁路部位并消融旁路可以治愈心动过速，目前，导管射频消融已是此类心动过速的一线治疗方法。
2. 右侧旁路介导的房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速相比，体表心电图表现类同左侧旁路介导的心动过速；最终确定诊断需要心内电生理的证据，特别是在心动过速时给予希氏束不应期室早刺激（RS2刺激），可见提前出现的心房激动（A波）是确定诊断的依据。
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