导读：《小吹谈医》创刊以来，还是第一次引用别人的文章。独家量贩，值得期待！半部论语，治天下；半部伤寒，治百病。只读半部论语的赵普，终被淘汰；说背部伤寒，能治百病也是自欺欺人。但是，不代表读中医，可以不读伤寒。用哲眼看世界，从临床的角度读伤寒。
错过上周六上午广东省中医院经方学习班的同道，小吹给你们“转播”啦，有谁比小吹更熟悉经方大咖黄仕沛的学术思想，有谁比小吹更大胆直言！
读《伤寒》，用经方，联系临床，还仲景本源
黄仕沛
陈瑞春教授说：我们研究《伤寒论》走了很多冤枉路”。“总是希望把《伤寒论》说得更透彻一点，说的更明白一点，有时候不免为注而注，失却了注疏的本意。所以对初学《伤寒论》的同志，你不要看张说李说，陈修园的注解是陈修园心中的《伤寒论》，柯韵伯的注疏是柯韵伯对《伤寒论》的理解，这都不能代表张仲景的本意。”
《伤寒杂病论》是一本临床纪实，它基本上如实反映仲景当时诊疾施治的情况。
《伤寒杂病论》所载的方大多是经过前人反复使用，而行之有效，经得起重复的。
大家常说：“学经典，用经典；学伤寒，用伤寒。”学不得其法则不得其门而入。
因此，学伤寒必须紧密结合临床，通过临床加深对《伤寒论》的理解，通过临床的实例，才是最好的注疏。
让《伤寒论》回归到现实之中。
正如曹颖甫先生在《伤寒发微·凡例》上说：“鄙人以考验实用为主要，间附治验一二则，以为徵信，非以自炫，特为表明仲师之法，今古咸宜，以破古方不治今病之惑。”
兹把个人的心得体会略述，望同道指正。
一、以仲景释仲景，从仲景书中探索其用药规律
例如：干姜一药，《神农本草经》载：“主胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠辟下利。生者尤良。”可见《本经》中生姜、干姜不分的。
而仲景用干姜《伤寒论》24方次，《金匮要略》32方次。
我们注意到一个共同点，在使用干姜的诸首方证中，如：甘草干姜汤、理中汤、肾着汤、四逆汤、小青龙汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、以及小青龙汤衍生的苓甘五味干辛汤等方，四逆汤衍生的茯苓四逆汤、白通汤等方。
都会有分泌物、排泄物、呕吐物，如“吐涎沫”、“遗尿、小便数”、“鼻塞清涕出、“下利”等属清稀的，临床上甚至引伸到疮疹分泌物、白带等是清稀者。
分泌物，排泄物等属清稀的，符合《内经》“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。干姜辛温，此功能是他药难以取代的。
案例：我经常用甘草泻心汤治疗湿疹分泌物多而清的。甘草干姜汤治不明原因的口吐清涎，又肾着汤治一例妊娠羊水过多等。都是根据这个规律选方用药。
（小吹按：详见名著《黄仕沛经方亦步亦趋录续》）
二、结合临床理解条文，毋庸过多暇想
1.关于麻杏甘石汤证的思考
63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”
162条：“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”
历代注家多觉得此两条不可解。此两段条文前半段仲景郑重其事指出：“不可更行桂枝汤”，应该与桂枝汤证鉴别，这好理解。
但后半段：“汗出而喘，无大热”就不好理解了。
（1）用石膏怎么还说“无大热”？
（2）用麻黄为什么还说“汗出”？
所以有些注家干脆认为“无大热”是错简。或者应该是“无表热”才对。
但陆渊雷不同意，他说：“今考本论，麻杏石甘证两条，皆云“汗出而喘，无大热”知非传写之错误。”但我觉得他仍说不出所以然。
其实，联系临床，我们可知：
（1）大凡汗出的，必无大热。
无大热并非无热，而是热邪蕴于内，经汗出体热稍泄而已。
（2）汗出并非绝对禁用麻黄。
所谓“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，这是指太阳病桂枝汤（太阳中风）证和麻黄汤（太阳伤寒）证的鉴别。越婢汤“续自汗出，无大热”；越婢加术汤“腠理开，汗大泄”；麻杏苡甘汤也因于“此病汗出当风，或久伤取冷所致”。都用麻黄。此时喘憋厉害，急需改善气管通透性，故以麻黄为主。
（3）麻杏甘石汤证，大家要注意，此方重用麻黄是仲景方中居第二位的。
大青龙汤、越婢汤、续命汤之用六两。此方用四两，重于麻黄汤、小青龙汤。
大青龙等六两是日三服，每服是二两，“一服汗者，停后服”。
而本方是四两，却是分二服，也是每服二两了。
为什么汗出、无大热还要用这么重的麻黄？
呼吸道感染甚至合并呼衰除“宣肺平喘，麻黄可以解痉通畅气道外，还可以兴奋呼吸中枢，纠正呼衰。”
所以，这个方证，其实是肺部重症感染甚至合并呼衰者。所以重用麻黄。
小吹按：越婢汤“续自汗出，无大热”，麻杏石甘汤：“汗出而喘，无大热者”，个人认为，都是在汗出的情况下，提出无大热，而这两方都没有桂枝，仲景有热象去桂枝，故这两方无疑是有热象的，只是体温不会特别高，因为有汗出，所以提出无大热。
越婢汤也好，麻杏石甘汤也好，用麻黄量都很大，并不是说汗出不能用麻黄
于是说，越婢汤是大青龙汤，麻杏石甘汤是麻黄汤的特例。这个曹颖甫在《经方实验录》里面是提过的
案例举隅：
病案一：喘咳不能平卧案
某，女，83岁。既往有慢性阻塞性肺疾病病史，本次主因慢阻肺急性发作、肺部感染入院，症见：形体消瘦，面色黧黑，喘息不得平卧，强迫坐位，指氧75-80%，咳嗽，痰白粘难咳，不发热，全身汗出，额头汗出溱溱，因当时是夏天，患者赤身裸体，自颈部以下的前胸部位挂满了豆大的汗珠，成排成串，口干口渴，纳一般，眠差，因喘憋影响睡眠，舌红，苔薄白，脉沉滑。
诊断：慢性阻塞性肺病急性加重，肺部感染，二型呼衰。
给予麻杏石甘汤，生麻黄10g，杏仁15g，生石膏60g，生甘草10g。三剂后喘憋汗出血氧明显改善。
病案二：发热咳喘案
某，女，78岁。患者因“肺部感染”在内分泌科住院期间每天静脉输液1000ml以上后出现夜间胸闷喘憋加重伴发热转入我科。患者转入后症见：皮肤白，体型胖，发热，体温38℃左右，胸闷咳喘，呼吸急促，咳嗽咳痰，痰少难咳（患者血常规中白细胞2万以上，胸片提示肺部感染，高度指向重症肺部感染），额头及全身汗出明显，口干口渴，欲冷饮，舌淡苔薄白干少津（患者既往有糖尿病肾病，肾性贫血，所以舌淡），脉滑数。既往有冠心病、心衰、糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病末梢神经病变、慢阻肺病史。因患者白胖体型，反复出汗，所以体温不高。
给予小柴胡汤合麻杏石甘汤加桔梗、紫菀、款冬花。3剂后体温降至正常，咳痰喘减轻。在治疗过程中，均同时合并常规西药治疗。（以上两案例均为北京广安门医院熊兴江提供）
小吹按：此两案是小吹不同意收录进《黄仕沛经方亦步亦趋录续》的，原因有多方面：案例一，第一，作为一个入住ICU的病人，确诊Ⅱ型呼衰，光靠一个指尖血氧？第二，这个病人如果是重症感染合并Ⅱ型呼衰，有没有用机械通气，有没有用表面激素，甚至激素，用抗生素，凭什么说是中药的疗效。案例二，是不是也有同样的问题，再者小柴胡汤合麻杏石甘汤加桔梗、紫菀、款冬花，是不是就是黄仕沛老师反复强调的架床叠屋的问题。我说到这里，可能会不少人有意见，诋毁中医在急危重症中的使用。我一而再，再而三说过，我没有说这样的医案，一定无效，或者辨证错误。但是，非亲眼所见，描述上欠缺严谨的东西，我不收录，也不传播。
中医要立于医学之林，首先要严谨，同时承认自己的局限性，特别是危重症。用麻黄，首先要看心律、看心功能；喝中药，要看入量能不能承受；还有这里病人胃肠瘀血明显，能不能耐受胃肠反应。
谈疗效，首先要在谈副作用的基础上
再试问面色黧黑，喘息不得平卧，强迫坐位，为什么不是木防己汤证
2.白虎汤证的“是”与“非”
提到“汗与热”的问题，不得不提白虎汤证。时下流行的说法是白虎汤的使用指征是“四大证”（大热、大汗、大渴、脉洪大）。其实，这是误读了《伤寒论》原文，是误导了我们正确运用白虎汤。
看看白虎汤的条文：
176条：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”
219条：“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”
350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”
白虎加人参汤的条文：
26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”
168条：”伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里。表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”
169条：”伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”
222条：”若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”
（1）同麻杏甘石汤证一样“大热”和“大汗”是不用同时出现的。
（2）“大渴”是白虎加人参汤证，不是白虎汤证。
（3）白虎汤脉象是“滑”而非“脉洪大”。“脉洪大”是白虎加人参汤证。
小吹按：汗出和发热甚至高热是会同时出现的，特别是小孩。汗出热度会降一些，但是很多时候，小孩体温调定点发育不完善，体温降一些，都会有38度、甚至39度。我自己就试过，全身汗出，但是仍然是有38度的。
“四大证”（大热、大汗、大渴、脉洪大）
千百年的争吵，在于观察时点和表述的问题。汗出的时候，肯定不是这个患者体温最高的时候，汗出又不一定体温不高。
白虎汤其实是麻杏石甘汤、越婢汤一样，都是提出无大热，就是有热象而体温不高，张锡纯用阿司匹林加白虎汤治疗发热，我们用抗生素的病人，其实同时也可以用白虎汤
3.再读仲景大承气汤
再如：大承气汤证252条“目中不了了，睛不和”与212条“直视”不是同一个病症。
252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便溏，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”
212条：“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”
病案三：高热烦躁案
2017年5月12日，北京广安门医院熊兴江医生发来微信：
“黄老师又要打扰您了，有个65岁男性，急性心梗支架植入术后急性心衰高烧不退恶心呕吐，经过治疗后，心梗心衰改善，已经没有恶心呕吐。目前高烧不退，入院后一直波动在38-39℃之间，身热无汗，无咳嗽咳痰，纳可，进食少，无腹胀，昨天盐水灌肠一次后排出稀水，但没有粪便，小便淡黄。舌头特别红干，脉弦数。患者特别想喝凉水，每次物理降温时患者都想咬掉冰袋喝里面的冰水。患者神志不清，眼神发直，呼之片刻后才能答应。很像目中不了了。请黄老师把关啊。”
后经腹部CT检查，发现结肠很多大便。遂用甘油加大承气汤灌肠，口服大承气汤，次日热退神清。
对于“目中不了了，睛不和”，“直视”等词语，只有在临床多加体会，才会明白仲景的原意。
三、《伤寒论》、《金匮要略》中的证侯群
仲景提到的很多证候群或方证，与现代医学某些非常相似。
1、“木防己汤证”—“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”。（肺源性心脏病）
2、“大结胸证”—急性胃穿孔合并腹膜炎。
3、“狐惑病”——白塞氏病。
很多人强调读仲景书要从“无句读”处读，而我认为当从“有句读”处读，这些描述在临床上都是看得见，摸得着的，值得我们进一步总结。
四、仲景书乃勤求古训、博采众方而成，其中不乏行之有效的经验方。
1、明示有来源出处的，如：越婢汤、侯氏黑散、崔氏八味丸等。
2、专方专药：如蜘蛛散、甘草粉蜜汤、甘草泻心汤、还魂汤、甘麦大枣汤等等。
对于这类方，临床辄用之每取奇效。
五、要用历史的观点看待仲景的条文
《伤寒论》条文有十五条均是仲景告诫不可妄用烧针、温针、火熏、火灸、熨等治法的。仲景用了这么多的篇幅可见此等方法是当时颇为流行的一种方法。此外仲景指出的＂汗、吐、下＂其实不是今天我们常用的＂汗、吐、下＂。那时的＂汗法＂常是＂以火迫劫之＂、＂熨其背＂等。＂下法＂则是＂以丸药下之＂等。退热常是＂以冷水潠之＂（141条）。这些原始的治疗方法大多以＂外治＂为主，颇为粗暴、野蛮。而且此等方法往往造成严重的后果。如第六条仲景提出：＂若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。＂同时此等治疗方法往往超出当时人的生理、心理承受能力。可以说到了仲景时才大力推行煎剂（汤液家），规范了＂汗、吐、下＂等治法。应该注意到上列十五条条文中明显的心因性病症占了九条之多。如惊痫、惊狂、奔豚、惊、胸烦、谵语等。仲景称这些病证为火劫、火逆、火邪等＂坏病＂。
古时有病很多时採用汗法，当时怎样“以火迫劫之”的？《內经》的＂渍形以为汗＂怎样＂渍形＂？可能是一种加温浸泡的外治法。另《灵枢·痈疽篇》：＂发于胁，名曰败疵，败疵者，女子之病也，灸之，其病大痈脓治之，其中乃有生肉，大如赤小豆。坐陵翘草根各一升，以水一斗六升煮之，竭为取三升，则强饮厚衣，坐于釜上，令汗出至足已。＂从这段文字我们可以看到当时痈脓也用熏蒸的方法发汗。仲景是反对这种治法的。正如85条：＂疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。＂而这种熏蒸方法是＂强飲厚衣，坐于釜上。＂釜不是盆，釜下面仍有火，这样温度不好控制，病人存在心理压力是必然的，引发癔病性抽搐（痉）也不奇怪。
《汉书·苏武传》载：＂单于使卫律召武受辞，武谓惠等：＂屈节辱命，虽生何面目以归汉？＂引佩刀自刺。卫律惊，自抱持武。驰召医，凿地为坎，置煴火，覆武其上，蹈其背，以出血。武气绝，半日复息。惠等哭，舆归营。单于壮其节，朝夕遣人候问武，而收系张胜。＂这段文字再次说明当时＂火迫＂等治法的流行、滥用。苏武自剌，伤到什么程度没有说，但也用＂火迫劫＂并且还＂蹈其背，以出血＂苏武当然承受不了故＂气绝，半日复息＂。
陈寿在《三国志·卷二十九·方技》载华佗的一则“以冷水潠之”的“成功”案例，足以说明当时此类外治法的流行：“有妇人长病经年，世谓寒热注病者。冬十一月中，佗令坐石槽中，平旦，用寒水汲，灌，云当满百。始七八灌，会战欲死，灌者惧欲止，佗令满数。将至八十灌，热气乃蒸出嚣嚣高二三尺。满百灌，佗乃使燃火温床，厚复良久，汗洽出，著粉汗燥便愈。”
所以这些治法做成奔豚、”剧则如惊痫，时瘈疭”是时有发生的，甚至“促命期”。与现在的灸法、温针等不同，当时未有不锈钢毫针。针具较粗，把针烧红扎进肌肤，做成＂核起而赤＂是必然的了。
六、从实际出发解读书中的细节
1.使用麻黄应注意的问题
例如：64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。桂枝甘草汤主之。”
88条：“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”
已有研究表明麻黄碱通过交感神经的a效应,引发前列腺平滑肌收缩,后尿道括约肌紧张导致排尿困难等症状。
2.有关小柴胡汤的“去滓再煎”
又如小柴胡汤等方，为什么要先煎柴胡，去滓再煎的问题。
历代注家多认为此“和解”之剂。具有“和合寒温，协调升降，燮理阴阳，互济刚柔”的作用。所以凡以”和”法为主要目的之方剂，煎法多仿此。例如陈修园在《伤寒真方歌诀》中说：小柴胡汤”此乃和解之剂，再煎则药合，能使经气相融，不复往来出入。古圣不但用葯之妙，其煎法俱有精义。”但是为什么此种煎法便可达到“和解”的目的，各家均未有说清楚。实际非所说那么复杂玄妙。
结语：
一、宋以后惟案可读，怎么读？还原到现场，用临床的思维读。中医的著作，不好读的原因，也在于难以还原，欠缺严谨。严谨并不是用西医的思维去量度中医，对于一切临床医学，皆应如此，因为并非创作文学。
二、读伤寒，要读原文，读原文，要对比读，才能知道其中的奥义。
三、实事求是，不妄自菲薄，也不要盲目狂热，要选择对患者最有利的方案。
四、生命无价，并非大家的试验田，大胆用药，也要步步为营，处处谨慎
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