2016年12月28日，广州医科大学附属第一医院何建行教授团队在美国《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol，JCO）上，发表了一篇关于早期肺癌手术淋巴结检查量化标准的原创分析，这是何教授团队2016年第二次在JCO上发表原创性论文。JCO是美国临床肿瘤学会的官方杂志，因为其审稿极其严格而且所登论文对临床实践的重大意义。在JCO上发表论文，是临床肿瘤学者的心愿，但达成者寥寥，而能够发表2篇以上的则更为少见。何教授团队在短时间内两次登陆JCO背后的理念及经验，值得借鉴。
研究1简介
研究背景
淋巴结转移情况（N分期）是决定肺癌患者预后及手术后治疗策略的关键因素，判别淋巴结采样是否足够准确判断病理N分期，很多癌症如结直肠癌（CRC）等都已经有一个明确的量化标准，但对于非小细胞肺癌（NSCLC）则一直没有被强调。既往一些报道受限于数据偏倚及分析方法等原因，结果差异较大，使得淋巴结检查的临床实践一直处于难以准确评价状态。
研究结果
何建行教授团队运用可靠的统计学方法，分析了美国监测、流行病学与结果（SEER）肺癌数据以及国内多家胸外科中心组成的肺癌数据库后发现，更多的淋巴结采样数目与更多的分期迁移（代表更准确的分期）及更好的远期生存相关。
进一步的分析发现，尽管美国与中国在淋巴结采样数目的分布上差异很大，但分期迁移及生存转归的趋势结构转折截点，均定位在16个附近。因此，对于术后被判为淋巴结阴性的早期肺癌，推荐以16个采样淋巴结个数为重要判断节点。采样低于16个的患者很有可能包含一部分实际为淋巴结阳性的患者，而这部分患者可能由于癌细胞残留或没有接受适当的后续治疗而造成生存下降。因此，应该慎重审视采样的充分程度以及认真探讨后续治疗策略。
研究意义
该研究为淋巴结采样/清扫的质量提供了量化的标准，这有助于从整体上进一步改善淋巴结检查的情况及提高患者的生存。此外，这个节点也可以用来简要评判外科医生及病理科医生对淋巴结检查的平均水准。
研究2简介
研究背景
随着肺癌CT筛查和低剂量螺旋CT的普及，早期肺癌检出率明显上升。1995年肺癌研究小组开展的一项随机对照试验证实，肺叶切除术应作为Ⅰ期（3 cm）NSCLC的标准手术方案。然而，亚肺叶切除对于≤2 cm NSCLC的地位仍然存在争议。
最近，国际肺癌协会（IASLC）推出的新版肺癌分期，建议将T1a（2 cm）NSCLC进一步分为1 cm和＞（1~2） cm，这也表明肿瘤大小显著影响早期肺癌患者的预后。因此，细化这部份患者手术方式的选择就显得尤为重要。
目前，外科手术的研究中常将≤2 cm的NSCLC归为同一组进行分析，所以NSCLC≤1 cm或（1~2） cm肿瘤的手术方案选择否是相同，目前尚无定论。
研究结果
在此背景下，何建行教授和上海肺科医院陈昶教授的团队开展了一项研究，比较NSCLC ≤1 cm及＞（1~2） cm的肿瘤，选择肺叶切除、肺段切除及楔形切除的疗效。
该研究纳入SEER数据库中2000年—2012年间接受肺叶或亚肺叶切除的T1aN0M0（≤2 cm）共15760例NSCLC患者。
研究发现，NSCLC无论≤1 cm还是为（1~2） cm，在不考虑对术后肺功能影响的情况下，肺叶切除在总生存（OS）和肺癌特异性生存（LCSS）方面均明显优于肺段切除和楔形切除。
对于（1~2） cm的NSCLC患者，与肺段切除相比，接受楔形切除后，OS和LCSS较差；对于不适合接受肺叶切除，且肿瘤大小为肺段切除的NSCLC患者，应建议行肺段切除。
然而，对于肿瘤≤1 cm的NSCLC，两种亚肺叶切除的预后相似，临床医生可以根据自身的手术技术和患者情况决定行肺段还是楔形切除。
研究意义
该研究紧贴新版TNM分期的变化，提供了来自临床的分析结果和证据，进一步规范并细化了早期NSCLC的手术切除方式选择。
JCO发表心路历程
缘起
树立以量化研究为基石的手术规范化
胸外科及肺癌医师，无不追求以最小的代价，取得最好的治疗效果。自1994年何建行教授在国内首次用胸腔镜完成肺癌根治术后，他和团队通过技术改进和器械研发，将胸腔镜应用于大部分常规手术，并逐步向高难度挑战，发展了袖切、双袖切、支气管/血管切除重建、跨级支气管成形等等术式，使得许多既往被认为是“微创禁区”（如中央型肺癌等）的手术一一被攻克。近年来，何教授团队已经可以成熟地实施全腔镜下的气管隆突切除重建手术，用微创手术覆盖了95%以上肺癌的治疗。
与此同时，为了使手术每一个环节造成的创伤均降到最低，除了手术方式创新，何教授还创新了胸外科手术麻醉，开启了自主呼吸麻醉下的微创手术，在大部分简单手术中避免了气管插管全身麻醉带来的副作用。目前，部分肺肿物患者可以不置胸管和尿管，实现了当天康复，术后几个小时内便可恢复进食和活动。
在何教授和其他专家学者的共同努力下，微创外科技术本身已经走向了极致。怎样才能更进一步地提高疗效？这是随之而来的疑问。而通过量化的研究将外科治疗规范化则是问题的答案。树立临床规范，是独立于操作技术以外的突破点。从量化的角度入手，能够使外科医生的诊疗有章可循，从而整体提高肺癌患者的治疗质量和效果。何教授针对这一主题，着手进行临床研究，为规范临床实践提供可靠的证据。
努力
训练队伍，构筑国内国际多中心数据库
巧妇需米成炊，临床证据须由数据构筑。单中心的数据受限于样本偏倚，代表性可能欠佳。要真实地反映临床的普遍规律，必须形成多中心的数据库。2009年，在澳大利亚悉尼大学研究协作组的帮助下，何建行教授联合国内其他6家主要的胸外科中心建立了胸外科肺癌多中心登记数据库，收集了超过6000例的数据。由于参与的中心分布于北上广深及成都，从地域上，基本反映了中国不同地域的情况。
数据库建立之初，何教授团队便进行了一项针对胸腔镜对比开胸手术治疗肺癌的倾向评分匹配分析（PSA），在国际上第一次使用大样本证实了，与开胸手术相比，微创的远期生存相当甚至更优[研究与2013年在线发表于《欧洲心胸外科杂志》（Eur J Cardiothorac Surg）]。因此研究，2014年何教授受《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）邀请，为美国的同类研究进行述评。这些循证医学证据和努力，使得胸腔镜手术真正被认可为肺癌的主流治疗。
2015年，何教授团队在JCO上发表了一个肺癌生存预测的列线图。在投稿的过程中，一位审稿人建议，可使用国际肺癌专业委员会的官方数据库进行验证。通过积极的沟通与申请，这个计划最终实现，也成为文章最终被接收的重要支撑。籍于这次机遇的启示，何教授认为，要得出临床研究的共性结论，分析中国的数据还不足够，如果同时分析世界其他地区的数据，将会大大提高结论的可靠性及普适性。因此，从2015年开始，他的团队开始调研全球其他的数据库，其中一个就是美国的SEER数据库。SEER数据库是北美最具代表性的大型肿瘤登记注册数据库之一，样本量大，已获得全球认可。因此，在2016年发表的这两篇JCO论文中，均用到了SEER数据库，也起到了很好的相互印证作用。
数据是原材料，还需好厨师才能熬成菜肴。为了保证研究的质量，何建行教授将熟悉临床研究及统计分析的梁文华博士（前文研究1及2015年在JCO发表列线图的第一作者）招入了团队中，并积极组织科内年轻医生及研究生们进行每周的学习及培训，加强对团队科研思维的训练，形成了浓厚的学术氛围，何建行教授博士研究生中的沈建飞，通过平时大量阅读文献和紧跟胸外科进展前沿，作为主要作者完成了研究2。
磨刀不误砍柴工，数据和人才，是做好临床研究的基石。
触角
找准最重要的临床问题
能够发表在JCO上的研究，必定要对临床实践产生足够大的影响。早期肺癌的标准手术治疗模式是“肺叶切除术＋淋巴结清扫”，但这种模式对所有的病例一刀切，并不符合目前强调精准医学的时代精神。要与时俱进地发展肺癌外科手术的规范，肿瘤切除方式及淋巴结清扫模式是两个重要的切入点。
肺叶切除
肺段切除
OR
对于一些小的肿瘤，进行切除范围比较小的肺段或是楔形切除是可以考虑的选择之一。因此，不同切除范围的优劣对比，一直是学界讨论的热点，尤其是新的第8版TNM分期正式推出后，根据新分期制定与之适配的治疗策略迫在眉睫。何教授的团队敏锐地捕捉到这个趋势，快速地利用SEER数据库进行分析，给出了业内都非常关注的结论，也在国内外引起了热烈的讨论。
清扫数量
清扫范围
AND
多年来对于淋巴结清扫/采样都缺乏一个量化的标准，到底如何判定为清扫充分，一直没有确切的量化标准被推荐。早在2014年，何教授团队针对这一问题、利用中国多中心数据库围绕淋巴结采样的分析，就入选了欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会的优选口头报告（Proffered Oral Presentation）环节，是当年仅有的三个来自中国大陆的口头汇报之一，而后来投稿到JCO杂志的过程也是非常顺利，经历一次大修一次小修后便被接收，并特邀了同期述评，足见业界对于这个结论的重视和认可。
多助
国际专家组及统计团队通力协作
古人云，得道者多助。在研究的路上也是如此，闭门造车看不到自己的缺陷，而充分利用各种资源对自己进行补充才能事半功倍。2016年发表的这两篇论文都很好地体现了协作的重要性。国际上多位胸外科专家（比如美国杜克大学医学中心的Thomas D’Amico教授）和国内的同行，在分析和成文的过程中，通过评价和建议，对论文内容的提高提供了不少帮助。
其中，在分析淋巴结文章的过程中，一位审稿人提出了统计学相关的问题，何教授联合合作方，在中科院数学院和澳门科技大学及国内三所大学或研究所统计师的建议和运算协助下，短时间内便取得了满意的结果。
可见，积极地寻求可运用的资源，能够使研究更上一台阶。
展望
整合新技术，开创临床实践新纪元
研究没有止境，尤其规范化治疗的道路，还有太多值得推敲的细节。比如亚肺叶切除的研究，只考虑到了肿物的大小，而无法分析同样重要的病理类型的影响，这个问题将会在何建行教授即将开始的全国多中心的针对原位腺癌/微浸润腺癌对比肺段与肺叶切除的随机对照研究中得到解答。
与此同时，各种科技的发展，对临床研究也产生重大的影响，何教授团队正在致力于进行高质量的真实世界大数据收集和分析，以及将连续动态监测设备、深度学习方法应用于临床的诊疗指导当中等，这些新技术的融入，将会使临床实践发生革命性的改变，许多新的规范将要形成，患者的治疗将会进一步地改善。
编辑：《中国医学论坛报》叶译楚
感谢何建行教授、梁文华及沈建飞博士提供素材
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