山东省交通医院ERCP技术培训乐奥学院第三期学习班（国家级继续医学教育项目），于2017年04年13-14日在ERCP会议室举行。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）有幸参会，学习并记录下部分手把手培训教学内容摘要分享如下：
一、培训班开幕式：
1、张锎主任致开幕词：
2、医院领导讲话：
3、原肝胆外科孙文生主任讲话：自己从1974年开始从业，也是从懵懂开始，工作热情最重要。现在内镜诊疗技术发展很快，也看到了一些弊端，有些医生注重治疗，忽视诊断，重视疾病，忽略整体。其实消化内科医生做脓肿内引流效果好，有些属于外科领域的治疗行内科治疗风险很大，要知道适可而止，根据自己的技术特点开始工作，这就是做医生的良心。肝内外胆管疾病各有各的处理办法，目前我院各种胆道结石取净率可以达到98%以上了。部分肝内胆管结石病例可以不手术通过PTCS解决。
4、乐奥公司领导讲话：
5、张锎主任开幕式总结：感谢德高望重的孙主任带病参加本次学术会议，刚才孙主任给我们传达了实际工作中的一些理念，ERCP技术并非适合于所有胆胰疾病。我们要秉承和认真学习郭学刚教授的5大理念：5个W原则，包括哪些病人该做？怎么做？谁来做？何时做？做完了怎么办？可不可以不做？ERCP操作新手往往是热情高涨，但困难重重。超过500例操作经验应该是熟练，应该懂得如何解决困难，超过1000例操作的可以算高手了，应该知道如何规避困难的出现。今天手把手培训增加一个环节，就是操作者先分析病情，设计出诊疗思路，再决定治疗方案。包括术前设计和术中设计两个环节。
二、ERCP手把手培训教学：
1、第一个是张锎主任演示病例：
病例1：患者李**,女, 89岁，主诉：右上腹疼痛伴发热40余天。肝功：谷丙转氨酶64.8U/L、谷草转氨酶93.9U/L、总胆红素21.7umol/L、直接胆红素5.6umol/L、间接胆红素16.1umol/L。2017-4-11MRCP提示：腹腔内肝胃间隙占位，胆总管末端结石并胆系扩张胆囊多发结石、胆囊炎；2017-4-11肝胆CT：腹腔内肝胃间隙占位，提示血管源性肿瘤可能性大，胆总管末端结石并胆系扩张，胆囊多发结石 ，胆囊炎。诊断：1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊结石伴慢性胆囊炎 3.腹腔肿瘤。拟行治疗方式：ERCP、EST、胆道球囊扩张、取石、鼻胆管引流术。
演示专家：张锎主任：根据患者家属要求和该病人病情特点，我们设计的方案是是减轻患者痛苦，提高生活质量，故行ERCP术解决最主要问题，把胆管处理干净，患者家属不同意行LC。但是我们术前仍有责任告知，术后有可能需要再进一步处理胆囊。患者胆囊大的原因，是因为壶腹部结石梗阻有关。胆囊的情况ERCP术后一定要注意CT复查。操作时患者是左侧卧位，必要时可左侧俯卧位。本次培训班ERCP手术使用的耗材全部都是常州乐奥公司生产的，我们用过的国产耗材里算是性价比很不错的了。虽然比进口大品牌还有差距，但是乐奥公司研发不错，逐渐在缩小这个差距。现在是进胃，是“抬头看路，低头看路”，这个乳头非常大，在肠内表现出“C”字形，应该是在壶腹段的一个嵌顿结石，插管操作难度会比较大。现在插管，用切开刀提起乳头缩短通道。现在把乳头肠内段缩短一点，但是仍然轴向对不上。必要时可以预切开，行“开窗术”。这个乳头其实在诊断明确的情况下常规插管遇到困难，可以不用犹豫直接采取预切开开窗的方法，缩短手术时间提高效率。开窗可以由下而上，也可以在隆起最高点切，动作是放抬举器，切开层次一定要清楚，像 剥洋葱一样。但是一旦出血的话，就会影响视野了。乳头切开了，没有看见有粘膜异常的改变，不支持粘膜下肿瘤。从隆起部开窗最大的优点是不会进胰管，避免了胰腺炎的发生。插管，送导丝，造影，把胆管显影充分一些。诊断很清楚，胆总管下段两块结石，最大约1.2cm，肝内稍显影，胆囊管未显影。因为术前方案，胆囊及肝内胆管就不要刻意充分显影了。现在停止操作，需要思考一下，根据术前，术中诊断，乳头情况，定出技术路线，也就是怎么做？好，我初步确定不再切开，选择12mm的气囊扩张，看扩张效果用球囊直接取石。因为再切开，可能有面临出血的风险。是取石球囊取还是用网蓝取，取决于胆管的顺畅性。扩张球囊可以用手打造影剂，无需用压力泵打，这样比较安全。这个习惯在国内各专家观点有不同。泵和手打的选择问题。扩张球囊建议选择单级扩张球囊，能有效达到设计直径，重点是便宜。因为最大的结石也不到12mm，所以准备用取石球囊拖取结石，出来的这是一个方形结石，再进球囊看看还有无结石，打造影剂，显影良好，没有结石残留，放个鼻胆管就行了。退镜发现胃底有血，估计是贲门在手术过程中出现呕吐，出现了损伤，现在冲洗一下，看看是是否需要进行内镜下止血处理，现在没有出血了，可以退镜。
张明主治医师点评：这例病人乳头很长，很大，也可以通过插管缩短乳头，现在用的是开窗法，还一个办法是从下段把胆胰共同通道打开，再插管。我们内镜室配备两位护士，但都不上台，由本院医生及进修生完成，本院麻醉师比较年青，技术都不错，全部ERCP都不需行气管插管做，除非心肺功能很差的病人。
2、病例2：丁某，女，73岁，主 诉：右上腹间断疼痛3年，无皮肤巩膜黄染，当地医院行磁共振检查提示“胆系多发结石”。化验检查未见明显异常。腹部CT提示：胆总管结石、胆囊结石、肝内胆管结石。入院诊断：胆总管结石伴胆管炎、胆囊结石、肝内胆管结石。
指导老师张锎主任，学员：泰医附院马大夫，学员操作经验100例左右，学员思路：拟行ERCP术，小切开，然后扩张，用取石球囊取石。
张主任现场指导及点评：这个病人为何要做ERCP？是患者要求解决疼痛，胆囊不大，考虑，估计为胆总管结石可以性大，所以能不能不切开，单纯扩张，或尽量小切开，尽量减少Oddi括约肌的损伤。甚至通过碎石，取石，也不尽量切开扩约肌。肝内结石是米粒样，很少，不合并胆管扩张，如果行腔镜胆管切开胆道镜取石也可以，但投入产出比不好。术后可能会自行排石。术后胆囊我们可以做LC。
现在操作中找不到乳头的话，你可能得先找找是否降段有憩室，好，冲洗后在憩室内看见乳头了。看见乳头不要急着去插管，先去观察胆管的走向，选择好轴向很重要。插管后可以先回抽是否有胆汁。此患者驼背很重，拉直就滑脱，现在是在长镜身下操作，马大夫接连三次都是胰管。如果没有抽到胆汁是不可以打造影剂的。如果导丝进了胰管了，可以保留，然后再选择胆管。必要时也可以沿胰管方向做个预切开，目的是把胰胆管的共同通道打开。张锎主任接过来继续做，现在保留胰管内导丝，双导丝法，再插管。胰管内导丝主要起到挺直乳头的作用，现在调整好，导丝进去了，透视是胆管方向。交给马大夫继续做。打造影剂，现在可以深插刀，再尝试拉直镜身，造影没有看见有明显结石，胆管有病理性的扩张，下一步如何操作？在损伤最小的情况下去处理。 如果想诊断更精致一些可以先IDUS看一看。个人想法是用气囊去拖一下，现在用球囊往下拖造影显示没有结石负影，胆管扩张12mm左右。现在通过ERCP检查可以排除胆总管结石的诊断，考虑是胆总管扩张原因考虑是乳头炎性狭窄或Oddi 括约肌功能异常有关。结合病人有明显的腹痛症状与饮食有关，可以考虑做个小切开，然后选择了一个8mm球囊扩张，先放置一个5Fr剪掉侧翼的5cm胰管支架。现在发现在有泥沙石排出，再进球囊拖一拖吧，还是点小碎片结石排出，建议换网蓝取石-没有结石取出，放个鼻胆管手术就结束了。预防性的胰管支架放置尽量不要超过1个月，能自行排掉最好，否则就再次内镜取。治疗性的胰管支架一般放7Fr的，侧翼不要剪掉。
学员问：如果不行小切开，扩张后容易出血，影响视野，怎么办？
张主任答：扩张后的渗血比较难找出血点，首先避免出血更好，应尽量避免过度扩张。如果出血可以用稍大的气囊压迫止血，要压5-10分钟，但注意胰腺炎的合并症，必要时植入全覆腹支架压迫止血。所以如何规避出血，更重要的是选择合适的扩张球囊扩张。
3、例3：患者阴**,男, 76岁，右上腹疼痛2天。谷丙转氨酶154.7U/L、谷草转氨酶216.1U/L、白蛋白33.0g/L、总胆红素91.7umol/L、直接胆红素57.9umol/L、间接胆红素33.8umol/L、淀粉酶297.3U/L、C反应蛋白108.4mg/L。2017-4-11MRCP：胆总管下段小结石，胆囊内胆汁淤积，胆囊结石，胆囊炎，增大胆囊压迫肝门部胆管。诊断：1.胆总管结石伴胆管炎，2.胆囊结石伴胆囊炎。治疗方式：ERCP、EST、胆道球囊扩张、取石、鼻胆管引流术。
指导老师张明主治医师，学员：临朐县人民医院王大夫。
张主任点评：这乳头开始还好，开始拉，拉时镜身变短，镜头往里走。对位对线OK后，再锁定大小钮，然后整个手术过程都在锁定大小钮下操作。插管前乳头位置不要太靠视野中上方，最佳位置是摆在视野的中下1/3,以便刀顺着往上挑。诊断很明确，胆总管结石。ERCP的魅力就在于不断地遇到困难，不断地解决困难。这个病人就是短镜身无法摆好轴线，马上改长镜身，插管成功后在拉直照片子。深插进刀，然后再取直镜身。乳头摆在视野的中央来操作。
现在短镜身乳头切开刀丝显示不清。导播主持丁辉主任认为长镜身下可能会更好操作一些，现在进刀，松钮，进镜。好，现在视野好的，但长镜身下操作再靠镜身调节就困难了。现在切开乳头了。
张主任：乳头球囊扩张要点：扩张时要抬举器一定要松，送球囊，推一推镜身，把上壁视野暴露，以便球囊与胆管方向一致，以防乳头撕裂。长、大乳头不主张扩张，以免因为扩张后水肿影响下一步治疗。现在结石已拖取出来了，造影未见有结石负影，可以放根鼻胆管就结束了。
4、病例4：患者石**,男, 54岁，右上腹间断疼痛不适10余天，有“高血压”病史10年。
肝功：ALT 166.3U/L、AST 44.6U/L、GT 468.3U/L、ALP 250.3U/L、TB 27.4umol/L、DB 5.6umol/L，2017-4-8 MRCP提示：胆总管末端结石并胆总管轻度扩张、胆囊结石，胆囊炎；诊断：1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊结石伴胆囊炎。拟行ERCP、EST、胆道球囊扩张、取石、鼻胆管引流术。
指导老师张明主治医师，学员：临淄区人民医院贾大夫。
现场张主任指导及点评：现在进入球腔，十二指肠腔胆汁的颜色还是比较清亮的，说明胆道感染可以不严重。这是一个憩室内乳头，对有食物潴留的憩室内乳头处理要点：1）用切开刀注水冲洗或用取石网蓝抓取清理憩室内食物，再插管操作，以防憩室内食物涌出干扰治疗。2）要养成只要吸引时都要把抬举器松开的习惯，以免吸引残渣吸到抬举器底座，影响治疗。3）憩室内乳头建议先用切开刀把乳头拔出来，然后转动镜身靠向乳头，导丝试探容易成功。4）乳头插管其实是轻轻的吻式接触，不要用力插，太用力又把乳头顶回憩室内了。5）建议把乳头的位置调至视野的中下方，把乳头的緾头皱壁暴露充分，三点成一线。6）在没插管前自然状态的乳头就要判断好切的范围，因为插管后乳头的结构就不是原始状态了。7）乳切开时，大家注意是先快后慢，尽可能小切开。这个乳头贾大夫试的多次仍无法将乳头顺好轴线，多次插管位成功。张锎主任接过来继续做，先轻轻靠上乳头，朝外拧一下，拨到憩室旁，顺好轴线，导丝进去了，透视一下，胆管。感觉很轻松啊。交给贾大夫继续做。造影可见结石。行小切开，胆道球囊扩张后，取石球囊拖取出很多胆泥样结石，球囊造影未见结石负影，留置鼻胆管，鼻胆管的选择是胆管粗的时候放弯的，胆管细的时候放直的。鼻胆管引流术后在拔管之前常规造影是为你的成功取石留下证据，以防患者三个月后结石复发，患者会认为你没取石干净。鼻胆管引流术后造影后不能立即拔管，要让造影剂排6小时后再拔管，以免造影剂残留引起发热等等并发症。
5、病例5：患者吴**,男, 63岁，反复发热1年，上腹部胀痛7天。谷丙转氨酶188.3U/L、谷草转氨酶109.9U/L、总胆红素161.0umol/L、直接胆红素98.5umol/L、淀粉酶289.5U/L、C反应蛋白160.2mg/L、脂肪酶287.5U/L;血常规：白细胞8.60×10^9/L、中性细胞比率76.30%、血小板83.00×10^9/L、降钙素原37.24ng/ml。2017-4-11MRCP：胆总管下段结石并胆系扩张，胆囊炎，提示：胆囊泥沙样结石。诊断：1.胆总管结石伴急性胆管炎 2.梗阻性黄疸 3.胆囊结石伴胆囊炎。治疗方式：ERCP、EST、胆道扩张、取石、鼻胆管引流术。
指导老师张明主治医师，学员：烟台山医院王大夫。
现场张主任点评：憩室内食糜不要吸，要注水，如果一吸就会把镜子给模糊了。这里有一个乳头旁肿物，下边有个小乳头。没看到大乳头。大家说这个乳头太小了，张主任讲这好像是副乳头吧，这边有个憩室，表面覆盖食物残渣，冲洗干净后在这里找一下。好的找到了，这是一个憩室旁乳头。如果大家都认为上边那个是大乳头去插管，会出问题的。所以任何时候沉住气慢慢做，万不可急躁冒进，要按规范来。可以用切开刀进入憩室内注水，把憩室内食糜冲洗干净。这种扁平乳头宜小切开,小扩张,不适宜做预切开，这种扁平乳头往往固定比较好，比较容易插。做乳头切开时要点:1）抬举器可以放下，不用抬起来,2）是用镜子靠过去切。现在小切开后用8mm的球囊扩张。然后网蓝取石成功。再用球囊边造影边拖取结石，无结石负影，然后置入鼻胆管。
6、病例6：王某，男，66岁，上腹胀痛伴发热1月余。体温最高39度，当地医院CT、MRCP提示胆管扩张，腹部B超提示：胆囊泥沙样结石。化验：血常规、肝功未见明显异常，腹部CT：胆管泥沙样结石。入院诊断：胆总管结石。拟行ERCP、EST、胆道球囊扩张、取石、鼻胆管引流术。
指导老师张主任，学员：滨医烟台附院曹大夫，插管、对好位，靠上抬起来，向11点方向，向左上走，进去了。切开刀小切开，球囊扩，拖取出数块黄色胆石，再次球囊上去边拖边造影，未见有结石负影，置入鼻胆管，手术结束。
7、病例7：诊断：1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊结石伴胆囊炎。拟行治疗方式：ERCP、EST、胆道球囊扩张、取石、鼻胆管引流术。演示专家：王东教授。
操作经过：现在到了降段，因为镜子顶住肠壁，所以要保持半腔进镜，以防穿孔。要求拉镜是平乳头或者过了乳头再拉，这样拉比较轻盈一点，边拉镜边DOWN，把乳头摆有视野中央，插管成功了，患者左侧卧位术式胆总管上段不容易有造影剂，小切开，留导丝，然后气囊扩张，进球囊时尽量少用抬举顺，以防抬举器划破气囊，慢慢打，球囊扩张时是即扩张又旋转，一般持续扩张1分钟，一定要避免球囊在扩张时压迫结石，要把结石推上去再扩张。球囊扩张作用是以保护十二指肠乳头的功能，这个石头估计是1.0cm左右,取石球囊是最简单的，现在用网蓝取石，打造影剂太快了，结石造影剂推上去了，现在换球囊进去拖取石，镜头先UP，再组合动作取石，石头出来了，现在再进去再看看有无残余结石，没有，可以了，现在乳头有点出血，可以用这个取石球囊压一压，没有出血了，放根鼻胆管。
现场张主任点评：有些教授操作整个过程都是会保留导丝直至结束，好处是给自己留了退路。胆管合并胆囊结石，习惯先ERCP再LC,主要考虑到ERCP不能保证100%成功。如果是有一体式手术室，也可以先做无菌手术LC，然后做ERCP，如果ERCP不成功，再继续行胆管切开取石。但毕竟现在ERCP几乎没有不成功的。
张主任问：国外有文献报道说时不切开单纯持续扩张5分钟可以减少胰腺炎的发生率。球囊扩张是手工扩还是加压泵扩比较好一些？
王教授答：球囊扩张之中，所谓大、中、小扩张是相对的，跟实际扩张撕裂程度有关，扩张一定要慢慢扩，扩张时球囊是边旋转，边直径扩张，慢是最重要的。注气泵扩张是有优势的，气量、气压数据都恒定。
病例8：患者卢**,男, 77岁。右上腹疼痛不适伴发热1月，9年前因“胆囊结石、胆总管结石”行“胆囊切除、胆总管切开取石术”；有高血压、甲亢病史。肝功：ALT 18.2U/L、AST 17.5U/L、GT 111.8U/L、ALP 148.3U/L、TB 12.2umol/L、DB 3.9umol/L。2017-4-12 MRCP提示：肝总管及胆总管多发结石并肝内外胆管扩张，胆囊缺如；诊断：1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊切除术后。拟行ERCP、EST、胆道球囊扩张、取石、鼻胆管引流术。
指导老师王东教授，学员：莱阳中心医院陈大夫。
术前阅片研究治疗策略：
学员问:这么大的结石，能否放支架去磨？
王教授答：塑料支架磨的话是3个月要换支架，有1/3-1/2的病人有效。做ERCP的目的诊断明确为何这么多结石，有无存在狭窄等因素，然后才是治疗结石。安全始终是要放在第一位。
张主任：其实大家都没注意到胆总管末段的狭窄。狭窄能否打开是今天能否成功取石的重要因素，术前已与家属充分沟通，治疗方案一：如果ERCP取石估计需要分1-2次取石，患者基础病多，年纪大，本次争取在1小时内完成ERCP。方案二、本次直接放置支架，半年后再做第二次，可能会更好做。方案三、如果操作困难，留置鼻胆管，然后外科手术。
王教授指导操作：进镜时要慢一点，缓缓的进，在贲门部不要DOWN等操作，以免贲门撕裂，到了降段，气泡多，可以打点袪泡剂。这是个憩室旁乳头，接直镜身，对位，对线好的，先不急插，抬钳器抬起来，进去了，造影，确保导丝进了肝内而不是胆囊管。大钮一般比较少锁定，这是一个大憩室旁乳头，刀有点往右偏了，往左一点，抬举器松一点，刀拉一点，可以切了，冒火花是因为贴得不够紧。手术考虑第一是安全，第二是有效。进12mm球囊，透视看一看马刻，到了，退一点出来，好了慢慢打，慢慢扩，要保持扩张时轴向直，蜂腰消失了，扩张1分钟到了-抽出造影剂松掉球囊-有点结石出来了，大钮不要锁，大钮锁对灵活性有影响。进奥巴的碎石器，抬起来，进去碎石。现在心率是多少，要用点解痉药。普通网蓝取石一定要精准从下往上取，大的不要取，万一套住了就麻烦了。这个导丝其实还是不错的。看看石头大不大，如果不大的话，就从下边开始慢慢往上取石了。其实可以取网蓝进去后张开，用水冲一下，把下边的碎石冲掉。因为要做机械碎石，王东教授接过来做。这个取出来的石头够大，如果碎的话，可能会残留在里边。下边的结石基本没有了，上边那颗石头还是算了吧，操作时间有点长了，分次取吧。现在放个支架让支架与结石磨一磨，然后放个鼻胆管保证围手术期的安全。波科支架是最软的一种支架。现在评估病人情况可以，继续把上段的结石碎掉吧，-好，换个球囊先把结石拖下来，再用碎石器碎一下-现在换个取石网来取吧，-现在取得挺干净的了，-再用个球囊来拖一拖-然后放个鼻胆管就可以了。
9、病例9：患者 吕**,男, 71岁，上腹部胀痛伴发热5天，既往 6年前因“食管Ca”曾行“食管癌切除术”。WBC 3.6×109/L，CRP 54.7mg/L。ALT 350.9U/L、AST 133.5U/L、GT 243.1U/L、ALP 165.6U/L、TB 23.5umol/L、DB 9.0umol/L。2017-4-11 MRCP提示：肝总管及胆总管多发结石并胆系扩张，胆囊结石 胆囊炎；诊断：1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.食管癌术后。拟行ERCP、EST、胆道球囊扩张、取石、鼻胆管引流术。
指导老师张锎主任，学员：寿光市人民医院袁大夫。
张锎主任：这个病人术前预计的困难：贲门癌术后，乳头位置上移可能不好摆正。胆管走形扭曲，肝总管呈水平，最大的结石恰好在肝总管，如果需要碎石的话轴线摆不直。
操作过程：插管顺利，ERCP操作要尽量用铅屏防护，我们这个铅屏防护很好，可以挡住90%的直射线。现在进去了，在上面打造影剂，可以在肝总管上面打，这个胆管有一个小S型，个人意见可以做小切开，大扩张。注意乳头小切开大扩张是：第一层皱襞切开了，第二、第三层球囊扩张撕开了，第四层皱壁是不可以损伤的了。现在乳头有点偏了，小钮向左转一转，拉一拉镜子，看看能否把乳头摆正一点。现在干扰利害，血压有点低，如果血压升不上来，放个鼻胆管就结束了，看看麻醉师有无办法管理好。准备一个14mm气囊，这是我们最大的气囊了。现在麻师把血压管理好了。好，现在行球囊扩张，看不到气囊，调一下镜身，看到两个马刻了，好-一边看，一边打，扩张，看到蜂腰消失了，扩张1分钟后，抽出造影剂，保留导丝，看看流出来的是血液还是胆汁，如果是血液，可能来自乳头粘膜或者胆道，必要时需要再用气囊压迫止血。现在用网蓝取石，标准动作是：进去-打开-固定网蓝-收-推送镜子-右转-结石便出来了，已取出了第二块结石，-继续找第三块结石。-这是第四块了。现在是要过水平段的胆管了，你看如何处理？先打造影看看，不要打开网蓝去套结石，一定要判断好结石的大小才能套。现在最好用球囊拖下来看看结石大小再套。一定要学会提前规避困难。做好评估再决定下手取石。好，再高一点，进入肝总管，拉，不要拉得太紧，以防结石嵌顿，一定要留有空间，以备碎石。准备BML碎石器，当普通网蓝用，取得出来就取，取不出来就碎。收紧结石，直接取看看能否取出，出来了。好，球囊上去，打造影剂，只要肝总管一显影，就可以打气囊了，往下拖，确定没有结石负影，证明结石取完了。总结：袁大夫做的相当流畅。这个病人设计的用14mm球囊扩张是5颗结石顺利取出的关键。所以说在造影结束后做好技术设计相当重要。
10、病例10：赵某，女，86岁，腹痛4天，加重伴呕吐2小时。既往颈椎椎管狭窄手术、腰椎骨折手术、股骨颈骨折手术（右）、高血压病史、糖尿病病史、带状疱疹病史。化验：AST 51.3、ALT 92.3、ALB 32.3、TBIL 116，DBIL 72，WBC 8.6 HGB 133 腹部CT：胆管结石、急性胰腺炎。入院诊断：急性胰腺炎、胆总管结石、心功能不全。经ICU支持治疗后患者目前胰腺炎明显缓解。拟行：拟行ERCP、EST、胆道球囊扩张、取石、鼻胆管引流术。
指导老师张锎主任，学员：潍坊中医院肝胆外科付大夫。
操作过程：插管时把先乳头皱壁翻起来，把乳头开口暴露出来，好-插管成功了，造影显示胆管多发结石，计划中切开，选择10mm球囊扩张，这个病人是胆源性胰腺炎的病人，要把共同通道打开，切时不能切皱壁的粘膜层，要由里往外切。这个球囊长度只有3cm,打-打-打，持续扩张1分钟，现在有很多胆泥出来了，拔球囊出来的时候导丝不能出来。现在进一个取石网蓝，乳头处理完了之后要学会用大钮插网篮，效率高。现在网蓝碰壁了，松一松抬举器，有很顺的感觉再踏透视看看是否进去了。进去了-打造影剂，再捞，很多泥沙样的结石，再进去-打造影剂，现在胆汁比较干净了。用球囊边造影边拖一下，看看还有没有结石就可以结束了。
11、病例11：患者孙**,女, 47岁，胆囊切除术后1月，皮肤巩膜黄染6天。谷丙转氨酶229.7U/L、谷草转氨酶164.3U/L、总胆红素183.6umol/L、直接胆红素106.6umol/L、间接胆红素77.0umol/L。MRCP、肝胆CT：肝内胆管及肝门部胆管扩张，提示胆总管上段狭窄，肝门区囊状影，提示胆瘘，胆囊缺如。诊断：1.梗阻性黄疸 2.胆管狭窄 3.胆囊切除术后。治疗方式：ERCP、EST、胆道支架置入术。
指导老师张锎主任，学员：邹平人民医院消化科陈大夫。
张锎主任：这个病人是外院做LC 术后一个月，考虑有胆管损伤。有黄大便，根据MRCP无法确定胆总管是否完全中断，希望能置入支架慢慢扩张，避免再手术。
操作过程：插乳头了，进导丝，没有感觉，稍向左上找方向，导丝退回来，再进，进胰管了，再退回来，再进，还是胰管。张锎主任接过来继续做，刀子向11点的方向轻轻挑，镜子稍稍向左转，看着刀子是沿左上滑进去了，透视，是胆管。这是一个胆总管损伤的病人。造影显示胆总管上段完全截断了。导丝完全上不去。试一下球囊，现在用球囊顶住造影，没有“冒烟”现象。球囊压力大，球囊顶回来了，左侧有少许造影剂外漏，那就明确诊断行了，操作结束。这个病人下一步非手术不可了，术后我们再跟家属沟通一下。要注意这个病人的沟通语言和技巧。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2017-04-13至2017-04-16理整于山东省交通医院。感谢张锎主任给予的学习平台和学习机会。本次听课感受最深的张锎主任ERCP操作宝典如下：心法：ERCP的魅力就在于不断地遇到困难，不断地解决困难。最上上策就是提前预判到困难，提前规避困难而不让困难发生再去解决困难。ERCP就是这么具有挑战性，你永远也不知道下一个病人的难易性，所以操作前要先分析病情，设计出诊疗思路、方案和预案。操作要领：1、操作时患者左侧卧位，必要时可左侧俯卧位。2、进胃是“抬头看路，低头走路”。3、镜子抵降段时是顶住肠壁的，所以要保持半腔进镜，以防穿孔。要求拉镜是平乳头或者过了乳头再拉，这样拉比较轻盈一点，边拉镜边DOWN，把乳头摆有视野中央。4、操作中找不到乳头的话，你可能得先找找是否有憩室。正常位置没有，一般在水平段。再没有回来找球降交界处。5、看见乳头不要急着去插管，先去观察乳头原始形态，皱襞层次，胆管的走向，选择好轴向很重要。对位对线OK后，再锁定大小钮，然后整个手术过程都在锁定下大小钮下操作。6、ERCP操作要尽量用铅屏防护，可以挡住90%的射线。7、插管前乳头位置不要太靠视野中上方，最佳位置是摆在视野的中下1/3,以便刀顺着往上挑，轻柔挑起来再顺轴线，进导丝。8、短镜身下操作困难，可改为长镜身下插管，深导丝成功后再深插进刀，然后再取直镜身。新手操作时整个过程最好都保留导丝直至结束。憩室内乳头操作时也是如此。9、对有食物潴留的憩室内乳头处理要点：1）处理干净再插管。憩室内食糜不要吸，要注水，如果一吸就会把镜子给模糊了。应用切开刀注水冲洗或用取石网蓝抓取清理憩室内食物，再插管操作，以防憩室内食物涌出干扰治疗，以防骑虎难下。2）要养成只要吸引时都要把抬举器松开的习惯，以免吸引残渣吸到抬举器底座，影响治疗。3）憩室内乳头建议先用切开刀把乳头拧拔出来，然后转动镜身靠向乳头，导丝试探容易成功。4）乳头插管其实是轻轻的吻式接触，不要用力插。5）在没插管前自然状态的乳头就要判断好切的范围，因为插管后乳头的结构就不是原始状态了。10、乳头切开时要点:1）切时不能切皱壁的粘膜层，要由里往外切。2）抬举器可以放下，不用抬起来，用镜子靠过去切。3）乳头切开时，注意是先快后慢，尽可能中小切开。切开效率高主要是保持适度的贴合力11、乳头球囊扩张要点：1）进球囊时尽量少用抬举器，以防抬举器划破气囊，慢慢打，球囊扩张时是即扩张又旋转，一般持续扩张1分钟，一定要避免球囊在扩张时压迫结石，要把结石推上去再扩张。球囊扩张作用是以保护十二指肠乳头的功能。2）扩张时要抬举器一定要松，送球囊，推一推镜身，把上壁视野暴露，以便气囊与胆管轴方向一致，扩张很均匀。3）扩张球囊可以用手打造影剂，也可以用需用注液泵打，这样比较安全。扩张球囊建议选择单级扩张球囊，比较稳定，比较便宜。长、大乳头不主张扩张，以免因为扩张后水肿影响下一步治疗。12、注意乳头小切开大扩张是：第一层切开了，第二、第三层球囊扩张撕开了，第四层皱壁是不可以损伤的了。13、处理后的乳头要学会用勾大钮的方式插网篮。进球囊或网蓝碰壁了，松一松抬举器，有很顺的感觉再踏透视看看是否进去了。14、网蓝取石标准动作是：进去-打开-原位出网，精准套石，固定网蓝-收-推送镜子-右转-结石便出来了，普通网蓝取石一定要精准从下往上取，大的不要取，万一套住了就麻烦了。用普通取石网篮取石一定做好评估再下手取石。如果不大的话，就从下边开始慢慢往上取石。网篮粘着结石时不要插胆管，要冲净再插，以免误入胰管。如果石头又多又大，操作时间过长，可以分次取，放个支架让支架与结石磨一磨，然后放个鼻胆管保证围手术期的安全。
张主任操作演示
张主任手把手教学。
语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
联系客服
