专题笔谈|EST治疗中Oddi括约肌功能的保护及其意义

EST治疗中Oddi括约肌功能的

保护及其意义

陆新良a，梁廷波b

中国实用外科杂志2017,37(8):871-873

摘要

Oddi括约肌结构精巧，精细控制胆汁和胰液的排泄，有效防止十二指肠内容物反流和细菌逆行感染。内镜乳头括约肌切开术（EST）破坏Oddi括约肌完整性，导致括约肌松弛或狭窄，使其部分或者完全失去原有的生理功能。因此，须严格掌握EST适应证，尽可能保留括约肌功能，为病人提供更合理与规范化的治疗策略。

作者单位：浙江大学医学院附属第二医院 浙江省胰腺病研究重点实验室  a.消化内科  b.肝胆胰外科，浙江杭州 310009

通信作者：梁廷波，E-mail：[e-mail]

随着内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术的成熟和发展，包括胆总管结石、胆胰汇合部异常、胆管肿瘤、胰头肿瘤、壶腹周围癌、乳头旁憩室等在内的诸多胆胰系统疾病，都可能借助内镜乳头括约肌切开术（EST）了进行治疗。然而EST的负效应之一是破坏了十二指肠乳头括约肌的完整性。随着Oddi括约肌功能研究进展，临床医生逐渐意识到Oddi括约肌功能保护的重要性。本文结合笔者经验阐述Oddi括约肌功能及EST对其影响，并就如何保护进行探讨。

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Oddi括约肌结构和功能

        

Oddi括约肌结构精巧，由胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌组成。其中胆总管括约肌是位于胆总管末端的环形肌，也是胆总管最强的肌纤维和Oddi括约肌最主要的组成部分，其收缩可以关闭胆总管末端；胰管括约肌常不完整，有时缺如；肝胰壶腹括约肌由十二指肠的环形肌纤维组成［1］。

        尽管Oddi括约肌主要起“阀门”作用，但又不是一个静止的阀门，它具有自主的收缩和舒张节律（3～10次/min），其运动来源于自身的Cajal细胞。Oddi括约肌的长度约4～6 mm，其三部分括约肌相互协调配合，共同调节胆道和胰管压力，精细控制胆汁和胰液的排泄，有利于食物的消化吸收。胆总管压较十二指肠压高约10～15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），Oddi括约肌基础压又比胆总管或胰管压高约4 mmHg，因此可有效防止十二指肠内容物反流，维护肝胆胰内部的生理环境，防止细菌等逆行感染［1］；同时又间接调节胆汁和胰液的分泌和储存。

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EST对Oddi括约肌功能的影响

        

EST破坏Oddi括约肌的完整性，导致括约肌松弛。既往的经典研究表明，实施EST后胆总管内平均压力立即从 11.2 mmHg降为1.1 mmHg，胰管内平均压力立即从18.0 mmHg降为11.2 mmHg。EST实施1年及2年后胆总管内压及Oddi括约肌的基础压仍维持低位，但EST实施2年后Oddi括约肌的峰值压接近于切开前，提示2年后Oddi括约肌的收缩功能部分恢复。最近的研究也同样表明，EST或采用十二指肠乳头大球囊扩张术（EPLBD）破坏Oddi括约肌的完整性后1周及1年内Oddi括约肌的基础压力远低于EST或EPLBD前［2］。Oddi括约肌功能受到破坏后,致使十二指肠液、食糜反流和细菌逆行定植在胆管内，进而引起胆管炎、胆管结石。这种细菌大部分是革兰阴性菌，其中以大肠杆菌和粪肠球菌最为多见；Natsui等［3］报道EST术后均可出现胆道细菌定植和感染，术后2年时的发生率为60%，虽然大多数病人经过EST术后发生细菌定植于胆管内，但有症状的胆管炎的临床实际发生率并不高，约1.4%～9.7%。同时长期的随访研究发现，EST后胆管结石复发率为3.2%～22.3%，多在2～5年内复发，且复发的结石多为胆色素性结石。此外，也有一些资料提示引起结石复发危险因素，如胆总管扩张、胆色素结石、乳头切开大小、机械碎石、憩室旁乳头、胆囊存在及胆道积气等。

        EST的另一个远期并发症是Oddi括约肌再狭窄，发生率约0.8%～3.5%［4］。目前认为括约肌切开不充分、切口部位纤维变性、切开时出血造成局部组织缺血，进而影响其纤维化进程，是导致Oddi括约肌再狭窄的原因。Oddi括约肌再狭窄的诊断标准：（1）首次ERCP后症状消失至少数月后再次出现与EST前相同症状，如腹痛、恶心呕吐、畏寒发热等症状。（2）同时伴有肝功能的异常。有学者对乳头括约肌狭窄进行分类：Ⅰ型，狭窄局限于十二指肠壁内段。Ⅱ型，狭窄超过十二指肠壁内段延至胆总管下段。针对Ⅰ型狭窄，可行再次EST切开术，针对Ⅱ型狭窄即使再次EST，也需要行胆管扩张。Elmi等［5］对80例行EST的病人进行5年随访，发现13例病人出现Oddi括约肌再狭窄，同时发现Oddi括约肌再狭窄发生率与首次ERCP后出现近期并发症发生率呈正相关，而与Oddi括约肌功能紊乱、Oddi括约肌预切开无关。

        EST是否导致胆管癌风险增加尚存争议。瑞典一项大样本研究表明，肝胆胰疾病病人行EST后2年胆管癌增加率较未行EST的病人增加近3倍，但也有其他研究证实EST并不增加肝胆胰肿瘤的风险，而且，随着随访时间延长，肝胆胰的肿瘤发生率反而下降［4］。从目前研究来看，笔者认为EST是否增加肝胆胰系肿瘤发生率尚不确定，但须引起高度重视。

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Oddi括约肌功能的保护

        

EST的目的是扩大胆总管末端开口，或解除胆总管梗阻，或建立工作通道，或取石等。EST对于乳头切开的长度取决于乳头形态、结石大小及切开目的。内镜下可见十二指肠乳头呈纵行隆起，有3个较为典型的标志：乳头开口、缠头皱襞、乳头部口侧隆起（胆管十二指肠壁内段）。根据切开长度可分为大、中、小切开术：小切开是指沿乳头开口切开未达到缠头皱襞；中切开是指切开缠头皱襞；大切开是指切开长度到达乳头部口侧隆起。

        针对不同的胆胰疾病，是否需要EST以及EST的乳头切开范围需要谨慎对待。具体来讲，对于需要行胆道支架置入的病人，建议EST小切开，以避免因支架压迫胰管开口引起胰腺炎。胆管开口较大者，也可不行预防性EST，但这需要有经验的术者判断。目前国内治疗胆管结石多采用EST+内镜十二指肠乳头球囊扩张术（EPBD）［6］，EST与EPBD联合使用既可以保留部分Oddi括约肌功能，也可以保证取石成功率。具体切开多少，须根据胆管结石大小来衡量。笔者的做法是，对于直径＜1.0 cm的结石，一般切开0.3～0.5 cm，然后进行EPBD，即可在一定程度上减少胆管结石复发率、胆道感染率，又能最大限度保留括约肌功能。对于较大的胆总管结石也可以采用机械、激光、液电、体外冲击波碎石术（ESWL）等方法碎石后取出。

        也有国外学者就保留或部分保留Oddi括约肌功能尝试了新的改良方法。如针对当前最常应用EST治疗的胆总管结石病人可采用以下方法。（1） 以EPBD或EPLBD代替EST。EPBD 是一种不破坏Oddi括约肌的方法，远期并发症低于EST，但Oddi括约肌扩张程度一般＜10 mm，仅适用于胆总管小结石，且术后胰腺炎与高淀粉酶症较EST稍高［7］。也有学者使用直径＞12 mm的EPLBD，但EPLBD对Oddi括约肌功能的远期影响与EST相当，其在Oddi括约肌功能保护方面没有优势［2］。笔者认为，行单纯的EPBD使Oddi括约肌扩张程度有限，且病人Oddi括约肌厚度差异较大，球囊是否能充分扩张，结石是否较易通过乳头开口都是值得商榷的问题，需要大样本研究进一步观察。（2）不行EST的胆管支架术。胆管支架常用于解除梗阻，也有学者用于胆总管结石治疗。Ueda等［8］报道66例急性梗阻性胆管炎病人仅行胆管塑料支架置入，3～4个月后复查发现，有32例病人胆总管结石消失。该方法对部分病人有效，但在观察期间病人可能会因塑料支架再堵塞而复发，不得不再次行急诊ERCP和EST。Jun等［9］报道使用胆管金属支架建立取石通道治疗10例胆总管结石病人，结果成功取石并取得满意效果。虽然该报道例数较少，但在保护0ddi括约肌方面提供了新的思路。（3）也有学者尝试采取Oddi括约肌修复手术以进行Oddi括约肌功能的部分重建，但疗效并不肯定。

        综上所述，鉴于Oddi括约肌的重要功能及EST对其功能产生的影响，EST操作医生应在追求最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳治疗效果为理想目标的同时，有必要重新认识Oddi括约肌功能，严格掌握EST适应证，尽可能保护其功能，为病人提供合更理与规范化的治疗策略。

（参考文献略）

（2017-05-04收稿）

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