4月14日，女，38岁，主诉：失眠一年半余，兼证：掉头发，易口腔溃疡，易怒，焦虑，经期提前，时间长达一周，量少，色暗，血块稍多，问诊：梦多，手脚心汗出，易劳倦，冬天怕冷手脚凉，不怕风，天热也怕热，稍喜热饮。
辨证思路：认为焦虑易怒是少阳郁结，手脚凉却手脚心汗出，认为这个凉是少阳郁阻津不达表，口腔溃汤提示有机会是甘草泻心汤，最终给方小柴胡汤加龙骨牡蛎三剂。
4月17日，反馈服药后出现较严重的口腔溃汤，失眠问题没有减轻。予甘草泻心汤：炙甘草12 干姜10 黄芩10 姜半夏12 黄连3 大枣12 党参10 两剂.
服
4月19日，口腔溃疡明显好转，已不怎么痛了。嘱原方再服三剂干姜改成8克。
4月22日，口腔溃疡愈，失眠也治愈了，不会老是醒来数羊了。嘱再服三剂后停药，干姜改6克。结案。
这个病人起初就是个甘草泻心汤证，病人还有个易溃疡，手脚凉的提示。精神焦虑属心烦的一种，不一定就是柴胡证。158条心烦不得安，金匮狐惑条卧起不安，均可以有精神焦虑易怒。能代表柴胡证本质的表现是是胸胁苦满，可是临床中未必会有这么典型。在本案中，病人上热下寒，寒热错乱，胁下无苦满，甘泻的可能性要大于小柴。甘泻干姜与黄连并举，故寒热错杂的程度也是拉得很大的，在这个案中可以细细体会。
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150. 太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦，□□□□□（康平本顶格文）
太阳少阳并病，而反下之，成结胸，这里的成结胸是说有心下硬的症状，未必就是真正的成了结胸病。根据[139]太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，反下之，若利止，必作结胸，未止者，四五日复下之，此作协热利也。下利不止者一般不会成结胸病，是水热没有结实而成协热利，可四五日后复下之。但是协热利断然不会有水浆不下。这个下利不止，不再是协热利了，这是胃虚至极，水谷不纳。心烦是虚极阴证之烦。这个更不可以大陷胸汤攻之，阴证胃气虚下利，可以考虑四逆加人参汤。
[169].太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
外证未除,数下之后,津液变成水热,胃中空虚，水热入胃囊 ,以散漫的形态存在。胃囊为了减负而主动下利保护，这叫协热而利，胃气不虚寒，用药则一般是黄芩黄连，如葛根芩连汤、三黄泻心汤。可是要是下法伤了胃气，成胃囊痞硬的人参证，则多与半夏泻心汤类方。如果胃气伤得重，胃囊中不是水热，而是寒饮，胃气虚甚，则会与理中汤。仍有外证，故加桂枝。利下不止，心下痞硬前面断句，断句前是协热利，断句后不再是协热利了。诸泻心汤都是协热利，无论有无胃气伤损。
桂枝人参汤绝不会如150条水浆不下那样严重的胃气虚，最多是食欲不振，也不会有阴证的心烦，否则按92条的治则，必须舍表救里。心烦与胸烦不一样，心烦指情志躁乱不堪忍受，胸烦是因胸中有热。
桂枝人参汤的下利不止下的是胃囊中的寒饮白术证，不是协热利芩连证。临床中人参证的当有虚寒表现，如寒多不欲饮水，喜唾，久不了等等。
151.脉浮而紧，复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。（康平本退1格文）
脉浮而紧，津液充斥于血脉，逆下，紧反入里，津液入胃囊中成痞证，按之自濡有弹性，不硬，说明是以散漫形态存在，没有结实形成结胸。
152.太阳中风，下利呕逆，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，十枣汤主之。（康平本顶格文）
芫花 甘遂 大戟 各等分，大枣肥者十枚。
本是太阳中风证，后出现下利，呕逆，这是胃囊中有水热的表现，絷本意为小雨不辍，意为汗出不停，发作有时，为邪结处有进退空间，这是有水热结在胁下的表现，头痛为水热上攻，心下痞硬满，水热入胃囊，引胁下痛则不仅胃里有水热，也漫至胁下，干呕短气，这是胁下的水影响呼吸系统所致。汗出不恶寒，是说汗出是里热，刻下没有表证。这个胃中水热到了引胁下痛干呕短气的地步，说明不仅在胃囊中有散漫的水热，在胁下及胸中也有水热，大黄黄连黄芩已药力不足了，必得芫花甘遂大戟来攻伐，胃囊内的水热没有结实，故也不用大陷胸汤。
本案放在实际临床中比较容易辨成少阳证，但有以下几点是水热所独有的：心下痞硬满但无食欲不振，这个少阳不会有。胁下痛，这是水饮所作，柴胡证只是胁下痞硬满，一般不痛。短气，这也是水饮所作，柴胡证会有胸满，但一般不短气，当然短气与胸满在临床中很难分辨，短气是气不够用感，胸满是气出不过来感。
芫花 味辛，温。主咳逆上气，喉鸣、喘，咽肿、短气，蛊毒、鬼疟，疝瘕、痈肿，杀虫鱼。
甘遂 味苦，寒。主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。
大戟 味苦，寒。主蛊毒、十二水，肿满急痛，积聚，中风，皮肤疼痛，吐逆。
都是围绕去水来进行的。
153. 太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，复加烧针，因胸烦，
154.心下痞，按之濡，其脉浮者，大黄黄连泻心汤主之。155.心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之，156.心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥者，小便不利者，五苓散主之。（康平本顶格文）
太阳病，医发汗，遂发热恶寒，发汗方法不对肌表更虚。因复下之，水热坠入胃囊，心下痞。表仍不解，复加烧针强行发汗，津虚有热觉胸烦。其脉浮者，是因里热的存在，也是没有结实才能上浮，这个脉浮不是表证的脉浮，身体的强烈自救，表已解，心下痞按之濡，水热入胃囊中，予大黄黄连泻心汤主之。复恶寒，这个恶寒不会是太阴，也不会是半表半里，必定是少阴，汗出也是少阴汗出漏不止的情况，系因反复的误治造成肌表沉衰。故一方面予泻心汤解里之水热一方面予附子恢复肌表控制汗出的功能。心下痞与泻心汤，可是痞不解，必定是水热无出路，其人渴而口燥者，小便不利者，说明是尿道有水热结而不通，先解决出路问题，予五苓散。
157. 伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘
伤寒汗出解之后，胃中不和就是肠中不适，心下痞硬就是胃囊痞硬，是水热入胃肠的表现。胃气不足，消化功能失常，腐物不降，产生很多废气废水，故干噫，食臭，鼻下能闻到胃囊噫出的酸腐废气。胁下两侧分布着肠道，肠道中也有水气、废气，故腹中雷鸣，肠间水声，下利，生姜泻心汤主之。生姜的作用主要就是温中健胃气，特别是对胃肠间废水的排解有显著作用。
说下本方和茯苓饮的异同：
治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。
共同病机是：膈气虚，胃囊中有废水废气的产生，胃中腐糜物不降，故生姜、党参都重用；共同表现是：心下痞硬，自觉胃囊胀，甚至胃囊痛，食欲不佳，大便都偏稀，都有打嗝，都有口气。
不同的病机：一是部位一是寒热属性。 生姜泻心汤病位主要在胃囊及诸肠，有散漫的水热，有腐物不降的废气废水。所以会有明确的下利表现，下利多次，肛门灼热，势急，肠鸣，因短时间丧失水分多，入胃囊及诸肠的是水热，故还会有口干渴欲饮，小便少的特点。
茯苓饮证本病在胃囊的上方，因膈气虚，腐糜物不降，从胃囊中返流的来废水废气，结滞在胸壁平滑肌里成痰气。膈气虚故也有不能食，心下痞，也有一些水入胃囊中来，但不是水热而是寒性的停饮，影响到诸肠则便稀但不会下利数次，影响到尿道故可见到小便不利。在心胸中结滞的痰气主要靠陈皮来解决。
至于呕吐，姜泻常见呕，且呕势急。茯苓饮较少见呕，否则胃囊上方的饮停当用半夏。
158.伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，甘草泻心汤主之。（康平本顶格文）
伤寒、中风冠词比较特别，可能是说起病时既像是伤寒，又像是中风，已较难分辨。
医反下之，逆治，水热入胃肠，下利日数十行，谷不化，膈气虚，腹中雷鸣，肠中有水，心下痞硬而满，膈气虚水热入胃囊。身体欲将胃囊中水热呕出而不能，心烦不得安，里热影响心烦，且有一定的津虚影响到情绪。复下之，更逆，痞硬满加剧。甘草泻心汤主之。医见心下痞之前的断句，可以用生姜泻心汤，去水热力量强。复下之后，痞益甚，胃气虚，全身津液虚的优先度已经优先于止吐泻了。当予甘草泻心汤。甘泻的甘草及干姜用量多而生姜用量无，可见温中健胃直补津液的力量更强，止泻利的作用要弱。
[金匮]： 狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。
状如伤寒，有一些表证的样子但其实没有肌表不足，问题在于在表之津虚。默默，欲眠这是津虚不足的表现乏力没精神的样子。目不得闭，眼睛闭上就发黑发眩，这是里热上冲的表现。卧起不安，起来的话又觉得乏力，卧着又觉得身体发热，这是一种内有烦热的感觉。因为里热的干扰，肌表又一直津虚不足，故发生溃烂。蚀于阴者为狐，就是阴部糜烂的叫狐，阳部喉间、口舌糜烂的叫惑。这个津虚不足，不是胁下少阳有郁结津液转输不利，而是胃气虚，胃肠产生的营养物质不足，且同时胃肠中有水热结滞导致营养物质转输不利的缘故。这类病符合厥阴病的特征，可以划分在厥阴病范畴。不欲饮食，恶闻，怕刺激性气味，胃气虚。食臭，口气重，肠道腐物不降。其面目乍赤乍黑，一阵子发热，乍白，一阵子津液不足。这个当予甘草泻心汤。临床中也见过甘草泻心汤证胃口很好的病人，当是胃囊中水热重，胃气虚不严重。
甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤三个方组成基本相同，病机相似，都是胃气虚寒，水热入于胃肠。其中生姜泻心汤偏于去肠中水热。甘草泻心汤偏于健胃气，补津液。半夏泻心汤则偏于治痞满。、
比例稍有改变，用药的倾向性就会有变化，可以从这里仔细体会甘草、生姜、干姜这两味药的特点。
炙甘草四两，黄芩三两，干姜三两，半夏半升，大枣十二枚，黄连一两 人参三两（加量炙甘草一两）
半夏泻心汤
半夏半升， 黄芩三两， 干姜三两 ，党参三两 ，炙甘草三两， 黄连一两 ，大枣十二枚
生姜泻心汤
生姜四两 ，炙甘草三两，人参三两， 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘（干姜减二两加生姜四两）
159.伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，赤石脂禹余粮汤主之。（康平本顶格文）
伤寒，本可见一些里热之象，不可与下药，逆治后津液坠入胃肠，下利不止，心下痞硬。医见心下痞与大黄黄连泻心汤，服了三黄泻心汤后，膈气虚更加痞硬，医生继续更猛的下药。肠道损伤严重，失去收涩的功能，下利不止。医生这时才反应过来，可能胃气太虚了，予理中与之，理中丸虽然也是温中健膈气的药，但对肠道的损伤的修复作用轻微，且理中丸性偏热，于是利益甚。必须是对肠道有修复且有去水热作用的方药才能止其泻利。且看本经两药功用：
赤石脂：味甘、平，主治黄疸，泄 利，肠辟脓血，阴蚀，下血赤白，邪气痈肿，疽痔恶疮，头疡，疥瘙，久服补髓，益气，肥健。
黄疸泄利肠辟脓血阴蚀下血赤白邪气痈肿－－湿热在里，疽痔恶疮头疡疥瘙－－里有湿热，从表透出，到这里为止和黄芩功用十分相似，但看后面，他有黄芩所不具有的：久服补髓、益气、肥健，是说赤石脂有很强的补益作用，所以胃肠有伤，湿热蕴积，用赤石脂最佳，也是因为反复误下，不然胃肠不会伤至这种程度。理中汤干姜人参白术甘草，干姜予里热量，白术去胃肠肌部水分，人参健胃去水热之气，对于胃肠有伤湿热蕴积不仅不起作用，反会助益里热，故利益甚 。
[黄芩：味苦平，主治诸热，黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮，疽蚀，火疡。]
禹余粮：味甘、寒，主治咳逆，寒热烦满，下利赤白血闭，症瘕，大热，炼饵服之，不饥轻身，延年。
性寒，可见里面根本就是有热。里有水热，影响呼吸系统故咳逆。寒热烦满是因里虚聚热反应而显热，不是真正的实热，下利赤白是里有湿热，同时因里有损伤，不足至形成症瘕，因症瘕塞于里之血脉而成血闭。不饥轻身延年是说禹余粮也有一定的补益作用。
160.伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。（康平本退1格文）
伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，这是少阴病肌表虚衰，津虚至极，烦是阴证的烦。八九日心下痞硬，这是停饮入胃囊中来，人参汤证，胁下痛这是水饮所作，阴证的特点就是停饮寒饮多，如真武汤，附子汤，理中汤。肌表津虚而有停饮故气上冲眩冒，经脉动惕，久而成痿。身上的肌肉不听使唤，痿缩不用。治则舍表救里予附子汤，待胃气健后予真武汤。
161.伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
伤寒，发汗，若吐若下，膈气虚，胃囊虚满痞硬。噫气本是人体将胃囊中废气排出的一种自我保护机制。遭遇急剧泻下后，人体本能的开启噫气机制，可是胃囊中废水废气结在了胁下，这个结滞非常的深，一直噫气也解况不了这个结气，故人体会一直打嗝。
人参二两 生姜五两 甘草三两， 半夏半升 大枣十二枚 旋覆花三两 代赭一两
对比生姜泻心汤：
人参三两 生姜四两，甘草三两， 半夏半升 大枣十二枚 干姜一两 黄芩三两，洗 黄连一两 擘
不同点就两个，旋覆代赭对比干姜黄芩黄连
旋覆花：味咸，温，主治结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气。
结气，消腐之废气废水结滞于胁下。
惊悸：水气结于胁下上冲而现惊悸。
除水：除胁间结滞之水。
五脏间寒热：邪结之所必有寒热。
补中下气：健胃去消腐之气。
旋覆花的作用：去胁间结滞之废水。
代赭石：味苦，寒，主治鬼注，贼风，蛊毒。杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
鬼注：鬼注，古病名，一种流窜无定多发性深部脓疡。
贼风：内风，体内游走性疼痛
蛊毒：中蛊者常表现为胸闷、咽痒、腹痛，可传人。
精物恶鬼：精物百鬼恶鬼意思基本相同，古人认为鬼能上身，使人惊狂，实则是虚热发狂发惊恐状。
腹中毒邪气：腹中水热之结。
女子赤沃漏下：赤白带漏下为水热。
代赭石的作用也是去人体湿热结气的。
旋覆代赭汤胃囊中水热并不多，水深度的结滞在胁下，引起强烈的嗝逆反应。肠中的水热也很少。因有里热的存在，故旋覆代赭汤胡老说一般大便干。胃气虚不甚故也不用干姜。主要问题还是水饮结滞难解。
162 下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。(康平本退1格文)
内容与63条几乎完全一样,都是退1格文内容,不同的是一个是'下后'一个是'发汗后',另外,一个杏仁,一个杏子:
[63]发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
出现的地方也前后不搭,可能真的有错简.
163. 太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之.
太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利，这里有个断句，后面利下不止，心下痞硬不是个协热利。正常的协热利是个实证，不会利下不止，且如果是协热利的利下不止，就不会有心下痞硬满，说明这个心下痞硬入胃囊中的不是水热，而是寒性的停饮，当予理中汤，表里不解，桂枝人参汤主之。
临床辨证中，当然不能凭心下痞硬且利下不止就断成停饮入胃囊，可以根据有无里热表现来判定。
人参 甘草 干姜 白术 各三两 右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服
桂枝四两，别切 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两（加桂枝四两，甘草一两）
164.伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞.(康平本顶格文)
攻字，说明是个实痞，主要用攻伐的药，当先解表。
165.伤寒，发热，汗出不解, 心中痞硬, 呕吐而下利者,□□□□之。（康平本顶格文）
伤寒，发热汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利，康本此处有厥文，而宋本为大柴胡汤。
心“中”痞硬与胸中痞硬位置相同。这条的解读可以和胸痹心中痞的人参汤合参起来看。人参汤又称理中汤，由甘草干姜白术党参组成，是温中健胃化饮的方子，心下痞是其主要证候，是因误下后，胃气空虚，饮入胃中而形成的，但也会有些变证：如果下后，饮入胃中的过程中水饮结滞在了半路上，结滞在胸壁平滑肌上，就会有心中痞硬，但停饮没有到达胃中，没有形成心下痞硬。胃气虚得以在其他方面体现：如不欲食，如大便稀溏，稀痰多，胃上停饮还会致呕，核心病机就是胃气虚，只要健胃化饮，证可自除。所以我认为这一条，可能是人参汤。大柴胡汤会既呕吐而又下利，心中痞硬吗？ 柴胡证主要是胁下的郁结，也有胸胁壁平滑肌不振而有热结，如果兼有肠道平滑肌不振则会有泄利下重。关键是心中痞硬，大柴胡汤证会有吗？ 从用药半夏黄芩枳实来看，是同样有机会的。所以问题的关键还是看其他兼证。
金匮9.5 胸痹，心“中”痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，人参汤亦主之。
而枳实薤白桂枝汤则情况不一样，误下后胸部平滑肌能量不足，不够振奋，此时胃中也因误下而有水热小结，热结实在腔中往上冲，两胁下的水热也一并汇聚向胸中冲逆，水热结滞在胸壁平滑肌。一个实证，一个虚证，按诊可以辅助诊断。
166.病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，当吐之，宜瓜蒂散。（康平本退1格文）
瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分（煮） 右二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之。不吐者，少加之，以快吐为度而止。（亡血及虚者不可与之）。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。
宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂汤：治诸黄
[355]病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散 。
瓜蒂 味苦，寒。主大水身面四肢浮肿，下水，杀蛊毒，咳逆上气，及食诸果，病在胸腹中，皆吐下之。
蛊毒，以胸闷咽痒腹痛为主要症状；食诸果后宿食停在上脘，可以瓜蒂催吐。可见瓜蒂是以吐法去水热结的药，靶向主要是胸中肌部。
赤小豆：味甘酸，平，主下水，排痈肿脓血。
香豉：主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。有一定的解表去烦补虚作用。
本条是水热结于胸壁平滑肌部，因不是结实于胃囊中，故脉仍微浮，有津液能通于上，因水热结于胸中，阻碍津液上行，人体努力去通这个结，结的部位靠近咽喉，就会有气上冲咽喉的感觉。不得息者，是指到了使呼吸困难的地步。
本条水热所结的位置“胸中”与“心中”位置相同，古时候也叫上脘，对应着食道狭窄处。宜吐之。这个部位和栀子豉汤证的部位相似，都是在胸中，但栀子豉汤是热气结，无实形，有热无水，瓜蒂散证是水热结成形。
胸中痞硬和心中痞硬一样很难用手按出来，只能是病人的感受，描述出来的。
167.病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。（康平本退2格文）
非原文，略。
171.太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎肺愈（当为俞）肝愈（当为俞），慎勿下之。（康平本退2格文）
148条，小柴胡汤证就有心下满，眩是少阳冲逆，这个不当下，可刺大椎、肺俞、肝俞，此为后人经验，可参考。似乎仍是在解心下痞系列。
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