巨型R波心电图综合征

 

图27 巨型R波心电图综合征：A.正常时，患者的12导联心电图；B.心梗超急性期时，同一患者的12导联心电图

--- 典型病例 ---

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典型病例

患者女，55岁。心前区压榨性疼痛4h入院。血压80/60mmHg，HR 39次/min。心电图（图1）：急性下壁、右室MI（ST II、III、aVF、V3R~5R抬高）并三度房室阻滞。按急性心肌梗死并心源性休克、三度房室阻滞予常规应急处理，准备急诊PCI。在应用阿托品后患者心悸症状加重，心电图（图2）示“宽QRS波”（0.18s）心动过速（150次/min）。给利多卡因无效，10min后心率变不规则，心电图（图3）：见规则P波150次/min（同图2），房室呈4：3~3：1房室下传；QRS波形态基本同图2，在长RR间期后QT延长可分辨出抬高的ST段。证实图2为窦性心动过速1：1下传心室，增大的R波与明显抬高的ST段融合呈“巨R波”样改变。PCI术：右冠脉近端100%闭塞（图4A），支架置入后TIMI血流3级（图4B），症状消失，心电图（图5）ST段明显回降，R II、III、aVF变小，出现Q波。

本例用阿托品后出现窦性心动过速，被误认为室性心动过速。一方面是因巨R波综合征临床少见，对其心电图特征认识不足，提醒临床医生应加强对巨R波综合征的认识，与损伤区垂直的导联（本例V4、V5）有可分辨的QRS-ST-T即可减少误诊率；另一方面是因本例患者用阿托品前（图1）已有三度房室阻滞。提醒临床医师应加强对下壁心肌梗死并三度房室阻滞机制的认识。急性下壁心肌梗死并三度房室阻滞的机制是房室结缺血+迷走神经兴奋。本例右冠脉闭塞部位在窦房结动脉发出之后，入院时三度房室阻滞同时有显著的窦性心动过缓（图1），示迷走神经的明显作用。所以在应用升压药物的同时用阿托品后出现窦性心动过速（150次/min）、房室阻滞改善（出现1：1下传，10min后又转为二度I型房室阻滞），引起心室率加快、加重心肌缺血损伤、引起急性损伤阻滞致巨R波样心电图。这些应引起临床重视。（内容转载于：谷苟心电平台）

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