患者男,58 岁,间歇性胸闷一周,偶于排便时发生胸痛不适, 伴气短、大汗及濒死感, 无腹痛, 持续约数分钟,休息后能缓解。心内科以“ 不稳定型心绞痛” 收治入院。
18:56:30 患者自觉胸部闷痛时,动态心电图( 图 1) 示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、 aVF、V4 —V6导联 ST 段在 J 点后上斜型压低 0. 1 ~ 0. 2 mV,大部分导联 T 波近似对称性高耸,呈 de Winter 综合征样心电图改变。
图 1 入院当日 18:56:30 动态心电图
19:02:45 患者自觉心前区症状加重,胸痛伴大汗, 动态心电图( 图 2 ) 示: 窦性心律,V1 —V5 导联 ST 段抬高 0. 1 ~ 0. 7 mV, T 波高尖,持续约 6 min,考虑急性心肌缺血损伤或冠状动脉痉挛引发 ST-T 改变。
图 2 入院当日 19:02:45 动态心电图
19:08:21 患者症状由胸痛逐渐转为胸闷伴乏力,动态心电图( 图 3) 示:窦性心律,偶发多源成对室性早搏,Ⅱ、Ⅲ、 aVF、V4 —V6 导联 ST 段在 J 点后压低 0. 1 ~ 0. 4 mV,大部分导联 T 波近似对称性高耸。
图 3 入院当日 19:08:21 动态心电图
次日凌晨01 :02 :35 动态心电图( 图 4 ) 示: 窦性心律, V3 —V5 导联 T 波正负双向, 呈 Wellens 综合征样心电图改变, 持续时间 > 30 min, 其间患者处于睡眠中, 无明显不适。
图 4 入院次日凌晨 01:02:35 动态心电图
入院次日行冠状动脉造影术前2 h,患者又出现心前区闷痛, 急行床旁心电图( 图 5 ) 检查示: Ⅰ、 V3—V6 导联呈 ST 段抬高电交替现象。
冠状动脉造影示:左前降支中段 85% 狭窄,远段 30% 狭窄,前向血流 TIMI 2 级,于左前降支中段病变部位置入支架一枚。术后心电图示窦性心律,为大致正常心电图。
图 5 冠状动脉造影术前 2 h 患者再次发作心前区闷痛时心电图
讨论
此病例记录到类似 de Winter 综合征、 Wellens 综合征及巨型 R 波心电图改变,冠状动脉造影证实左前降支中段重度狭窄。
de Winter 综合征可分为两类:
一类为静止型,J 点持续压低,行介入治疗后血管再通,没有 ST-T 的演变过程；
另一类为动态改变型, de Winter 综合征 ST-T 改变与 ST段抬高相互转变。
本例患者动态心电图 ST-T呈动态转变, 部分时间段心电图(图 1 ) 示: Ⅱ、Ⅲ、 aVF、V4 —V6 导联 ST 段在 J 点后上斜型压低 0. 1 ~0. 2 mV, T 波近似对称性高耸, ST-T 呈类似 deWinter 综合征样改变;约 6 min 后转变为 V1 —V5 导联ST 段抬高 0. 1 ~ 0. 7 mV,T 波高尖,持续时间 > 5 min( 图2)。
de Winter 综合征心电图反映急性心肌缺血, 提示临床需要紧急干预。
动态心电图 ( 图 4) 部分时间段示: V3 —V5 导联 T 波呈正负双向,类似 Wellens 综合征 2 型的心电图表现。
de Winter 综合征和 Wellens 综合征心电图几乎均提示罪犯血管为左前降支。它们的临床意义在于识别高危非 ST 段抬高型急性冠脉综合征,更重要的是有助于定位左前降支严重狭窄病变。
巨型 R 波心电图由 Madias 在1993 年首次提出,特点是 QRS 波与 ST-T 融合在一起,呈峰尖、边直、底宽的宽波,难以辨认各波段的交界,酷似“ 巨型 R波”,故称为“ 巨型 R 波心电图综合征”。
本例患者的巨型 R 波出现于Ⅰ、V3 —V6 导联,考虑左前降支在原有狭窄的基础上发生了痉挛,造成急性心肌缺血。出现巨型 R 波心电图往往提示预后欠佳,如不及时处理,短时间内可能会发生致命性心律失常。
因此,及时识别此类心电图对疾病的鉴别、早期诊断急性心肌损伤和心肌梗死,以及指导规范治疗、降低病死率均具有重要的临床意义。
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