一种心电图读图者，中后期要培养的能力「第224期」

患者男，60岁，因胸闷心悸就诊，图为其电图

▲ 常规12导联

▲ 加做右室、后壁18导联

常规18导联心电图显示：窦性P波，心率75次/分，PR间期190ms，QRS波时限为80ms，QT间期400ms，I、III导联QRS波主波均向上，心电轴未偏移。肢体导联QRS波综合电压小于5mV，V5、V6导联QRS波综合电压小于10mV。肢体及V5、V6导联QRS波低电压。ST段：II、III、AVF、V5-V9导联弓背状向上抬高0.05mV-0.15mV，aVR、AVL、V1-V3、V3R、V4R下斜型或近水平型下移0.05mV-0.15mV。该患者为60岁男性，有胸闷心悸不适症状。高度怀疑为急性心肌梗死（下壁、后侧壁）。

诊断急性心肌梗死，应该问题不大。就这份图，与大家一起温习前几天推送的相关内容：如何根据一份常规12导联推断合并右室心肌梗死。

高度提示合并右室心肌梗死的6个现象：

1. I、AVL导联ST段压低>0.2mV

2. III导联ST段抬高>II导联ST段抬高，且STII、III≥0.1mV

3. STv2下降幅度≤STavf抬高的50%

4. V1导联ST段无抬高或压低，而V2导联ST段显著压低

5. V1导联ST段抬高，而V2导联出现对应性ST段压低
   

6. 若V1和V2两个导联均出现ST段抬高，则V1导联ST段抬高幅度大于V2导联

按照先肢体导联（2项）、后胸导联（4项）的顺序逐一排查。

STI无移偏，STaVL下移0.1mV，第1项条件不成交；STII、STIII导联下移0.1mV，STIII=STII，第2项条件不成交。

肢体导联两顶不成交，继续排查胸导联。只需看V1、V2两个导联，重点看V1导联的ST段，一旦抬高，合并右室心梗可能性很大。

这份心电图V1、V2导联均下移，STV2≥STV1，是不是符合第4项条件呢？请看第4项后半句是V2导联ST段显著压低，而这份图STv2仅比STV1多下移约0.5mV，谈不上明显。所以胸导联亦不支持。

综上所述，右室心梗可能性较小，后面加的18导联也可以验证。注意：V5、V6导联ST段突然抬高，需要排查后壁心梗。

▲ 右室ST段压低，无抬高，后壁ST段抬高

前几天，后台有老师留言：记录心电图时，一旦发现ST段抬高，常规加做18导联。根据V4R导联ST段的变化，来诊断是否合并右室心梗，不是很简单！还有必要花时间精力，再研究通过12导联推测右室心梗吗？下面说说个人看法。

其一，当录图发现ST段抬高，马上加做18导联!这是必要的。但是谁能保证，所有的医生护士都会这样操作？！

其二，大家可以看下前天的读图（左室肥大居然可以这么推断？！）。心电图没有表现左室肥大的诊断指标，但有的老师，却能做根据心电图其他变化，直接下这个诊断。这说明什么呢？

老黄牛觉得：是一种推断能力。

一种可以根据心电图某些表现，推测其他诊断；一种可以就着心电图，推测该患者相关的病情；一种可以说出，其他老师说不出来的诊断的能力！

 

或许这就是一位心电图读图者，中后期，需要培养的能力！一种与众不同的能力！一种超越自我的能力！

对心肌梗死的定位分壁比较熟悉后，老黄牛和大家一起学习如何定位罪犯冠状动脉。由于个人知识、能力有限，本文有不妥错误之处，望老师指出。谢谢！

患者男，89岁，因胸闷心悸就诊，图为其心电图