巨型R波心电图综合征

    1960年Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了“巨型R波心电图综合征(giant R-wave syndrome)”。本综合征是以心电图改变为主的病征，当心肌发生大面积急性缺血的早期,包括心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、运动试验、冠状动脉球囊扩张阻断血流时，在数秒至数分钟的极早期,面向心肌缺血区的导联，出现以R波时限增宽、振幅增高为主要表现的一组心电图改变，这种改变也叫作“急性损伤性阻滞”。巨型R波多在同导联ST段抬高和高耸T波后出现,使巨型R波表现更为突出。

心电图表现

    在急性大面积心肌缺血的早期,主要表现为面向心肌缺血的导联R波时限增宽、振幅增高、S波消失，QRS波与抬高的ST段和直立T波融合在一起，R波降支与ST-T融合成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形,呈峰尖、边直、底宽的大波，难以分辨各波的界限，酷似巨大R波。这种巨型R波常出现在以R波为主的面向急性心肌缺血的导联。上述特征性心电图改变出现在缺血的极早期，随着缺血的改善或进一步加重而消失。

    患者男性，46岁。因“发作性胸闷胸痛4年，加重2周”为主诉入院，患者入院时心电图未见明显异常。

    入院后第1天夜间凌晨2：50，患者突发剧烈胸骨后疼痛，伴大汗，持续约2min后突发意识丧失，心音脉搏消失，呈濒死叹气样呼吸。立即启动抢救。抢救过程中记录心电图出现“巨型R波”心电图改变。

    经50min积极抢救患者恢复自主呼吸心跳时记录的心电图。随后患者行急诊PCI术。术中示前降支开口80％一90％狭窄伴血栓影,余血管无异常,于病变处植入3.5×33mm和4.0×23mm支架。

 

发生机制

    本综合征的形成与大面积心肌缺血造成的心肌细胞的传导延迟有关。大面积缺血能使局部心肌细胞的传导性下降，当激动由正常细胞传导至局部缺血区细胞时，传导速度明显减慢，形成一个指向缺血区的缓慢除极向量。缺血区心肌细胞缓慢传导使R波时限增宽，除极延迟使R波振幅增高。当缺血加重引起心肌细胞坏死,传导能力丧失,出现Q波,巨型R波也不复存在;当缺血改善,心肌细胞的传导能力恢复正常,缓慢延迟的除极向量消失,QRS波恢复正常。

 

临床意义

    巨型R波的出现,是心电图上急性心肌缺血最早期的特征标识,也是临床高危的重要表现,及时识别、及时进行溶栓或介入治疗,可减少发生心肌梗死的概率。但在急性损伤期,损伤组织与健康组织之间极化状态不同,心肌电活动紊乱，加之损伤区传导延迟和阻滞,使心肌局部电活动更不稳定,容易出现心室颤动,导致猝死发生。