领域内大咖——陈功教授、袁瑛教授及章真教授为你解读2020版最新结直肠癌指南!
T分期:主要甄别是否为T4b(侵犯周围脏器或结构),推荐检查为增强CT;
N分期:甄别是否存在无法切除的区域肿大淋巴结,或区域外转移淋巴结,推荐检查为增强CT;
M分期:排除肝、肺、腹盆腔等远转移,推荐检查为胸、腹、盆腔增强CT。
1. 内镜治疗策略
说明:
黏膜下浸润<1000μm的病变;
无淋巴血管侵犯情况;
肿瘤分化好;
肿瘤距切缘≥1mm。
说明:
标本完整切除;
切缘阴性且组织学特征良好(包括:1/21级分化,无血管/淋巴管浸润)。
标本破碎,切缘未能评估或阳性(距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞);
具有预后不良的组织学特征:3/4级分化或血管/淋巴管浸润。
说明:
II期低危:T3N0M0,错配修复缺陷(dMMR);
II期普危:T3N0M0,错配修复正常(pMMR)且无高危因素;
II期高危:T3N0M0/pMMR伴高危因素,或T4N0M0。
转化治疗或姑息性治疗;
外科治疗:局部外科、姑息性手术、内镜下治疗、支架等;
介入治疗;
同步放化疗。
转移灶潜在可切除组治疗中,所有的单纯两药化疗均从I级推荐改为II级推荐;
针对BRAF V600E突变患者,姑息二线治疗增加达拉非尼 曲美替尼 西妥昔单抗治疗推荐;
姑息三线治疗增加新药曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102);
针对HER2扩增,姑息三线治疗增加抗HER2靶向治疗;
调整FOLFOXIRI中5-氟尿嘧啶(5-FU)推荐剂量。
说明1:治疗目标为R0切除,争取治愈。
可切除的转移性结肠癌,外科手术切除是潜在根治方法;
技术要求:足够的残留肝脏体积,切缘达到R0切除。
新辅助化疗疗程一般限于2~3个月;
新辅助化疗:以单纯化疗为主;
一般不推荐靶向药物;
术前、术后辅助化疗总时长为6个月(双周方案12周期、3周方案8周期);
如术前没有化疗,术后推荐奥沙利铂 氟尿嘧啶类方案;如术前已用含伊立替康方案且有效,术后可继续沿用。
说明1:有关治疗方案选择
选择性患者可使用FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案;
适合中国人的剂量有待进一步探索;
推荐化疗前进行UGT1A1酶*6和*28的检测以指导用药。
说明1:原发肿瘤部位对预后有影响,右半结肠癌生存率显著低于左半结肠癌。
RAS基因野生型患者,抗EGFR单抗(西妥昔单抗)疗效与肿瘤部位存在明显相关性,未观察到抗VEGF单抗(贝伐珠单抗)疗效与部位存在明显关联;
在左侧结肠癌,西妥昔单抗在客观缓解率(ORR)和总生存(OS)上均优于贝伐珠单抗,而在右侧结肠癌,西妥昔单抗虽在ORR上可能有一定优势,但OS不如贝伐珠单抗。
BRAF突变患者姑息一线治疗不推荐西妥昔单抗治疗;
BRAF突变患者的最佳治疗方案尚不明确,以两药化疗±贝伐珠单抗为主;
适合强烈治疗的患者可考虑三药化疗±贝伐珠单抗。
以下情况可考虑进入维持治疗或暂停全身系统治疗,以降低持续高强度联合化疗的毒性反应:a 潜在可切除组若接受转化治疗超过半年后转移灶仍无法R0切除;b 姑息治疗组一线治疗3~6个月后疾病有效或稳定;
维持治疗可采用毒性较低的5-FU/LV或卡培他滨单药联合靶向治疗;
靶向维持治疗中,贝伐珠单抗的数据比较完善。
说明1:靶向药物的跨线使用
若一线化疗联合贝伐珠单抗治疗,二线可考虑更换化疗方案联合继续贝伐珠单抗治疗;
姑息一线化疗联合西妥昔单抗治疗,二线继续行西妥昔单抗治疗的依据不足。
氟尿嘧啶类不耐受患者;
姑息治疗二线;
姑息治疗三线:既往未接受雷替曲塞治疗的患者(III级推荐)。
TAS-102于2019年8月被CFDA批准作为标准治疗失败后的三线用药;
对于RAS/BRAF野生型伴HER2扩增CRC,推荐抗HER2的靶向治疗。
随访/监测的主要目的是发现那些还可接受潜在根治为目的治疗的转移复发;
没有高级别循证医学证据来支持什么样的随访/监测策略为最佳;
若患者身体状况不允许接受一旦复发就需要的抗癌治疗,不主张对其进行常规肿瘤随访/监测;
肠镜检查:推荐术后1年内进行结肠镜检查,若术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查,术后3~6个月复查;
PET/CT仅推荐用于临床怀疑复发,但常规影像学阴性的时候,比如持续CEA升高;不推荐将PET列为常规随访/监测手段。
说明1:
cT1N0:经肛门局部切除;临床完全缓解(cCR)-观察等待
cT2N0:术前同步放化疗后
①CR-观察等待
②cycT1-经肛门局部切除
③ycT2-直肠癌根治术
肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸润超过黏膜下肌层外1/3(m3级)SM>1mm,或T2期肿瘤;
如不接受挽救性手术,应行放化疗。
肛门指诊:原肿瘤区域正常,无肿瘤性肿块可触及;
内窥镜:白色、扁平的黏膜斑痕,伴周围毛细血管扩张,无肿瘤性溃疡或结节,黏膜活检为癌细胞阴性;
盆腔高分辨率MRI显示无肿大的淋巴结征象等。
说明1:术前新辅助放化疗
术前放化疗优于术后放化疗;
术后放化疗仅在术前因综合治疗禁忌等原因未行新辅助放化疗者。
对5-FU和卡培他滨推荐等级相同;
卡培他滨口服方案在同步放化疗中使用较为便利;
不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用奥沙利铂;
不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用下列四药:伊立替康、贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗。
参考结肠癌治疗策略,推荐围手术期化疗6个月;
已行术前新辅助放化疗者,总辅助治疗时间推荐为6个月;
接受新辅助放化疗,术后病理显示退缩程度大于ypStage II的患者,与其充分沟通后,可考虑氟尿嘧啶类单药辅助化疗。
说明:治疗选择
MDT讨论如有治愈可能,局部治疗;
全身系统治疗;
转移灶的局部处理,包括手术、放疗、射频微波消融等;
直肠原发瘤与远处转移瘤:同期切除或分期切除。
治疗总体流程
随访/监测的主要目的是发现那些还可接受潜在根治为目的治疗的转移复发;
没有高级别循证医学证据来支持什么样的随访/监测策略为最佳;
若患者身体状况不允许接受一旦复发就需要的抗癌治疗,不主张对其进行常规肿瘤随访/监测;
PET/CT不推荐为常规随访/监测,仅推荐用于临床怀疑复发,但常规影像学阴性的时候,比如持续CEA升高。
本文首发:医学界肿瘤频道
本文作者:玉酱
责任编辑:Sharon
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