在2018年4月12日，也就是上周，《新英格兰医学杂志》重磅刊登了一篇极其重要的弥漫大B细胞淋巴瘤的基因分型和病理机制的研究成果，该项目基本包含了全球各个淋巴瘤中心专家，所以也可认为是目前DLBCL淋巴瘤在基因分型及病理机制层面的“最前瞻性的专家共识”：
方法
本研究对574例弥漫大B细胞淋巴瘤的活检标本进行了检测，主要的方法是外显子和转录组测序，基于芯片的基因拷贝数分析，并且对存在反复异常的372个基因进行了扩增子的测序检测分析。最后基于这些遗传学的改变的共同发生分布情况，研发出一套数学算法来进行基因分型。
结果
本研究发现了DLBCL的四个主要的基因亚型：分别是MCD型，BN2型，N1型，以及EZB型。四个分子亚型表型不同（有不同的基因表达特征），而且对免疫化疗疗效差异明显。
具体的分型依据如下：
MCD型：MYD88L265P （髓样分化因子88）以及CD79B 基因突变的同时发生；
BN2型：BCL6 基因的融合和或NOTCH2基因的突变；
N1型：NOTCH1基因的突变
EZB型：EZH2基因的突变和或BCL2基因的易位
这四种亚型之间的遗传学标记不同，且对免疫化疗的反应也有所不同：BN2型及EZB型疗效较好，而MCD型和N1型预后较差。遗传学通路分析表明MCD型和BN2型DLBCL与“慢性活化型”B细胞受体信号通路有关，而该通路与疗效欠佳有关。
结论
本研究发现了弥漫大B细胞淋巴瘤的四个基因亚型，它们具有不同的遗传学，表观遗传学以及临床特征，并为DLBCL临床的精准治疗提供新的分型策略依据。
以上为摘要部分，如果有兴趣，请继续往下阅读：
详细内容
之前基于基因表达谱的DLBCL分类方法，定义了ABC和GCB两大亚群外，仍有10-20%的患者定义为“unclassified”。这个分类方法是基于对标准的化疗方案R-chop的overall survival数据进行的。这种方法可以有效的进行疗效和复发预测，以及是否对B细胞受体依赖的NF-KB抑制剂（ibrutinib）是否耐药做出评估。对ibrutinib治疗的有效应答主要发生在ABC类亚群中，这类患者往往同时存在一个编码B细胞受体的CD79B基因上的突变以及MYD88L265P 基因的突变。这一发现预示这两个突变将直接与治疗应答相关。
之前大量的遗传学基因水平的研究主要集中在DLBCL的复发相关突变类型的研究上，一些基因功能学研究则进一步提供了与DLBCL生长及生存相关的调节通路图谱。而本研究主要利用多种分子技术平台，对DLBCL活检标本进行全面的基因结构上和表达水平的分析，期望能得出对靶向治疗应答相关之基因层面的病理机制。同时也期望能为DLBCL寻找新的治疗靶点做出有益尝试。
方法学上，574例DLBCL新鲜冰冻组织活检标本，（其中96.5%活检在治疗前）分别进行了DNA层面的外显子测序，RNA层面转录组测序，372个重点基因的深度扩增子测序以及DNA拷贝数分析。其中ABC占51.4%，GCB占28.6%，unclassified占20%。由于大多数样本没有配对的正常组织，故需要开发一个肿瘤突变分析的流程：利用仅有的48对肿瘤和癌旁配对标本的测序结果作为体细胞突变评估流程体系。最后我们对94%的突变定义为体细胞突变（Somatic mutation）。
首先，在unclassified亚群的DLBCL样本中，NOTCH2基因突变和BCL6基因融合不仅可以有效地把这类亚群与其他类型加以区分，而且共同发生的相关性非常高。
图A表示72个不同的基因改变可以把DLBCL样本中的ABC亚型和GCB亚型进行有效聚类分析。
图B表示与unclassified DLBCL密切相关的一些基因损伤性改变
图C表示基于表达谱的分类方法和基于基因突变的分类方法的相关性，其中蓝色部分显示的靠近ABC端，黄色部分显示的靠近GCB端。
其次，我们看看新的基因分型法与传统分类COO三分类方法的相关性：
上图显示在基于基因突变的新分类方案中，原来基于表达谱的三分类方案（GCB-ABC-unclassified）病例的分布比例。
上图显示在传统三分类样本中，新的各类基因突变亚型的分布情况。这个结果可以解释为什么三分类时某一分类内患者的预后会不一致；同时新分类还解释了患者对传统化疗方案如R-CHOP治疗效果有所差异的原因。
最后，我们看看新的基因分型方法与预后的关系：
上图显示按照基因突变的新分型方法，各个DLBCL基因亚型的无进展生存PFS结果。
上图显示按照基因突变的新分型方法，各个DLBCL基因亚型的总生存期OS结果。
上图显示按传统三分类法的ABC亚型中各个基因分型的PFS比较。
上图显示按传统三分类法的ABC亚型中各个基因分型的OS比较。
上图显示按传统三分类法的GCB亚型中各个基因分型的OS比较
综上可见，在本次R-CHOP治疗DLBCL的研究队列中，BN2和EZB相对MCD和N1亚型有更好的预后。在将来企业在药物研发靶向治疗药物的时候，可以更好的选择更合适的基因亚型。如果免疫检查点抑制剂则明显应该选择N1亚型的患者，因为这类患者有明显的T-细胞相关基因表达属性和对R-chop治疗的无应答特征。另外从前瞻性的角度看，将来的靶向治疗不应该仅仅针对局限在单一基因突变靶点进行，与治疗应答相关的往往是一系列的遗传学改变。
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