导语
上期我们回顾了抗凝与抗血小板的历史，以及在房颤中两者的应用。这期我们接着来看两者在各领域的争锋。
作者：MajorTom 郑博
来源：壹周冠脉
上期我们列出了一个表格：
抗凝药物
抗血小板药物
抗栓能力
强
弱
起效
快
慢
持续时间
短
长
栓塞风险
低
高
出血风险
高
低
应用范围
狭窄
广泛
其实在各种疾病中选择抗凝还是抗血小板策略，主要是看形成栓塞的原因与权衡出血栓塞的风险。
冠心病
我们知道冠心病在临床上可以分为慢性心肌缺血综合征（CIS）与急性冠脉综合征（ACS），前者主要指隐匿型冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等，后者包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和冠心病性猝死。
在稳定型心绞痛，至今没有指南常规推荐使用抗凝来作为ACS的二级预防，除非患者合并房颤、下肢深静脉血栓等临床状况。ACS血栓形成原因是斑块破裂，脂核导致血小板聚集，血栓形成。因此，使用低剂量的抗血小板药物正是针对ACS病因的预防。
但是如果要问抗凝治疗能不能预防ACS？答案是可以的，我们从一个侧面来观察。在2016 ESC房颤指南中指出，对于长期使用抗凝治疗的房颤患者，如果在ACS后行PCI治疗，是要尽早将双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）减停，最迟在1年后完全停用双联抗板，仅维持口服抗凝药物（OAC）治疗；而对于房颤合并稳定型心绞痛的患者，则在口服抗凝药物的基础上不应加用抗血小板药物。
2013年发表在European Heart Journal一篇纳入了30866名患者的荟萃分析显示，对于非房颤患者，近期PCI后使用双联（新型口服抗凝药 阿司匹林）和使用三联（新型口服抗凝药 阿司匹林 氯吡格雷）相比，出血风险增加了大约1倍而支架内血栓发生的风险却没有显著减小。我们知道支架内血栓是PCI术后常见的ACS病因，这个研究也从侧面表明在抗凝的基础上额外加用抗血小板治疗对于ACS的预防并没有显著获益，反而会增加出血的风险。
在此突然想到外科经常在术前将患者心脑血管病二级预防的阿司匹林停用而换成低分子肝素，因为阿司匹林的抗栓时间长而低分子肝素较短，以此预防术中出血。这种桥接治疗我们以后会专门写，根据目前的桥接治疗共识，对于中低出血风险的手术，阿司匹林不增加出血风险，而使用抗凝治疗反而可能会在围术期增加出血事件的发生率。因此这种替代方法有待商榷。
我们刚才所说的是ACS的预防中偏重抗血小板，而对于ACS的治疗，抗凝与抗血小板都很重要，不能偏废。上个月中华医学会更新了NSTEMI的诊治指南，其中有说到早期抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗都更有效果。而NSTEMI急性期过后，对于无卒中/短暂性脑缺血发作、高缺血风险，有低出血风险的患者，需停用肠外抗凝药，可以长期加用小剂量利伐沙班。
因此，在冠心病领域，抗凝尽管也小有用武之地，但还是抗血小板取胜。最近也有研究在做长期口服减量的利伐沙班和阿司匹林对于ACS的预防究竟孰优孰劣，也许以后局势会翻转过来呢，这件事情还远没有定论。
缺血性卒中
在缺血性卒中方面，非心源性卒中二级预防主要有三个方面A-S-A（抗血小板-他汀-降压），而心源性卒中则主要指房颤导致的栓塞，我们在上期的文章里也提到过，现在主要依靠抗凝。
与ACS的二级预防类似，非心源性缺血性卒中的二级预防也重度依赖口服抗血小板药物。而且在24小时内发生TIA或轻型缺血性卒中的患者，双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）可以显著降低90天内缺血性卒中的风险，并且不增加颅内出血。2015年中华神经病学分会指南特别提出对于非心源性缺血性卒中或者TIA的患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物（I级推荐，A类证据）。
首发缺血性卒中或者TIA患者房颤患病率高达17.8%-24.6%，这一部分患者最重要的治疗是抗凝。加用抗血小板药物对于房颤血栓的形成作用微乎其微，而出血的风险又有增加，因此在使用足量抗凝药物后仍然出现缺血性卒中或TIA，再来考虑加用抗血小板药物。
因此，在缺血性卒中领域，抗凝与抗血小板不分伯仲。
静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症（VTE）包括了深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE的形成主要是由于血液在深静脉腔内瘀滞形成血栓，与房颤左心耳血栓形成类似，并没有明显的血小板活化聚集过程。
在VTE方面抗凝完胜，并不推荐抗血小板治疗。
抗磷脂综合征
抗磷脂抗体综合征的患者是出现血栓的极高危人群，因而抗栓治疗尤为重要。抗凝治疗一般仅应用于抗磷脂抗体（aPL）阳性伴血栓或者aPL阳性且有反复流产史的患者。对无症状的aPL抗体阳性患者不应进行抗凝治疗，可以使用小剂量的阿司匹林。为了防止胎盘血管血栓导致流产，可以在孕期使用肝素或者阿司匹林，但是绝对不能使用致畸的华法令。
在抗磷脂综合征方面，由于在不同情况下抗栓强度的不同，抗凝与抗血小板平分秋色。
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