就医10年历经19次根除治疗失败
2年前，一位历经10年19次根除治疗失败的慢性萎缩性胃炎患者前来就诊，患者男性，50多岁，由于有胃癌家族史，非常恐惧胃癌的发生，虽然已经多次经历治疗失败，仍然希望自己感染的幽门螺杆菌能够被根除。
患者在找到我就诊前，曾经在我院经胃镜活检行幽门螺杆菌培养，希望通过药物敏感实验的方法筛选出敏感抗生素，将其感染的幽门螺杆菌根除，但遗憾的是细菌培养结果阴性。
（注：本例病例报道近期已在“胃肠病学和肝病学杂志”全文发表。）
根除治疗失败的原因
细菌对抗生素耐药是导致治疗失败的重要原因。此外，患者对治疗的依从性、临床疾病类型、吸烟、感染者体重指数、治疗方案的选择、感染幽门螺杆菌的菌株类型等因素也与治疗的成败具有相关性。
精准治疗与经验性治疗
精准治疗：
在治疗前检测细菌对抗生素的耐药性及感染者对药物的代谢基因型，再根据检测结果结合感染者的具体情况制定个性化的治疗方案。精准治疗可以避免不必要的抗生素的应用，提高根除治疗的成功率。
经验治疗：
结合患者具体情况，参考当地幽门螺杆菌对抗生素耐药的流行情况，设计个体化治疗方案以期达到良好根除效果。
对于难治性幽门螺杆菌感染的治疗需要有经验的专科医师，详细分析患者治疗失败原因、结合患者个体情况精心设计可选择的治疗方案，以期获得良好的治疗效果。由于患者细菌培养未能成功，只能采用经验性治疗。
中西医结合治疗根除幽门螺杆菌
经过详细询问病史、分析患者治疗失败可能原因，基于既往相关中医药治疗幽门螺杆菌感染研究基础，精心设计了中西医结合系统治疗方案，患者于治疗结束后2月、半年、1年、2年多次复查呼气检查均阴性，提示患者幽门螺杆菌获得成功根除。
患者既往历次幽门螺杆菌治疗方案及分析
（可点击放大）
注：A 阿莫西林；Tz 替硝唑；C克拉霉素；F 呋喃唑酮； Le 左氧氟沙星； Tc 四环素；Bi铋剂；O奥美拉唑；P泮托拉唑；R雷贝拉唑；E艾司奥美拉唑；L兰索拉唑
中西医结合幽门螺杆菌系统治疗方案
病例分析
中国是胃癌高发国家，幽门螺杆菌感染是预防胃癌中最重要的可控的危险因素，根除幽门螺杆菌可以降低肠型胃癌发生风险，此外，患者还会有其他获益，如降低消化性溃疡发生风险、改善消化不良症状等。
对于多次治疗失败患者，可通过细菌培养、药物敏感性检测等方法指导补救治疗的抗生素选择。但该患者在我院进行体外幽门螺杆菌分离培养未获得成功，失败原因可能与患者多次应用抗生素后细菌定植密度降低、细菌移位等因素有关。
患者既往已多次应用过克拉霉素、替硝唑/奥硝唑以及左氧氟沙星，推测其感染的幽门螺杆菌对这些抗生素已耐药。在我国，幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率一直处于较低水平，幽门螺杆菌对这些抗生素也不易产生继发性耐药，可以在复治方案中重复使用这些抗生素，如通过合理组合治疗药物有可能获得较好的补救治疗效果。
该患者虽在既往不同根除方案中联合其他抗生素应用过四环素或呋喃唑酮，但未曾应用过四环素和呋喃唑酮抗生素组合，因此本次治疗选择了四环素和呋喃唑酮的抗生素组合。患者既往多次应用呋喃唑酮，未发生过相关不良反应，结合患者身高体重情况（60kg），将呋喃唑酮剂量增加至100mg tid。抗生素对幽门螺杆菌的抗菌作用具有胃内pH依赖作用，增加质子泵抑制剂剂量可以适当提高疗效，因此方案中增加了艾司奥美拉唑的给药剂量。
我们既往研究显示，在治疗中加用荆花胃康胶丸，可以提高根除疗效，还有助于缓解患者消化不良症状。国内外多项研究结果显示在治疗中添加用益生菌可减少抗生素相关不良反应，并可能提高疗效。因此方案中添加了荆花胃康胶丸和益生菌。
患者依从性也是影响治疗效果重要因素。虽然本次治疗方案疗程较长，但由于患者治疗意愿强烈，因此该患者在整个治疗过程中，依从性良好，未发生错服、漏服药物情况，按疗程服完了所有药物，服药期间患者未发生任何不良反应。
对于多次治疗失败的难治性幽门螺杆菌感染，可以采用经验性治疗方法，但方案的制定，需根据仔细分析患者根除治疗失败原因（如抗生素选择、患者依从性等）、地区细菌耐药性情况、药物可获得性、以及患者个体情况等因素，精心设计个体化治疗方案。对于该例患者，通过精心设计，采用中西医结合治疗方案，使该患者最终获得了幽门螺杆菌的成功根除。
作者：成虹 北京大学第一医院消化内科主任医师
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