患儿反复出现的呕吐伴腹痛，无皮疹、发热，「胃肠炎」对症治疗无效，如何考虑？
病史：患儿，女，7 岁，因「大便次数增多伴性状改变 2 周」入院， 患儿大便次数增多，6～7 次/天，伴腹痛、呕吐，无发热，多次就诊，都考虑「胃肠炎」予对症治疗，治疗后稍缓解，但易反复。
体查：双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，脐周部有压痛，全身未见皮疹，其他 (-)。
入院诊断考虑：胃肠炎。
诊疗经过： 血常规提示白细胞、嗜酸性粒细胞、CRP 明显升高；大便常规见红细胞 (++)，白细胞 (+++)，潜血 (+)，尿液分析 (-)。
入院后第 2 天再次出现阵发性腹痛，难以忍受，腹部稍胀，尚软，无明显或固定压痛点，予西咪替丁、山莨菪碱等对症治疗，不能缓解。急查胃肠道超声提示节段性肠管病变，腹腔大量积液。
患儿以大便性状改变伴腹痛来诊，结合病史和查体情况、以及外院大便常规结果，首诊医生考虑胃肠炎，予抗感染、制酸、护胃、止痛、补液等对症治疗，但效果欠佳。
与家属沟通后，同意行胃镜检查，急诊胃镜检查见胃镜下见胃窦粘膜、十二指肠球部、降段粘膜充血水肿，可见散在出血点，考虑诊断过敏性紫癜 (胃肠型)，予甲强龙 2 mg/kg 抗炎、补液、护胃、止痉等对症治疗，腹痛缓解，病情逐渐好转。
漏诊分析：对于这例患儿，反复追问病史和体格检查时，都没有皮疹的病史，这一特点，开始就给我们诊断方向增加了困难。
1. 为什么没有首先考虑过敏性紫癜？
过敏性紫癜 (anaphylactoid purpura) 以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现, 其诊断标准如下：
诊断过敏性紫癜时，表中 1 为必要条件，加上 2～5 中的至少 1 条即可诊断；但是患儿症状不典型，尤其在皮疹出现之前已出现其他系统症状时容易误诊，需要鉴别诊断。
该患儿反复追问病史和体格检查时，都没有皮疹的病史，是没有首先考虑过敏性紫癜的原因之一。
2. 辅助检查在该病例中起到了什么作用？
儿童过敏性紫癜有多个临床分型 [1]，其中皮肤型 (单纯型, 50.0%)，腹型 (19.6%)，关节型 (12.5%)，肾型 (17.9%)。以胃肠道表现为主的腹型紫癜，临床表现多见皮疹，阵发性腹痛及便血，有时又仅出现腹痛，超声检查为首选检查方法，可及时发现异常肠管及并发症 [2]。
(1) 多普勒超声检查：发现肠道损害变化主要有以下几点。
病变部位以小肠为主；
肠管节段性扩张，肠壁增厚，黏膜粗糙，肠腔狭窄；
增厚肠壁血流丰富, 偶见腹腔积液 [3]。
(2) 胃镜在诊断中也发挥着重要作用，有文献报道 98.3% 的过敏性紫癜患儿胃十二指肠黏膜有不同程度受损，胃镜下主要表现为: 胃及十二指肠黏膜充血、水肿、粗糙、糜烂、出血及溃疡形成。黏膜糜烂及出血主要发生于十二指肠，以十二指肠降部最多见 [4]。
内镜检查不但可直接观察胃肠道黏膜病变, 还可以取活检了解有无免疫复合物的沉积及是否存在白细胞碎裂性血管炎。
3. 还需排除什么诊断？
再次回顾这个患儿，以大便性状改变和腹痛来诊，体查腹部稍胀尚软，无明显压痛点，实验室检查提示大便见白细胞及红细胞，腹腔内有积液，肠管节段性病变，对于这个患儿由于其嗜酸性粒细胞明显升高，需要排除嗜酸性胃肠炎 [5]。
患儿症状不典型时，尤其是首先出现其他系统症状而无皮疹表现时，需要结合病史和辅助检查结果综合考虑，避免漏诊误诊。
编辑：李晴 投稿：liq@dxy.cn
参考文献
[1] 解洪丽, 孙中厚, 张海美, 郝显, 翟玉萍, 郑扬. 儿童过敏性紫癜临床特点分析 [J]. 潍坊医学院学报,2017,(第 1 期).
[2] 王宁, 钱林学. 儿童腹型过敏性紫癜 [J]. 世界华人消化杂志,2010,(第 32 期).
[3] 曹海玮, 郭爱玲, 李聪. 儿童腹型过敏性紫癜的彩色多普勒超声诊断分析 [J]. 中国超声医学杂志,2008,(第 A1 期).
[4] 王静, 张萍萍, 耿岚岚, 曾华松.172 例儿童过敏性紫癜的胃镜表现及临床特点 [J]. 广东医学,2014,(第 9 期).
[5] 刘杨, 沈颂科, 杨森. 嗜酸性粒细胞增多症的研究进展 [J]. 安徽医药,2013,(第 7 期).
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