作者：浙大一院医院感染管理部 占晴
蜡样芽孢杆菌(Bacillus cereus)是革兰氏阳性芽孢杆菌，广泛存在于空气、土壤、灰尘和医院环境中，对恶劣环境有较强的抵抗力，能够抵抗高温、紫外线、电磁辐射和有害化学物质等不利条件。
蜡样芽胞杆菌一般引起食源性疾病，即呕吐和腹泻综合征，或导致眼眶脓肿和眼内炎症等局部感染。但蜡样芽孢杆菌是免疫功能低下患者、危重患者、注射吸毒者的机会性致病菌，部分菌株感染可能致其死亡。住院早产儿和极低出生体重儿由于免疫系统发育不成熟及常需侵入性操作，如机械通气、血管内置管、鼻饲管等，易发生感染。
1. 病原菌特点
蜡样芽孢杆菌是芽孢杆菌属的一种，革兰氏阳性菌，为(1.0-1.3) μm×(3.0-5.0) μm，菌体两端较平整，多数呈链状排列，过氧化氢酶阳性、需氧(或兼性厌氧)，能够在8~50 ℃的环境条件下生存，但在低温条件下生长较为缓慢。蜡样芽孢杆菌的致病性与其产生组织破坏性的多种毒素有关，主要包括肠毒素、卵磷脂酶、磷脂酶、蛋白酶和溶血素，它们会造成广泛的损害和液化坏死。
2. 流行病学特点和感染的危险因素
蜡样芽孢杆菌广泛存在于自然环境如土壤、空气、水和尘埃中，所以可能污染食品，是一种常见的食品污染菌和食源性条件致病菌。蜡样芽孢杆菌能产生多种毒素，根据其引起食物中毒的症状可分为致呕吐型肠毒素和致腹泻型肠毒素。我国食源性疾病暴发监测系统2001-2010年共监测到121起蜡样芽孢杆菌食物中毒事件，占所有食源性疾病暴发总数(3002起)的4.03%，其中56.45%是由米饭及其制品引起，其次是肉制品(7.50%)。另外蜡样芽孢杆菌的食源性疾病经常通过乳制品或乳制品来源的食物发生，2011—2016年在中国主要城市进行的调查结果显示，蜡样芽孢杆菌广泛存在于巴氏消毒奶中，大约 27%的巴氏消毒奶含有蜡样芽孢杆菌。蜡样芽孢杆菌食物中毒通常以夏秋季(6-10月)最高，其中9月最多。引起中毒的食品常于食用前由于保存温度不当、放置时间较长或食品加热不彻底，致使残存的芽孢得以生长繁殖，从而导致中毒（炒饭综合征）。
蜡样芽孢杆菌在医院环境中也普遍存在。床单、呼吸机用品、尿布、洗衣机、蒸毛巾、静脉输液和酒精垫的污染是重症监护病房爆发的一些有案可查的来源。蜡样芽孢杆菌也已从重症监护人员的手上、气管内分泌物和新生儿的脐带中分离出来。侵入性装置的存在易于杆菌的传播，如静脉导管(外周和中心)、脐管、脑室-腹腔分流管、人工心脏瓣膜和起搏器，蜡样芽胞杆菌可产生生物膜，粘附在这些装置上，产生慢性持续性感染。因此除胃肠道感染之外，蜡样芽孢杆菌作为伤口局部感染、全眼球炎、肺炎、脑膜炎、血流感染的病原体也被大量报道。许多非胃肠道感染发生在高危人群中，如免疫抑制患者、静脉吸毒者、新生儿和脑室分流患者。
图1 蜡样芽孢杆菌传播途径及临床表现
3. 致病性与感染表现
食物中毒:蜡样芽孢杆菌能产生多种毒素，根据其引起食物中毒的症状可分为致呕吐型肠毒素和致腹泻型肠毒素。致呕吐型肠毒素(cereulide)主要引起恶心、呕吐的症状，其中毒可在儿童和老年人中表现出严重或致命的症状。这种毒素可在各器官中聚集，导致线粒体毒性，并伴有肝毒性、脑病和 β 细胞功能异常等临床并发症。致腹泻型肠毒素腹泻与一系列肠毒素有关，包括溶血性肠毒素 BL (hemolysin BL，Hbl)、非溶血性肠毒素(nonhaemolytic enterotoxin，Nhe)、细胞毒素 K (cytotoxinK，CytK)和肠毒素 FM (enterotoxin FM，EntFM)，以及潜在的肠毒素溶血素Ⅱ (enterotoxin hemolysin Ⅱ，HlyⅡ)和肠毒素 T (enterotoxin T，BceT)。其中， Hbl、Nhe 和CytK 是引起腹泻型食物中毒的3种主要毒素。上述3种毒素的致病机制目前尚不完全清楚，一般认为是由于毒素可在细胞膜上形成孔洞，细胞膜上的孔洞造成细胞内的钠离子和氯离子流失，使细胞电位失去平衡。腹痛、腹泻的症状多在摄入污染的食物8~16 h后发生，持续时间为12~24 h。这种食物中毒主要由污染的牛奶、奶制品、蔬菜引起。不同蜡样芽孢杆菌菌株含有不同的毒素基因，其致病性也不相同。
败血症和中枢神经系统感染：蜡样芽孢杆菌败血症临床表现呈暴发性、致死性，一般在生后初期或病情相对稳定时突然出现，病初以严重代谢性酸中毒、持续低血压、肤色改变、发热、反应差、抽搐、腹胀、CRP明显升高、白细胞及血小板减少为特征，最终导致多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血、肺脓肿、脑脓肿、脑组织广泛坏死、脑软化。蜡样芽孢杆菌易侵犯中枢神经系统，引起出血性脑膜脑炎。头颅超声和磁共振可见典型出血、早期软化及选择性脑白质破坏改变。
眼部感染：眼部表现包括眼内炎、全眼球炎和角膜炎。芽孢杆菌导致的眼内炎是一种进展迅速的严重疾病，在症状出现后数小时内即可危及视力。芽孢杆菌所致的角膜炎通常发生于创伤性角膜擦伤的情况下，但也可以是佩戴角膜接触镜或白内障手术的并发症。
4. 药敏特性与耐药
蜡样芽孢杆菌对大多数β-内酰胺类抗生素天然抗药，多数对氨基糖苷类、克林霉素、万古霉素、碳青霉烯类、氯霉素和红霉素敏感，目前还没有针对蜡样芽孢杆菌感染的治疗建议。对严重的侵袭性全身感染，多予万古霉素和氨基糖苷类或克林霉素联合治疗。
在一项研究中，通过纸片扩散法和微量液基肉汤稀释法，对89株从血培养分离出的非炭疽芽孢杆菌(包括54株蜡样芽孢杆菌族的分离株)进行了对18种不同抗菌药物的抗菌药敏试验。结果显示，所有蜡样芽孢杆菌分离株对氯霉素、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南和万古霉素敏感，但对青霉素、苯唑西林和头孢菌素耐药。观察到分离株对克林霉素、四环素和红霉素敏感性有所不同。
在另一项关于蜡样芽孢杆菌、蕈状芽孢杆菌、假蕈状芽孢杆菌和苏云金芽孢杆菌分离株的敏感性的研究中，大多数蜡样芽孢杆菌分离株对阿莫西林、氨苄西林、头孢曲松、青霉素和苯唑西林耐药。观察到分别有14%和17%的分离株耐美罗培南和克林霉素。所有分离株都敏感的抗生素包括：氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、达托霉素、加替沙星、庆大霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、奎奴普丁/达福普汀、利福平、链霉素、四环素、替加环素和万古霉素。
蜡样芽孢杆菌的耐药机制主要为灭活酶或修饰酶的产生(β-内酰胺类、氨基糖苷类、磺胺类、大环内酯类)。目前，蜡样芽孢杆菌的耐药机制研究仅对 β-内酰胺类抗生素比较深入，对红霉素、四环素、碳青霉烯类、克林霉素和氟喹诺酮类的耐药性已有报道，但是对其耐药机制的研究少有文献报道。
5. 预防控制
蜡样芽孢杆菌分布广泛，是食源性致病的重要原因，日常预防主要是防止食物污染。不进食腐败变质的剩饭、剩菜。严格凉拌菜的卫生要求。食物应充分加热，不宜放置于室温过久。如不立即食用，应尽快冷却，低温保存，食前再加温。
对于脆弱的高危患者，蜡样芽胞杆菌能引起严重的全身感染包括血流感染、脑膜炎、脑脓肿、肺炎和心内膜炎，需要及时发现并积极治疗，以降低发病率和死亡率。当在培养标本中发现蜡样芽胞杆菌时，通常被忽略或视为污染菌。如有疑问，应重复培养确认，从同一地点或来源持续出现的芽孢杆菌有可能是真正的感染而不是污染，并对高危患者进行合理的抗菌治疗。新生儿等脆弱患者居住的病室环境均应密切关注清洁消毒，尽量减少有创诊疗操作，严密监测母乳收集、运输、储存、喂养的每一个环节。蜡样芽孢杆菌感染重在预防，手卫生是防控的最重要措施，强调严格的手卫生措施并规范有关操作流程十分必要。
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（审校：浙大一院 瞿婷婷）
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