遇到头痛发热的孕妇，你选对药了吗？一张表就够了

作者 / 王雪

医院 / 吉林省妇幼保健院    

妊娠是一个比较漫长的过程，而孕期发烧非常常见，约有五分之一的孕妇在妊娠期至少经历一次发烧。而一些头痛、腰痛、神经痛等情况也是经常在妊娠期发生。

因此，产科医生经常会接到内科医生的会诊，孕妇能不能用退烧药？能不能用止痛药？甚至于，孕妇能不能用药？

孕期发热需要治疗吗？

现有文献证据支持妊娠期发热会引起后代不良健康风险增加，尤其表现在神经管缺陷、先天性心脏缺陷和口裂。

荟萃分析结果显示妊娠早期发热，一般指温度 ≥  38.9 ℃，可使上述风险增加 1.5～3 倍^［1］。

有更多的研究认为发热时退热药的使用可能具有保护作用，并有证据表明其应用似乎可减轻发烧相关的风险。

你知道解热镇痛抗炎药吗？

解热镇痛抗炎药是最常用的镇痛、退热药物，又名非甾体类抗炎药（NSAIDs），该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用 , 在临床上用于各种疼痛症状的缓解。

其用量仅次于抗生素，随着非甾体抗炎药使用的增多, 这类药物的安全使用问题也越来越受全社会关注，特别是在妊娠期使用^［2］。

那么，非甾体抗炎药的使用是否会增加患儿及母体的风险？何时使用会更安全？会增加哪些风险？

NSAIDs 为环氧化酶（COX）抑制药，其主要通过抑制 COX，进而抑制花生四烯酸生成前列腺素（PG）。PG 可协助子宫平滑肌收缩，对缩宫素有协同作用，故 NSAIDs 的使用可抑制子宫收缩并延长产程^［12］。

研究发现，尽管 NSAIDs 在妊娠早期及妊娠中期耐受良好，但在受孕期间应避免使用，以免影响胚泡的植入。

另外，在妊娠 30 周后使用 NSAIDs 也可能导致胎儿动脉导管过早闭合（PDA），引起新生儿持续性肺动脉高压 （PPHN）。

关于在妊娠期间使用 COX-2 抑制药的数据有限，已有研究发现 COX-2 抑制药可干扰胚泡植入。最近一项研究显示，宫内接触 COX-2 抑制药可能会增加先天性异常的风险。

因此，妊娠期间应避免使用 COX-2 抑制药。妊娠期间确需使用 NSAIDs 时，尤其是在妊娠 30 周后，推荐使用对乙酰氨基酚，其对 COX-1 和 COX-2 抑制作用较弱，但使用时间不宜超过 72 小时^［14］。

2021 年 6 月 8 日，加拿大卫生部（Health Canada）发布信息称，孕妇从怀孕约 20 周或以后开始使用 NSAIDs ，如阿司匹林 、布洛芬、萘普生、双氯芬酸和塞来昔布，可能会导致未出生婴儿罕见的、严重的肾脏问题，并可能导致羊水过少和其他可能的并发症^［15］。

各类 NSAIDs 药物妊娠期使用风险你了解吗？

下面，我们来介绍一下各类药物的具体使用和注意事项。

阿司匹林

FDA 分级：口服给药为 C 级，在妊娠晚期大量使用为 D 级。

大剂量阿司匹林（3 g/d 或更多）会增加分娩合并症、产前及产后出血的发病率。长期或间断应用大剂量阿司匹林可能与一些胎儿的动脉导管发生过早闭合及死产有关。

妊娠期使用低剂量阿司匹林（81 mg/d）的适应证主要包括预防死产、胎儿生长受限、早产和早期流产等。

2016 年一项 RCT 发现，615 名女性在妊娠之前即开始服用低剂量阿司匹林，并持续于整个孕期，低剂量阿司匹林的暴露并不会增加胎儿或新生儿不良结局 ^［3］。

同样，早孕期服用阿司匹林的队列研究也并未发现新生儿先天畸形风险增加。

仍需警惕的是，妊娠期阿司匹林应用可能与新生儿腹壁裂有关。

关于应该于 36 周停用阿司匹林还是可持续服用至分娩仍有争议。

《妊娠期低剂量阿司匹林的应用》指南认为分娩前停用低剂量阿司匹林并无明显获益，且停药时间与孕产妇或胎儿出血过多无关。同样，在未合用其他抗凝剂的情况下，低剂量阿司匹林的使用并不是椎管内麻醉的禁忌证^［4］。

对乙酰氨基酚

FDA 分级：口服给药为  B 级。

美国妇产科医师学会推荐孕产妇高热优先使用对乙酰氨基酚^［5］。在怀孕期间，常规使用对乙酰氨基酚通常被认为是安全的。

对乙酰氨基酚不影响血小板功能，分娩期应用不增加出血危险，而且早产儿颅内出血率也无增加，但不能长时间使用^［6］。

然而，现有证据表明，产前（包括妊娠早期及中晚期）暴露于对乙酰氨基酚可能增加儿童患哮喘的风险。

同时，对乙酰氨基酚过量在妊娠期的妇女中是很常见的。

每天超过 4 克的摄入有肝毒性危险，大多数对乙酰氨基酚在肾脏排出前与葡萄糖醛酸或磺酸盐结合，在肝脏代谢成无毒代谢物。然而，一小部分被代谢成毒性更强的代谢物 n-乙酰-亚胺醌，在急性过量或慢性摄取时，它可能会导致肠周坏死和肝细胞死亡，最终可导致肝衰竭^［7］。

由于既往已确立妊娠的各个阶段使用标准治疗剂量的乙酰氨基酚表现出疗效和明显的安全性，故对乙酰氨基酚一直是已怀孕妇女解热镇痛的首选，似乎并不会增加先天畸形的风险。

但新数据表明，需要认真考虑妊娠妇女的对乙酰氨基酚使用，特别是已生育有哮喘患儿的孕妇风险尤甚^［8］。

布洛芬

FDA 分级：口服给药为 B 级，妊娠晚期或临近分娩时为 D 级。

布洛芬在妊娠晚期应用可引起动脉导管收缩，影响胎儿循环，导致动脉导管闭合不全，临近分娩应用可引起难产及产程延长^［9］。

吲哚美辛

FDA 分级：口服给药 / 眼部给药 / 肠道外给药 / 直肠给药为 B 级，如持续使用超过 48 小时或妊娠超过 34 周以后用药为 D 级。

吲哚美辛短期使用是相对安全的，但在妊娠 32 周后使用可造成胎儿动脉导管收缩、狭窄，尤其是妊娠 34 周后应用超过 48 h，可导致胎儿动脉导管造闭^［10］。

萘普生

FDA 分级：口服给药为 B 级，妊娠晚期或临近分娩时为 D 级。

应用萘普生可能会延长产程，导致子宫动脉导管收缩、凝血功能异常、肾功能减退、血胆红素过多，继而引起新生儿缺氧窒息和持续性肺动脉高压 ^［11］。

总结

表1 各类NSAIDs药物妊娠期使用事项

（点击图片看大图）

妊娠期用药原则

PRINCIPLE

1、用药必须有明确的指征，避免不必要的用药，能用单一品种就不要联合用药。

2、用药时，尽量选用无致畸胎作用的 A、B 级类药物，慎用 C 级药物，禁用 D、X 级药物。

3、妊娠期的用药剂量应恰当，尽可能使用最低有效剂量，用药时间尽可能短，否则可能对胎儿产生不良反应。

4、新药和老药同样有效时，应选用老药，因新药临床应用时间短。缺乏对胎儿安全性的可靠依据。

5、有些药物虽可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，则应于充分权衡利弊后使用，应根据病情随时调整用量，及时停药，必要时进行血药浓度监测。

最后，妊娠期妇女不能参与药品临床试验，妊娠期妇女用药只能依据动物试验和临床实践来累积经验，因此妊娠期用药需谨慎。只有做到合理用药，才能最大限度防止胎儿受到母体疾病和药物的影响。

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参考文献：

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