去除病灶，恢复解剖，减轻症状，改善生育能力是手术可为子宫内膜异位症（内异症）患者带来的获益，那么手术治疗适应症和注意事项有哪些？手术中的治疗难点又该如何攻破？如何做好术后疼痛的长期管理？让我们一起听听杭州市第一人民医院妇科的仝进毅主任的精彩讲解吧！
子宫内膜异位症，能通过手术治愈吗？
子宫内膜异位症，简称内异症
是生育年龄妇女的一种常见病
它虽然是良性疾病
但是临床表现复杂多变
手术和药物治疗后又容易复发
需要持续性的治疗来控制病情
因此内异症是一个需要长期管理的疾病
近年来，随着研究的深入
我们对内异症的发病机制及诊治有了新的认识
治疗理念也完成了从根治性手术
到「缓解疼痛、改善生育、综合治疗、长期管理」的转变
这些变化体现了医学对生命、对器官、对生育的观念的进步
现如今
改善内异患者的生命质量
已经成为了内异症治疗的核心内容
视频审批编号：CN-61782；过期日期：2020-11-12
内异症病因不明难治疗
内异症的病因至今不明
最受认可的是经血逆流学说
经血逆流的现象很常见
约有 90%以上的女性会出现经血逆流
但只有 10%-15%会出现子宫内膜异位症
所以经血逆流也难以解释所有的内异发病
由于内异症病因不明、难治疗、易复发
许多专家学者建议
内异症应该被视为一种慢性病
需要长期的治疗和管理计划
通过长期的药物治疗来控制病情
从而避免复发和重复的手术操作
哪些患者需要手术治疗？
内异病灶常常会形成一个团块
包括卵巢囊肿、子宫直肠陷凹的肿块
我们把它统称为盆腔包块
当盆腔包块的直径≥4 cm
或出现不孕的症状（未避孕 1 年以上未孕）
或者经过药物治疗无效者
应当建议通过手术来治疗
视频审批编号：CN-61774；过期日期：2022-08-11
手术注意事项有哪些呢？
手术方式以腹腔镜为首选
术前需要仔细评估病灶大小、数量、深度、分布范围、累及的器官
充分评估手术的范围和难度
做好充分的人员以及设备的准备
术中需要分清解剖结构
在切除病灶的同时
尽力保护患者正常的卵巢组织及输卵管
避免损害患者的输尿管及肠管组织
一个成功的内异手术
需要合理的手术方式、熟练的手术技术，以及合适的术后处理方案
三驾马车，并驾齐驱
才能做到完美，给病人最大的获益
视频审批编号：CN-61775；过期日期：2021-08-11
手术治疗的难点在哪里
内异症患者
病灶散、分布广、累及周边脏器多
这就是手术的难点所在了
对于深部浸润型的内异症
病灶切除不彻底者，疼痛复发率高
但完全切净病灶可能增加手术的风险如肠管或输尿管的损伤
所以需要充分权衡风险利弊
应尽可能地切净病灶，同时又尽可能减少损伤
此外，还需要术前做好充分的准备
可以先通过辅助药物治疗来缩小病灶
从而降低手术的难度
内异症的术后疼痛的长期管理
对于有生育要求的患者
指导和帮助妊娠是长期管理中的重要内容
应该明确建议患者积极妊娠
因为一旦妊娠
内异病灶受到孕激素的抑制
会减慢甚至停止生长
所以说，怀孕是一个天然的治疗内异的方法
对于暂无生育要求的患者
术后需要长期管理
包括持续的药物治疗、定期随访、健康教育
视频审批编号：CN-61785；过期日期：2021-08-11
长期管理的药物治疗有哪些呢？
一线药物包括非甾体类消炎药、口服避孕药以及高效孕激素
内异症患者术后长期口服避孕药（>12 个月）
不仅可以控制痛经，还可以降低复发率
但对于 40 岁以上的女性
或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史、吸烟）的患者
要警惕血栓栓塞的风险
谨慎使用口服避孕药
二线药物包括 GnRH-a、左炔诺孕酮-宫内缓释系统 （LING-IUS）
以及中医中药
GnRH-a 是内异症药物治疗的「金标准」
术后 GnRH-a 联合口服避孕药或地诺孕素
或者 GnRH-a 联合 LNG-IUS 长期管理
可以有效预防内异症的复发
育龄期内异症患者的术后随访建议
内异患者术后需要定期随访复查
术后半年内建议每 3 个月随访 1 次
半年后需每 6 个月随访 1 次
随访时需要关注一下几点：
患者内异症症状的控制、生命质量
以及卵巢囊肿情况、囊肿的良恶性质的监测
还有药物副作用的监测和生育的指导
每次随访的内容包括：
妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物、卵巢功能等
对于连续使用 GnRH-a 6 个月以上的患者
存在骨质疏松的风险
还应监测骨密度
内异症复发的长期管理
内异症复发了怎么办
治疗原则是重在初治规范、预防复发
药物治疗后痛经复发，应该建议手术治疗
如果是术后疼痛复发，药物治疗无效，也应考虑手术
如果患者年龄较大、没有生育要求
并且症状重者，可考虑做根治性手术
也就是切除子宫和双侧卵巢输卵管
而对于卵巢子宫内膜异位囊肿复发
若患者暂无生育要求
可手术或超声引导下穿刺治疗
通过一根细针穿进卵巢囊肿里面
把囊液抽吸出来引流掉
然后在给予 GnRH-a 治疗一段时间
之后换用其他药物行长期的维持治疗
对于有生育要求或合并不孕的患者
建议先进行卵巢储备功能和生育能力评估
若卵巢储备功能已经下降
可选择超声引导下穿刺
这样既保留了卵巢的生育功能
又能缓解内异的症状
对于未合并卵巢子宫内膜异位囊肿的不孕患者
可以先 GnRH-a 治疗 3 个月
后进行试管婴儿-胚胎移植术（IVF-ET）
对于深部内异病灶（DIE）复发伴不孕的患者
手术治疗时损伤的风险增加
并且不能明显地提高妊娠率
所以也建议 GnRH-a 治疗后进行 IVF-ET
如果患者疼痛症状严重
影响到了日常生活或者性生活质量
那么建议先通过手术治疗来缓解疼痛的症状
总结一下
内异症可以说是一种慢性病
病因不明，难根治，易复发
所产生的临床问题错综复杂
需要进行长期的治疗及随访管理
不同年龄阶段的内异症患者
他们的问题以及生育和生活质量需求都不尽相同
我们临床医生需要充分了解他们的需求和苦衷
始终保持思路清晰
做好分阶段处理、分层次治疗
真正实现个体化治疗
才能让患者在各个年龄阶段
都得到量身定制的最佳治疗方法
专家
介绍
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仝进毅
主任医师，硕士研究生导师
杭州市第一人民医院妇科主任，杭州市第一人民医院集团妇科恶性肿瘤诊治中心、妇科内镜诊治中心主任，中国医师协会妇产科医师分会委员，郎景和院士工作站驻站专家成员，中国医师协会内镜分会妇科内镜学组委员，国际妇科内镜协会（ISGE）终身会员，中国-亚太微创妇科肿瘤协会委员，浙江省医学会妇科肿瘤分会常委，浙江省医师协会妇产科分会委员，浙江省医学会妇产科分会妇科内镜学组委员，浙江省医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组委员，杭州市医学会妇产科分会常务委员，杭州市医学会妇产科分会妇科内镜学组组长，杭州市医学会肿瘤学分会妇科肿瘤学组组长。
致力于妇科肿瘤、盆底修复和妇科微创治疗的临床与基础研究，1999 年开始开展妇科内镜手术，2005 年开始开展腹腔镜妇科恶性肿瘤的手术治疗。主持科研课题 8 项，发表文章数十篇，SCI 数篇，实用新型专利 5 项，发明专利 2 项。
擅长：妇科恶性肿瘤的综合治疗，异常阴道出血的诊治，慢性盆腔痛的综合治疗，盆底功能障碍及尿失禁的诊治，女性生殖器官畸形的诊治，子宫内膜异位症尤其是深部结节的诊治，熟练掌握晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术及妇科微创各种高难度手术，尤其擅长妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗。
仅供医疗专业人士参考
文章审批编号：CN-62503
过期日期：2021-08-20
内容审核：韩卓瑾
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