专家谈▎莫要“妖魔化”β受体阻滞剂

β受体阻滞剂能降低心脏排血量与抑制交感神经活性，具有降低血压、抗缺血、抗心律失常、抑制心肌重构的作用，是治疗高血压、冠心病和慢性心力衰竭的一线药物。许多医师担心应用β受体阻滞剂易引起不良反应，这种担心在一定程度上与β受体阻滞剂的“被妖魔化”有关，导致在临床上存在使用明显不足的现象。实际上，在临床中真正由于绝对禁忌证(如支气管哮喘、二度或以上房室传导阻滞)而不能应用β受体阻滞剂的患者很少。此外，有3%～5%的患者确实不能耐受β受体阻滞剂，主要表现为服用小剂量药物后即发生有症状的低血压或心动过缓。但总体来说，β受体阻滞剂的安全性不逊于其他类降压药，且多数不良反应是可以预防和处理的。

诱发支气管痉挛

部分患者服用非选择性β受体阻滞剂时，由于β2受体被阻断，使支气管收缩，呼吸道阻力增加，可导致支气管痉挛，诱发或加重支气管哮喘的急性发作。必须指出的是，选择性β受体激动剂对β1受体的高选择性是相对的，在使用较大剂量时，仍然可以表现出对β2受体的阻断作用。

注：β受体阻滞剂通常分为非选择性β受体阻滞剂(作用于β1和β2受体)，如普萘洛尔；选择性β受体阻滞剂(主要作用于β1受体)，如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔；兼有α1 受体阻滞剂作用的β受体阻滞剂，如卡维地洛。

不良反应防治措施　对于一些肺部疾病较轻，但同时具有β受体阻滞剂治疗强烈适应证(如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死)的患者，可以考虑小剂量试用对β1受体选择性较高的药物如比索洛尔(常规用量5 mg，1次/d，口服，建议从小剂量或半量口服开始)，用药后密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药。

选择性β受体阻滞剂发生严重不良反应时，可以应用解救药物沙丁胺醇。口服制剂：2～4 mg/次，3次/d口服。缓释及控释制剂：8 mg/次，2次/d，早、晚口服。气雾剂：每4～6 h吸入200～500μg，1次或分2次吸入，2次吸入时间间隔1 min。

对于非选择性β受体阻滞剂发生的严重不良反应，支气管痉挛明显加重，心脏收缩下降，甚至可导致患者死亡。如果仅应用作用于β2受体的沙丁胺醇可能效果并不理想，还应尝试给予强烈的β肾上腺受体激动剂肾上腺素治疗，但即便如此，有时治疗效果也不理想。有报道称，1 例患者因服用普萘洛尔致支气管痉挛，虽经β肾上腺受体激动剂治疗，但最终因救治无效而死亡。

致心动过缓及传导阻滞

β受体阻滞剂对心脏具有负性频率和负性传导作用，可致心动过缓及传导阻滞，目前认为β受体阻滞剂导致心动过缓是发挥药物作用的表现。

不良反应防治措施　应根据心率的下降来决定β受体阻滞剂的用量。白天清醒安静时的理想心率为50～60次/min，如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏、二度或二度以上的房室传导阻滞，应停用或减量。具有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂(如多数选择性β受体阻滞剂)减慢房室传导的作用较轻。

加重心力衰竭

对于之前没有心力衰竭的患者，因使用β受体阻滞剂而出现心力衰竭者，在临床上较为少见。

对于患有心动过缓、急性心力衰竭、房室传导阻滞者，过去认为均属于β受体阻滞剂的禁忌证，且认为患者在治疗前已有心衰的基础上使用β受体阻滞剂可能会加重心衰症状。而近10年来，随着心衰治疗理念的根本性转变，及对β受体阻滞剂与心力衰竭关系认识的加深，目前认为在强心、利尿、扩血管药物治疗的基础上，加用小剂量的β受体阻滞剂可有效地改善心功能、降低病死率和住院率。因此，β受体阻滞剂在治疗心衰中已由禁用药转为标准用药。

不良反应防治措施　①治疗心力衰竭开始时应采用很小剂量(如卡维地洛3.125 mg，2次/d；美托洛尔6.25 mg，2次/d；比索洛尔1.25 mg，1次/d)。②对于可能发生的不良反应包括低血压、水钠潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，应根据情况适当整体调整利尿剂、ACEI等药物的剂量。③对症状不稳定或需要住院治疗的心功能Ⅳ级患者，不推荐使用β受体阻滞剂。④对急性左心衰患者，禁用β受体阻滞剂。

引起体位性低血压

β受体阻滞剂可降低交感神经张力、减少心输出量、降低外周血管阻力，并抑制肾素血管紧张素系统，具有良好的降血压作用。然而它引起体位性低血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时。

不良反应防治措施　为避免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少β受体阻滞剂的用量。

加重外周循环性疾病

由于β受体阻滞剂可使心输出量减少和外周血管收缩，在某些患者中可引起肢体温度降低、脉搏减慢，甚至发生发绀和肢体坏疽，以普萘洛尔的发生率最高。若患者有闭塞性外周血管性疾病，则β受体阻滞剂可使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者应禁用或慎用。

不良反应防治措施　拉贝洛尔、卡维地洛的不良反应较轻，可改用这些药物。

脂质代谢异常

一般来说，脂质代谢异常与药物对β2 受体的阻滞作用有关。表现为血甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。在大剂量长期用药时易发生。

不良反应防治措施　建议选用对β1 有高选择性的药物，必要时可考虑加用调血脂药物治疗。

掩盖低血糖症状

早期的试验显示，β受体阻滞剂的使用可能对糖脂代谢有不好的影响，例如增加新发糖尿病的发生率，加重血脂紊乱，掩盖低血糖症状。这也是β受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。

但近年来大量的临床研究证实，β受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预后，并且英国前瞻性糖尿病研究也证实了在糖尿病患者中应用β受体阻滞剂的安全性和有效性，它为糖尿病患者带来的效益，远远大于这种不良反应所引起的后果。对于有明确应用β受体阻滞剂适应证(如冠心病后、心力衰竭)的患者，应常规使用β受体阻滞剂。

不良反应防治措施　对于诊断明确的糖尿病患者，非选择性β受体阻滞剂会掩盖低血糖症状，如震颤、心动过速，因此建议使用选择性β受体阻滞剂更为安全。

抑制中枢神经系统反应

β受体阻滞剂有中枢抑制作用，在应用过程中可出现多梦、意识模糊、失眠以及抑郁等症，特别是普萘洛尔等脂溶性强的非选择性β受体阻滞剂，由于易通过血脑屏障更易于出现此种不良反应，其中疲乏和眩晕占10%，抑郁占5%。

不良反应防治措施　对既往有精神、神经疾病，如抑郁症患者应慎用β受体阻滞剂。

其　他

在应用β受体阻滞剂时应防止发生首剂综合征和停药综合征。其他尚有勃起功能障碍(较利尿剂少见)、白细胞和血小板减少、血尿酸升高、胃肠道反应、失明、耳聋、口鼻干燥、乏力的不良反应，小剂量时此类不良反应少见。

β受体阻滞剂应用建议

●慢性阻塞性肺病(COPD)并不是β受体阻滞剂的禁忌证，相反，许多COPD患者由于合并冠心病或心力衰竭而应当使用β受体阻滞剂。根据新近的一些研究结果，已有专家提出β受体阻滞剂具有心肺双重保护作用的观点。

●β受体阻滞剂的心血管保护作用主要来自阻断β1受体，对支气管、外周血管、糖脂代谢及性功能的不良影响主要是由于β2受体被阻断。因此，在多数临床情况下，尤其是伴COPD、外周循环性疾病或糖尿病者及中青年男性患者，应选用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片或比索洛尔。

●由于患者对药物的耐受性存在个体差异，β受体阻滞剂一般从小剂量开始，根据患者耐受情况逐步上调剂量。尤其是心力衰竭患者，需从很小剂量开始应用，以避免病情突然恶化。

●使用β受体阻滞剂出现不良反应时，应及时适当处理。例如，心力衰竭患者开始应用β受体阻滞剂或上调剂量时，如病情加重，首先应加大利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂用量，以稳定临床情况；如心力衰竭恶化较重，可酌情暂时减量或停用β受体阻滞剂，待临床情况稳定后再加量或继续应用。