“ 如何理解强化剂量他汀的证据和获益”
一、所谓的强化他汀，剂量是多少？
强化降低胆固醇预防脑卒中（SPARCL）研究显示，使用他汀强化降低胆固醇5年，可使脑卒中的相对风险降低16%。而且不论病因亚型、年龄、性别、基线胆固醇水平或是否存在颈动脉狭窄及糖尿病，长期的他汀类药物治疗均有获益。这也是目前唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防的随机对照试验。
在《2013年美国ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险胆固醇治疗指南》中，动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA被划归"动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）"的范畴，他汀类药物成为它们二级预防的基础治疗方案之一。该指南指出，高强度他汀瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg能够降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥50%并在随机对照试验（RCT）中显示减少ASCVD事件。这一推荐为缺血性卒中患者的他汀治疗策略指明了方向。
目前尚缺乏以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值为干预靶点的大型RCT研究数据，对于缺血性脑卒中或TIA二级预防的患者，并不能对LDL-C治疗目标值做出明确的推荐。因此，临床实践中，血性脑卒中或TIA患者重点在于降低LDL-C的强度，而非目标值。
综合我国国情和国际指南建议，推荐他汀类药物治疗的强度分为高强度（LDL-C降低≥50%）和中等强度（LDL-C降低30%~50%）。实际工作中，LDL-C的目标值仍然是临床医生评估他汀疗效和依从性的重要参考，新指南建议将LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）作为评估降低胆固醇治疗的参考目标值。但需要注意的是，此目标值缺乏充分证据，不宜作为治疗评价的唯一标准。
在为美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）2014年卒中和TIA预防指南提供重要依据的SAMMPRIS研究中，其积极药物治疗中的强化他汀治疗（瑞舒伐他汀20/40mg）也设定了LDL-C70mg/dl（1.8mmol/L）的目标值，随访3年结果证实，瑞舒伐他汀治疗能够使70%以上患者的LDL-C达标。目前，旨在评估不同他汀类药物治疗目标值获益的卒中治疗达标（TST）研究正在进行中，其结果将有望为LDL-C目标值提供直接的证据支持。三、何时给强化他汀治疗？
对于他汀的具体应用，指南也给出了建议：对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl）的非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗；由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗，推荐目标值为LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）；对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70％的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗。
SAMMPRIS研究证实了积极药物治疗的近远期获益，其中包括强化他汀（瑞舒伐他汀20/40mg）治疗使LDL-C降至70mg/dl（1.8mmol/L），积极双联抗血小板、抗高血压药物治疗和生活方式干预等。肌肉相关不良事件是他汀治疗最常见的不良事件，女性、老年以及合并肝肾功能不全等患者更易发生肌肉相关不良事件。瑞舒伐他汀亲水性较好，不经CYP3A4途径代谢，药物相互作用影响小，在老年患者中更易达到血药浓度，且耐受性更好。因此，该意见书指出，考虑到影响他汀耐受性的各种因素，年龄＞75岁的ASCVD患者应考虑使用中等强度的他汀（如瑞舒伐他汀5~10mg）
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络
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