十枣汤临床应用近况
新中医 1999年第8期第31卷 综述
作者:王 萧 陈镜合
十枣汤出于张仲景《伤寒杂病论》,方由甘遂、 大戟、芫花、 大枣组成。本文就十枣汤的用法、用量及其临床应用作一探讨,以供研究。
1 十枣汤的用量及用法
在近代的临床观察中,十枣汤大戟、芫花、甘遂3药的用量从0.5 g~3 g不等,最大量可用至各7 g,以大枣10枚煎汤送服〔1〕。大枣一般用至10~15枚。有医家主张将大戟、芫花、甘遂以3∶2∶1的比例配制〔2〕,有主张大戟、芫花与甘遂以3∶1的比例使用〔3〕 ,但大多医家均主张此3味各1 g起用为宜,并根据病情调节剂量。
在服法上,仲景主张将药捣为散,用枣汤1次清晨空腹送服。在临床报道中,大多数医家使用时多遵循仲景法,以泻稀水便5~10次为度。但也有医家推出一些新用法。①先服枣汤法〔4〕:煎取枣汤300 ml,先饮150 ml枣汤,10分钟后再将枣汤送服药末。此法泻下之力稍缓。②枣肉为丸法〔5〕:先蒸大枣熟后取枣肉,再以十枣汤3味等分捣筛合之,以枣泥 为丸,复以大枣10枚煎汤送服药丸。此法副作用较小。③枣肉夹粉法〔4〕:取10枚大枣去核,将3味药未分装枣内,再用水调面粉裹枣,放草木火灰中烧黄,去面将枣用开水送下 。此法副作用更小,峻下之力亦稍弱。④枣汤煎服法〔5〕:先煮大枣肥者1枚,煎取枣汤200 ml左右,再将十枣汤3味分别捣筛等份合之,然后纳入枣汤中煎1~2分钟,于早晨空腹1次连渣温服。此法较为猛烈,峻下之力亦较强。临床上可灵活选用。
2 十枣汤的剂型
原方主张甘遂、大戟、芫花为散,以枣汤送服。邢氏〔6〕曾将本方及其单味药煎剂与散剂作了临床观察,结果发现醋制甘遂散剂的作用时间最快,生甘遂散剂次之;而总泄水量则生甘遂散剂最佳,醋制甘遂散剂次之,十枣汤煎剂效果最差。
另外,外用剂型的开发,也使十枣汤的运用别开蹊径。 有文献报道〔7〕将十枣汤研末为散,外敷穴位以治疗恶性胸水。笔者认为临床上对于口服十枣汤煎剂或散剂疗效较差的病人,可尝试外用剂型的使用。
3 十枣汤的临床使用指征、注意事项及毒副作用
十枣汤在仲景原文中主治有形之水客居胸胁之悬饮证。现代医家经过多方验证,将其治疗范围扩大为治疗各种水饮停聚胸腹属邪实之证,如结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾性水肿等病。临床体征可见心下痞满,胸肋疼痛,喘息不能卧,咳吐痰涎,干呕,头痛目眩,或腹部胀满,便溏,纳差,舌淡、苔多偏腻或偏白滑,脉以沉弦为主。
十枣汤为苦寒峻下逐水之剂,使用时须注意以下几点:①衰其大半而止。具体用药时,当随人体质不同而增减用量,体强者多用,体弱者少用,孕妇慎用,以日泻5~7次为度。②勿忘顾护胃气。全方虽有大枣扶正缓毒,但仍需顾护胃气,脾胃为后天之本,谷气充则邪自不复作。③注意电解质、水液、酸碱平衡。使用十枣汤后,一般情况下患者均会出现吐泻,而严重的吐泻常会导致水液、电解质、酸碱平衡的紊乱,甚至出现休克。陈氏报道〔8〕通过补液和纠正电解质紊乱可减轻十枣汤的中毒症状,提高疗效。④大戟、芫花、甘遂须醋制,勿与甘草同用。药理学研究表明,3药醋制可增加药效,减低毒性,更好地发挥峻下逐水之效。中医学认为3药与甘草相伍属“十八反”之列,现代药理学实验亦证明〔9〕,与甘草合用时,可使3药毒性增加,且配伍的甘草量越大,毒性越强。
关于十枣汤的毒副作用,李氏报道〔10〕用甘遂、大戟、芫花各5 g后,出现血尿1例。王氏报道〔11〕在治疗28例结核性胸膜炎患者过程中,少部分患者胸水吸收后出现胸膜肥厚或粘连。朱氏报道〔12〕用十枣汤4 g后,出现暴毙1例。
4 十枣汤的临床应用
4.1 结核性渗出性胸膜炎 本病从临床症状至病变部位,均与中医“悬饮”相似。张氏报道〔13〕收治48例,甲组用抗结核药加十枣汤治疗20例,与乙组抗结核药加胸穿抽液治疗相对照,结果显示,2组在治愈率方面无显著性差别,但在症状缓解、胸水消失时间方面,甲组优于乙组,且甲组胸水重现率少,很少出现胸膜粘连。陈氏〔8〕在抗痨治疗基础上,采用十枣汤消除胸水,共治疗 28例,整个过程均未作治疗性抽胸水,结果28例胸水全部吸收,随访24例未见复发。
外治疗法的开展是十枣汤临床应用的新思路。张氏报道〔7〕,以十枣汤煎汁为溶剂,生大黄、枳实、白芷、山豆根、石打穿等中药研粉作基质,加入冰片调膏外敷穴位及病变处治疗恶性胸水34例,结果完全缓解7例,显效15例,有效8例,无效4例,平均见效时间为1.5天。上述病例经治2~19个月不等,除个别患者有皮疹、发痒外,未见严重毒副反应。
4.2 肝硬化腹水 中医学认为本病与肺、脾、肾多脏相关,而以脾的运化功能为要。何氏〔2〕以黄体酮、速尿与中药十枣汤、扶正健脾方药相结合治疗 60例;对照组予利尿剂、导泻、腹腔穿刺放液、输血、输白蛋白等对照治疗40例,结果治疗组与对照组相比P<0.05,治疗组优于对照组。栾氏〔6〕报道邢老以十枣汤加大腹皮、牵牛子、生薏苡仁、茯苓、厚朴、木香治疗19例,体虚者加黄芪、白术,结果腹水全消者16例,有效1例,无效1例,死亡1例。
4.3 肾性水肿 属于邪实水盛的肾病综合征、急性肾衰、尿毒症等,用十枣汤治疗往往收奇效。邢氏〔14〕 用峻泻(十枣汤)通瘀中药结合西医液体疗法抢救流行性出血热重型急性肾衰31例,并对免疫功能和甲皱微循环进行观察,与西医治疗30例对照;结果治疗组治愈率、免疫功能和微循环指标改善等方面均优于对照组。虞氏〔15〕运用十枣汤治疗系统性红斑狼疮合并尿毒症及肾病综合征各1例,收效良好。
4.4 其它 十枣汤用于治疗其它辨证属水饮内停或痰浊内停的疾病,亦多收良效。房氏报道〔16〕治疗小儿肺炎45例,以大戟、芫花、甘遂等量研末,枣汤冲服,结果除1例入院时已垂危而死亡外,其余均治愈。刘氏〔18〕报道以十枣汤药末与75%酒精、蜂蜜调膏, 外敷穴位治疗结石性肾绞痛1例,亦收到良好疗效。另外尚有用本方治疗顽固性哮喘〔13〕、顽固性胃痛〔3〕、顽固性便秘〔1〕,良性颅内压增高〔17〕、类风湿性关节炎及精神分裂症〔15〕各1例的报道。
综上所述,十枣汤的临床应用已不局限于张仲景制方之意。只要临床见有水饮内停之证均可应用,正虚者须配合扶正药物联合使用,孕妇及极度体虚者应慎用。此外,外治法具有毒副作用小、起效快、使用方便等优点,临床有值得推广的前景。另外,心性水肿亦可见到胸水、腹水及下肢水肿等临床症状,与十枣汤所治水饮内停证有相似之处,而临床文献鲜有报道,这也是一个值得探索的方向。
参考文献
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9 江苏新医学院.中药大辞典 .上海:上海科技出版社,1986.574
10 李 瑞.十枣汤过量 煎服致血尿案.中国医药学 报,1994,9(6)∶38
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12 戴 玉.朱紫来治寒饮咳喘的经验.江西中医药,1995,26(1)∶6
13 张作银.十枣汤并抗结核药治疗结核性渗出性胸膜炎.中国中西医结合杂志,1993(10)∶630
14 邢 聪.中西医结合抢救流行性出血热重型急性肾功能衰竭临床研究.河北中医,1997,19(2)∶35
15 虞觐冠.十枣汤临床运用体会.安徽中医学院学报,1998,17(1)∶29
16 房念东.十枣汤治疗小儿肺炎45例临床观察.山东中医杂志,1981(1)∶26
17 杨德昌.十枣汤治疗良性颅内压增高症1例.湖北中医杂志,1984,4(2)∶33
18 刘克奇.十枣汤穴位贴敷治疗结石性肾绞痛.中国中医急症,1997,6(5)∶240
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