新鲜冰冻血浆

2.1 多种获得性凝血因子缺乏

2.1.1 肝病 肝病患者的凝血异常通常由凝血系统和纤融系统异常、血小板数量及其功能下降所致。肝脏病变时肝细胞合成凝血因子(除钙离子和组织因子外的其他凝血因子)和抗凝蛋白(抗凝血酶、肝素辅助因子II、蛋白C、蛋白S等)的能力减低，而肝脏疾病常并发纤溶亢进或DIC，此时血浆中纤溶酶水平增高，纤溶酶不仅可以水解纤维蛋白(原)，而且可以水解多个凝血因子(因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)，同时也消耗大量的抗凝蛋白，这些凝血因子或抗凝蛋白的血浆水平降低，导致凝血和抗凝机制紊乱。

2.1.2 稀释性凝血异常 患者出血时丢失的是全血，包括红细胞、血浆、血小板等。有人认为如果只补充红细胞及晶体/胶体液，那么血浆蛋白、凝血因子及血小板就会稀释性减少。事实并非如此，急性等容稀释动物模型能较好的诠释这一过程，此模型中放出全血，代以红细胞和晶体/胶体液，当1/3的血液丢失时，血细胞比容及纤维蛋白原降至其基线水平的2/3。凝血因子浓度为正常值的20～30%及纤维蛋白原含量超过0.75g/L时患者不会发生凝血异常。因此，若患者出血前的凝血因子含量正常，那么当凝血因子水平降至2/3时不会增加出血的危险，故少量出血输注红细胞时可不必补充血浆或血小板。

2.1.3DIC DIC的治疗要个体化，以控制原发病为主，成分输血则属其支持治疗的一部分。曾有观点认为，DIC患者输注成分血无异于“火上浇油”，但这一观点缺乏临床和实验室依据。血浆及血小板输注的合理性虽无随机对照试验证实，但有多篇关于其成功用于DIC出血患者及凝血因子和血小板大量消耗者的文献[8,9]。FFP及血小板输注时机的选择不应仅以实验室检查结果为依据，还要结合患者的临床情况加以判断，若患者PT、部分凝血活酶时间（partial thromboplastin time, PTT）延长且有活动性出血或即将进行侵入性操作或合并有出血危险的并发症，则应联合应用FFP及血小板治疗。治疗DIC时必须大量输注FFP才能纠正凝血异常，但大量输注FFP可导致患者循环超负荷，而凝血因子复合物，如凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate, PCC）可克服此缺点，但PCC缺乏重要的凝血因子，如V因子。输注FFP后要重复进行凝血试验，检查PT及PTT，以判断疗效，为下一步治疗提供参考。若患者无出渗血，不论PT、PTT检查结果如何，都无需预防性输注FFP。

2.1.4 快速逆转华法令作用 华法令通过阻止维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化作用而抑制其合成。非瓣膜性房颤、静脉血栓栓塞性疾病、缺血性心脏病及附壁血栓形成等长期口服华法令的患者均有不同程度的上述因子的缺乏。

华法令引起的抗凝过度可通过多种方法逆转，包括停用华法令、口服或注射维生素K、输注FFP、输注PCC、分别输注凝血因子II、VII、IX、X浓缩剂等。若患者无活动性出血，且INR低于5，则仅减少华法令用量或停用华法令即可。对于有活动性出血需要紧急手术或有严重创伤的患者，要补充缺乏的凝血因子，纠正凝血系统紊乱。华法令抗凝过度引起危及生命的出血常发生在颅内，其出血面积及相关死亡率是非抗凝颅内出血患者的两倍。因此要快速、彻底治疗此类患者的凝血紊乱，方法包括：停用华法令、口服或肌注维生素K及快速补充凝血因子II、VII、IX、X。凝血因子的补充可通过输注FFP或PCC进行，首选PCC。在纯化的因子IX浓缩物及重组因子IX用于乙型血友病患者前，PCC在临床的使用已有20多年的历史，PCC使用便捷，可快速、彻底纠正华法令引起的凝血紊乱，是此类患者进行凝血因子替代治疗的首要选择。但在英美国家，FFP仍被广泛的应用于华法令抗凝过度的患者。与PCC相比，FFP有如下不足：①FFP含维生素K依赖性凝血因子的浓度不足以逆转华法令的作用，过多输注可引起循环超负荷；②FFP要同型输注；③使用前要检测患者血型、解冻血浆；④大部分FFP没有经过病毒灭活处理，有传播病毒的风险；⑤FFP的质控只对因子VIII的含量进行检测，因此因子II、VII、IX、X的含量没有保证。英国血液学标准委员会输血专委会（BCSH）推荐：华法令抗凝过度引起出血时首选PCC，在无PCC供应的情况下可以FFP输注治疗，输注剂量通常为15ml/kg。

2.2 正常情况下，内皮细胞释放超大von Willebrand 因子（vWF）多聚体，此多聚体被金属蛋白酶剪切成正常大小的vWF多聚体。内皮细胞损伤释放过多的超大vWF多聚体、体内产生金属蛋白酶的自身抗体、或蛋白酶缺乏均可导致血液循环中超大vWF多聚体过量，过多的vWF多聚体使血小板过度激活和聚集，从而导致各种组织的缺血或梗塞。

2.3 该组疾病均为单个凝血因子缺乏，其中以Ⅷ因子缺乏（血友病甲）最常见，其他所有因子除Ⅲ和Ⅳ外均可缺乏。还有凝血酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏、因子Ⅴ缺乏、因子Ⅶ缺乏、因子Ⅹ缺乏及因子ⅩⅢ缺乏几种。

先天性凝血因子缺乏性疾病患者在出血、行择期手术或进行侵入性操作时需要补充凝血因子制剂，以纠正和预防出血。常用的凝血因子制剂包括FFP、冷沉淀及相应的高纯度凝血因子浓缩剂，如PCC、凝血因子Ⅷ浓缩剂、基因工程生产的Ⅷ及凝血因子IX浓缩剂等。对患者进行替代治疗前要首先对凝血因子进行全面的评估，评价凝血因子的实际水平及其抑制物浓度，选择合适的凝血因子制剂，制定凝血因子补充计划。经过积极适当的处理，先天性凝血因子缺乏症患者可转危为安，手术也可安全顺利进行。

2.4 C1-脂酶抑制物（C1 inhibitor deficiency workshop, C1-INH）缺乏症 C1-INH缺乏症可分为遗传性和获得性。遗传性C1-INH缺乏症又称遗传性血管性水肿（hereditary angioedema, HAE），是一种罕见的常染色体显性遗传病。病因为编码C1-INH的基因缺陷，导致血浆C1-INH缺乏，发病率约为1/10 000～50 000。其临床表现为反复发作的皮肤及粘膜水肿，主要累及肢体、颜面、上呼吸道及胃肠道。如不能及时诊治，30%的患者因喉头水肿窒息死亡。获得性C1-INH缺乏症(AAE)是由于免疫等原因造成C1-INH过度消耗而引起的，其发病率远低于HAE。