体检报告显示尿酸高了？
前面我们捋清了嘌呤、尿酸究竟是啥，哪来的，又去了哪，高尿酸、痛风的关系……令人疑惑的是，很多血尿酸高的人从来都没痛过，而又有不少人痛风时尿酸也并不高，这是为什么？尿酸高，不痛，是不是就不用担心了？……
提到尿酸高，绝大多数人都会想到关节痛：
人体关节种类繁多，但基本结构不外乎关节面、关节囊、关节腔三部分，其中包含关节软骨、关节囊、关节滑膜、关节滑液等等。
关节基本结构示意图
关节周围肌肉少、血管少，循环差，代谢慢，温度偏低；而软骨多、滑膜多、肌腱韧带多，含丰富的粘多糖，PH值偏低，低温、低PH值，使得关节较之身体其他部位更容易析出尿酸结晶。
严格说来，尿酸可以沉积于身体任何一个关节。但统计发现，80%的患者首次痛风都发生在下肢关节，超过90%的患者有过足痛风经历，而大脚趾（第一跖趾关节）又是痛风最常发作的部位。足背、踝、膝、腕、肘、手指次之；肩、髋、胸锁、骶髂、下颌和脊柱较少见。
最易发生痛风的关节-第一跖趾关节
人体并非恒温器，不同部位组织的温度会有细微的差异。一般情况下，离核心越远，温度越低。下肢，尤其足部，处于肢体远端，离心脏最远，温度较低。
人体温度分布示意图
足不仅离心最远，还位处人体最底端，负重最大，尤其大脚趾，容易加重损伤，突显炎症。
经历过痛风的人都有同样的感受：不痛时跟常人一样，痛起来生不如死！痛如刀割！痛得死去活来！“痛起来恨不得将脚趾剁掉！”，程度可见一斑！
但都没剁过脚趾，到底是多痛？还是很抽象？对疼痛这种非常主观的感受，国际上普遍采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score)进行量化：
VAS (Visual Analogue Scale/Score)
将疼痛的程度用数字0~10表示：0-无痛，10-最痛。
VAS评分时，痛风的疼痛程度可达7分以上，属于重度疼痛，痛到令人无法入睡！还不够形象？类比一下：被蚊子咬一口是1分，被刀割破是6分，传说中的“竹签钉手指”是7分，痛风疼痛的程度大概和这酷刑差不多。
痛风病友都有经验：一般在半夜，没有任何先兆，突如其来，常被剧痛惊醒，越来越痛，天亮后逐渐减轻，天黑了又卷土重来，专扰人清梦，噩梦！为何痛得如此有规律？
夜间气温降低，人安静入睡，机体代谢降低，体温也降低，远离核心的肢端更为明显。
同时，睡眠时人停止进食喝水，漫漫长夜，呼吸、排汗、尿液形成等丢失大量水份，机体处于生理性缺水状态，血液浓缩，尿酸浓度相对升高；
再者睡眠时呼吸减慢，机体摄氧能力降低，二氧化碳累积（打鼾人群更甚），体液偏酸性；低温，低pH值，溶液减少，均容易发生过饱和引起结晶析出。
▲激素：
血浆皮质醇昼夜分泌节律，图自网络
人体自身分泌的“肾上腺皮质激素”具有重要的抗炎作用，能有效预防痛风发作并改善发作时的症状，但它的分泌具有明显的昼夜节律：
0:00~2:00am（午夜）分泌最低，对尿酸引起的炎症抵抗最小，关节炎症状在此时出现或突显；3:00~5:00am开始上升，6:00~8:00am达高峰，症状又逐渐减轻。
是的，即便不治疗，大部分人持续一周左右就自行好转了，来得快、来得猛、去得也快，来去无踪、善行数变，和“风”一样，这是为啥？
痛风，学名“尿酸性关节炎”，即：尿酸引起的关节的急性炎症。急性炎症的特点是：红、肿、热、痛、功能障碍。也就是说，除了疼痛，痛风同时还发生了发热和充血。
▲发热，使尿酸溶解度增加，结晶溶解，刺激减少；
▲充血，使血流量增加，血流速增快，尿酸入血循环代谢增快；
▲应激：炎症使身体处在应激状态，反射性刺激肾上腺，皮质醇分泌增多，对炎症进行抑制，同时还促进肾脏排尿酸，引起血尿酸下降。
炎症-应激-抗炎示意图
痛风炎症→下丘脑→垂体→促肾上腺皮质激素→入血→肾上腺→肾上腺皮质激素→1.抑制关节炎症，2.促使肾脏大量排出尿酸→血尿酸下降。
▲免疫细胞增多，尿酸结晶被破坏，数量减少。
所以典型的痛风发作，即便不治疗，一般3~7天左右就能自行好转。
等等，你说的不对吧……
尿酸结晶在关节滑膜、软骨、骨髓内广泛沉积，扎呀扎，时间一久，就引起了关节侵蚀、骨缺损，严重的出现关节畸形、骨折。
第一跖趾关节侵蚀、骨缺损、关节畸形及痛风石，图自网络
这时的疼痛就不单纯来自于局部刺激引起的炎症反应，还与关节面/腔、骨质受损相关，也就所以迁延不愈了。这种情况一般发生在痛风反复发作的患者身上。
不少患者痛风发作时血尿酸值正常，常被误诊为丹毒、滑膜炎等；还有些患者经过治疗和严格的饮食控制，尿酸降到了正常，关节却发生了疼痛，这都是为啥？！
首先，血里尿酸不高≠关节内没尿酸结晶，抽血检测的是溶解在血液里的尿酸，而导致疼痛的是已经离开血液，沉积于关节的尿酸结晶。
血尿酸VS关节液内的尿酸
而肾脏清除的只是随血液流经肾脏的尿酸，并不能直接清除关节内的尿酸结晶。在尿酸晶体被彻底清除前，只要有诱因，就会诱发关节疼痛；
并且，痛风发作时，炎症会刺激人体处在应激状态，会发生一系列神经内分泌反应来保护机体。若正好这时查血，就有可能没有高尿酸。
应激分泌激素
此外，疼痛严重会促使患者就医，消炎药及降尿酸药的使用，加上疼痛降低了食欲，同时还控制了高嘌呤饮食，这些因素都会降低血尿酸。
▲降尿酸药
事实上，不少痛风的直接原因就是使用降尿酸药才引起的。What？！？！
长期高尿酸，关节内沉积的结晶越来越多，只有通过降低血液中的尿酸，形成浓度差，才能促使组织中的结晶再次溶解，并转移回血液。
尿酸结晶溶解，再次入血，诱发痛风
强效的降血尿酸药会在短时间内促使大量尿酸结晶快速溶解，其间会经过大结晶（稳定状态，如痛风石）向小结晶（不稳定状态）转变的过程，而导致痛风发作的正是这些微小的结晶！
临床上，痛风确诊的金标准是关节液内发现单钠尿酸盐结晶（monosodium urate, MSU），而不是血尿酸的变化（血尿酸为间接指标，作为监测和治疗指导）。MSU结晶为针形，3～ 20μm，如下图右：
大冰块、冰碴子VS痛风石、尿酸盐微结晶
犹如体积大的冰块很少伤人，而小冰碴子却会割破手指一样，溶解过程中脱落的小结晶留在关节腔，扎伤关节内的组织，才能诱发炎症反应，引起痛风发作。这种情况下进行抽血化验，血尿酸多是正常甚至偏低的！
所以，尿酸不能降太快！这是一项漫长的工程，一定不能太心急，尤其不能自己擅自用药，更不能为图速效擅自使用强效降尿酸药！
大部分人其实是这种情况：体检才发现尿酸飙高，而身体一直并没有明显的异常。研究也发现，高尿酸血症中只有约5~20%会发生痛风。这说明：尿酸高是痛风的必要条件，但不是唯一条件！还必须同时满足：
▲人体免疫系统被激活
急性痛风的发作机制：
高尿酸血症篇详细阐述了急性痛风的发作的三个阶段：1.尿酸浓度过高→饱和→尿酸结晶析出→沉积于关节，物理损伤；2.巨噬细胞→吞噬尿酸结晶→分泌前炎性因子；3.前炎性因子趋化→中性粒细胞聚集→破坏尿酸结晶→大量炎性因子释放→痛风发作。
大量研究表明，只有微小的尿酸结晶（MSU）才能激活免疫系统，如本系列开篇的尿酸盐结晶显微镜下图所示：
显微镜下的单钠尿酸盐（MSU）结晶
MSU呈针状，如此尖锐的异物反反复复刺扎关节滑膜才能激活人体的免疫系统。而无数结晶堆叠形成的沉积物，因为体积太大，免疫细胞没法吞噬，当然也就没法释放致炎物质了，因而很少诱发痛风（原理如上文的大冰块和冰碴子）。
于是大家都会疑惑：尿酸高，关节不痛，到底需不需要治疗？
▲潜在关节损害
有研究对长期无症状性高尿酸血症的患者进行了关节和肌腱的超声检查，发现30~50%有尿酸盐沉积。也就是说，在痛风发作之前，关节中的尿酸结晶已经潜伏了很长时间。尿酸高，不痛风，是有限度的。一般而言，尿酸值愈高，或高尿酸持续时间越久，就越容易得痛风，若BUA持续＞540μmol/L，约70~90%就有机会得痛风。
并且，除外疼痛还有：
高尿酸长时间得不到有效控制，结晶产生过多，引起免疫细胞过劳死，过多结晶和细胞尸体层层堆叠，日积月累（一般＞10年），便凭空长出了大小不一的疙瘩，突出皮肤表面。切开后呈现白色或淡黄色，坚硬酷似石子，这就是传说中的痛风石（下图略重口，胆小者请速速略过）：
痛风石图片，图片自网络
痛风石的大小数量与痛风病情轻重、病程长短、血尿酸的高低直接相关。比较轻的引起疼痛和活动受限，造成关节畸形，严重的会破裂溃烂，甚至损毁骨骼关节，引起感染，导致不得不截肢保命。
痛风石多发部位示意图
除外中枢神经系统（大脑/脊髓，脑脊液内尿酸含量微乎其微），几乎所有组织都会形成痛风石。一般在关节滑膜内、软骨下、鹰嘴突的滑膜、髌下囊、跟腱周围、耳垂内、前臂皮下最多。在大动脉壁、心瓣膜等处也可以出现。
事实上，长期高尿酸对人体的影响远不止关节痛和痛风石那么简单：
来！认识最完整的痛风：
您所熟知的“痛风”，特指“痛风性关节炎”，学名是“尿酸性关节炎”，是尿酸盐结晶沉积在关节，引起局部炎症急性发作的过程，属于狭义痛风的范畴。
而实际上，痛风是尿酸结晶沉积引起的一串异源性疾病，最确切的名称是“单钠尿酸结晶沉积病”，顾名思义，是由于血液内尿酸过饱和，“单钠尿酸盐结晶”（尿酸结晶）析出沉积引起的疾病。关节炎只是这庞大家族中很小（发生关节炎的仅5~20%）的一员，虽然很典型，却只是高尿酸血症庞大冰山冒出水面的一角！
血液流经全身，尿酸结晶会沉积在关节，当然也会沉积在全身其他组织，根据沉积部位的不同，可以引发肾结石（肾绞痛、血尿、肾盂肾炎）；肾病（蛋白尿、继发性高血压、氮质血症，尿毒症、肾功能衰竭）；动脉粥样硬化、心血管疾病、脑血管疾病（中风）、骨质疏松等等不同的疾病。
痛风是一串疾病
因为隐匿，容易被忽视，危害却很大，并且持续性存在，无痛性高尿酸血症已经成为独立于高血压、高血糖、高血脂（三高）之外的第四高，是直接导致慢性肾脏病（CKD）和心血管疾病（CVD）的独立危险因素！
三高+高尿酸=四高，图自网络
原来，高尿酸不仅仅会引起严重的关节痛和可怕的痛风石，还有这么多全身多系统多器官的疾病在招手！尿酸高这么恐怖！广义的痛风这么恐怖！我们究竟怎么办！？我尿酸高了该怎么办？如何降尿酸？不能擅自用药的我们自己能做什么？
欲知后事如何，请待下回分解~
参考文献
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