| 第二节 辛凉解表 底下就该谈辛凉解表治表热了。 辛凉解表治表热，这个表热之邪可由受的风热或者是温热之邪，也可以由风寒之邪郁而化热，化有化尽、化不尽之分，化还有快慢之分，这个就根据它的病程，它的程度，从这一点就可以了解到这个人素来的阴阳之气的偏盛问题，当然既能成为表热，是阳偏盛，阴偏虚，这是所以产生表热证，它的来源是这么个情况。那么它的特征呢，它就是寒轻热重，或者是恶风而不恶寒，有汗而不畅，所以这一点很类似于桂枝汤证，但是它有不同，有个不同一个就是其它的证，痰多、咳嗽、咽痛，甚至咽肿，当然凭这个还不好来区别它，因为前天在表寒里当中也讲了这些问题，咽痛的问题，它这个一般地咽痛呢，红甚至肿，是咽而不是上面所讲的那个地方――悬壅垂，还记得嘛，前天表寒讲了，有时咳嗽的痛，它这个东西俗话叫小舌头，吧，有的地方叫，就那东西，掉下来了，它这个就不是，它这个是咽部，因为它这个风热在里，上熏而成，所谓在里就在肺上熏于咽喉而成。同时它这个脉，跟舌头本身有所不同，它虽然舌苔也是薄白，它经常夹有一点黄苔，如果热特别明显一点的话，经常可以看到舌的尖边较红，脉当然是以浮数为主了，这就是要区别的情况，那么桂枝汤呢，它就没有这么个情况。特别前天提到桂枝汤，舌头跟嗓子，红的都不能用。对了，顺便再补充一个别人的经验，风热证误用了桂枝汤，关键就是一个嗓子没看，结果头煎药吃下去以后，嗓子肿的更厉害，这个话还是二十九年前的话了，五八年在矿区，带他们教学实习，就这么个情况，所以我们前天提到那个咽喉的问题，不但是有好多可以见到， 这个例子是非常特殊的，就吃一煎药，难受的了不得，嗓子就是好像给它堵上了，实际上它没有肿满，并没有那缠喉风那么厉害。它就感觉气不好出，喝水也不行，所以这些地方，在看了辨证、用药往往有时候药用对了，效果不如药用错了来的快，又例如去年在国医堂不是也碰到一个嘛，胃寒痛的一个女病人，来了个三黄泻心嘛，吃了以后就打滚，你给她吃止痛的药，她也没有这么快，你用温胃散寒的药，吃了能有这么快嘛，没这么快是吧，所以我说这个药吃反了，比见效还快。 辛凉解表是治风热，就附带谈了一些临床上应注意一些什么，因为自己所碰到的，它不会再来找我，所以自己究竟有什么也不太清楚。所以反面的经验从自己来总结是比较难的，它看了不行，它换医生去了，它不找你了，所以我们谈的都是别人的经验，反面的，就因为只有从这方面才可以收集到，所以不要理解说都比别人高明，自己就没问题，不是这个意思。下面我们第一个谈一谈桑菊饮。 桑 菊 饮 《温病条辨》 【组成用法】桑叶二钱五分（ 7.5g） 菊花一钱（3g） 杏仁二钱（6g） 连翘一钱五分（5g） 薄荷八分（2.5g）桔梗二钱（6g） 甘草八分（2.5g） 苇根二钱（6g） 水二杯，煮取一杯，日二服。二、三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱，犀角一钱；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二各二钱；肺热甚加黄芩；渴者加花粉。 【本方功用】疏风清热，宣肺止咳。 【适用范围】风温禄起，但咳，身热不甚，口微渴。 【方义讲述】桑菊饮的症状最好记，特殊一个就是咳嗽，有点渴，有点热，但咳，身热不甚，口微渴，它这也是表热证的一个口渴嘛，刚才提到这个时候，咽干、咽痛，口渴也是它一个特征，风热，它容易伤点津液，伤了肺上津液，他容易产生口渴。 所以它这个方子，就用的桑叶跟菊花，散肺中风热，因为这两药都是散肺经的药，当然这里面肝肺两经都入，桑叶跟菊花都是肝、肺两经的药，而主要的一般的跟解表的药在一块用，特别是在用肺经引经药的时候，它主要的作用于肺经，跟肺引经药用的时候，那么从这可以看看这里面有没有呢，既有杏仁，还有桔梗，是吧，都是肺经的药嘛，那么为什么要提这个，因为现在这些问题有时不太注意了，药铺里，菊花有几种，首先要分黄、白、野，不是嘛，黄菊花、白菊花、野菊花。清热解毒的野菊花，散肝风、散肝热的用白菊花，散肺经的，去外感之邪的，应该用黄的，区别之点白菊花是有甘味为重，黄菊花是苦味为重，香而味苦，跟香而味甘，虽然都是凉性，这就有不同，所以这个问题，在安徽那边的人应该特别注意这情况，可以很好体会嘛，因为安徽有几种菊花，一比较就不同了，亳州出的菊花，贵池出的菊花，滁州出的菊花，它味道就不同，跟黄菊花一比较，那更不同了，所以为什么说滁州菊花好呢，它甜，甜味大，甘味大，所以在这讲，我们有条件，有的时候药铺里要这个，说错了，这个菊花还是用黄的，如果不得已而用了白的的话，那么我们就可以考虑在这里面变通分量，变通分量，因为它这个里面大部分，辛凉的药，那么我们在解透的药里面，就可以多了，很简单的来说，我加点薄荷里面，也就好些。所以它这个方子，还要注意上点就是什么呢，它这个里面好多药，它跟那个底下的银翘散基本相同，有好几个药，桔梗、连翘、甘草、苇根、薄荷，它这底下还有，到羚翘都有。 它这个还有一个问题不知道大家考虑过没有，桑菊饮的证比银翘散的证轻，而桑菊饮一次量写的比银翘散多，注意了这个问题没有，银翘散是每服六钱，是不是，可这桑菊饮不止六钱，所以在服法里面要注意，一个不是一服而已，不是六钱作为一天量，而桑菊饮是一天量，是实际上它的量并不大。还有一个，它既然是这样，利于速解，快点退，而且病轻，也容易散出来，在肺中风热嘛，所以用这些药给它这个，至于这底下有些加减方法，特别是原书上的那些加减方法，那些加减方法太滥，不一定可取，就是说不一定抓住桑菊饮，来给它这么加减来用，还有其它方子，要把这些东西全记了的话，那跟其它的方子特别容易混，这里面也没这个，你比如说加石膏、知母，加花粉，还有加胆星、瓜蒌这些东西，它那底下还有入营入血的问题，所以都加了，这里挑几个说一下，还有的没说，因为那个意义本身不大，所以这个方子是这么个情况，着重底下我们讲一讲银翘散 ，休息一会再讲。 银 翘 散 《温病条辨》 【组成用法】连翘一两（ 9g） 银花一两（9g） 苦桔梗六钱（6g） 薄荷六钱（6g） 竹叶四钱（4g）生甘草五钱（5g）荆芥穗四钱（5g） 淡豆豉五钱（5g） 牛蒡子六钱（9g） 上杵为散每服六钱（9g），鲜苇根汤煎，香气大出，即妈服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。胸膈闷者，加藿香三钱，郁金三钱，护膻中；渴甚者，加花粉；项肿咽痛者，加马勃、元参；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱；咳者，加杏仁利肺气；二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。 【本方功用】辛凉透表，清热解毒。 【适用范围】温病禄起。发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 【方义讲述】这个方子大家都比较熟悉，它治疗各种的风热之邪，温热之邪伤人，所以在这个问题上，在开始讲了表热证提了这些问题的时候，还没有提一句话，这个“温邪上受，首先犯肺”，这句话在这是要注意的，刚才讲桑菊饮，也没提这个，在这特别提到。因为它这个是从口鼻而入，所以风寒之邪所伤，有时伤于肌腠，风热之邪、温热之邪都从上而入，从口鼻而入，所以首先犯肺，当然肺合皮毛，所以它这样呢，皮毛的见证，不如肺的见证来的强，来的特殊。所以从银翘散，它本身的证，可以看出来，所以刚才讲了表热证，提到一个渴的问题，提到一个咽痛的问题，都讲了肺中有热，津液伤，肺热上熏，是吧，都是这么个问题，那么银翘散呢，它有个不同之处，它可以有汗，可以无汗，可以恶寒，可以恶风，当然恶风就比恶寒轻了，当然有汗不畅，跟无汗就有区别了，那么它这个问题就是标志着毛窍是否闭塞，以及闭塞的程度，毛窍开，汗就出，毛窍闭，汗就不出，那么毛窍开而不畅，就有汗不多，汗出不持续，是吧，所以这都说明了有问题，而这些问题相应的跟恶风、恶寒是对等的。正因为这样的情况，所以就考虑到用辛凉解表的同时，配合适当的辛温药，这是一个。那么，第二个呢，这个方子当中，特殊了一个不同的概念，认为温热之邪，都是一种不正之气，天地之间的不正之气，秽浊之气，有传染性，所以在这个治疗，同时考虑了芳香僻秽的问题，以芳香僻秽，以辛凉解表清热为主，配合一点辛温药，是加强辛凉解表的作用。 此方用银花跟连翘作为主药，取其凉而能透，芳香僻秽，特别是银花。同时这两个药都能解毒，都有这么个作用，所以有时候银花是清热解毒药，对，它可以清热解毒，但是银花它有芳香之气，它还可以透表，只是这些力量作用不大，连翘也是这样，连翘是清而兼透，关键就在一个透字上，这两药都有透的功用，都有透邪的作用。不然容易误解，辛凉解表剂，怎么不用两个辛凉解表药作为君药，而用银花、连翘，而银花、连翘在一般概念上，没有理解到它能够解表的作用，连翘是膈上之药，是气分药，清气分热，它是清而兼透的药。银花也是这样，所以银花作为清热解毒，作为“疮家圣药”，这都是过去书上所讲的，疮家的圣药是吧，和酒吃，用黄酒，它可以透汗，这个透汗不仅是酒的作用，银花本身也有这么个作用，这是一个。第二个大剂量银花也可以有微汗，特别是配大剂量黄芪用， 刚才讲这个都是用在外科里面的，不是指这，只是引这些东西来证实一下，银花本身也有透表的作用，正是因为它透表的作用不够，所以取其芳香僻秽来治疗温邪的同时，再加上一些辛凉解表的药，这里面有薄荷，还有牛蒡子，是吧，这都是辛凉解表的，而牛蒡子本身还可以解风热之毒，对于咽肿、咽痛，它都有作用，它还可以去风痰，所以这两个药，它是帮助来解除表热之邪 ，因为它本身是辛凉的，所以这两个呢，它应该是臣药的第一组，臣药的第二组药，就是荆芥跟豆豉，这两个药是辛温的，通过这个辛温，在辛凉的同时来开皮毛透邪，那么豆豉这个药有好多的说法，是吧，首先一个对豆豉这个药，究竟是凉药是温药有争论，认为说制法不同，用麻黄水泡、用青蒿做，有不同，但是作为豆豉来说，它本身是温的，根据是从本草书上讲，李时珍就讲过，大豆性平，豆豉则性温，做成了豆豉它就温了。另外从吴鞠通本身，另外有个方子，“去豆豉加玄参、生地、丹皮。去豉者，畏其温也”，他都说的很清楚，豆豉的特点，能够宣透胸中的邪气，实际上豆子做成豆豉的时候，它已经过发酵了，它能够宣透胸中的邪气，所以它也是一种发散药，一种上行的药，但是它不是一个解表药，它是由里往出透的，单独用它是治疗胸中之壅热。而这里呢，它跟这些药相配合了，有辛凉解表的药，有清热解毒而芳香解表的药，它既能芳香僻秽，又能解表透邪，所以这样的配合之下，特别是它跟荆芥相合，它就可以发汗解表。 所以无论这个银翘散证，表热证，无论它有汗、无汗，它决不是正常的汗，正常的汗，汗出持续，周身都有汗。它只能是两个情况，一个情况汗出而解，一个是阳明经证，气分证，汗出而热，不恶风寒，汗出而恶风寒还发热，说明了它表还有邪。所以我不知道我这个反反复复这个听的不一定清楚，容易混，目的还是说明一个问题，我们习惯上汗，人发热汗出，有邪汗，有正汗，你例如前面讲桂枝汤后面讲的，解表剂当中的要求，“服后遍身 微似汗出”，这是正汗，这个汗出以后，表证就能解，因为它这个汗出，就标志着阳气、卫气已经通达到肌表了，已经发挥正常作用了，已经把在表风寒驱逐出去了，毛窍的开合正常了，卫气已经通达到肌表了，这是正汗。那么如果说有汗，而表证不解，那么这个就说明它，表有邪，毛窍的开合还不正常，因此它有时候汗可以看到，但有的时候它相反毛窍闭的时候，就没有汗，所以我们说它有汗不畅，或者简单地说汗少，都是这么个意思。所以症状要联系起来看，不是单纯看一个症状。回过来还有一个嘛，阳明经病嘛，白虎汤证嘛，蒸蒸汗出了嘛。 还有把所有症状联系起来给它做辨证，综合起来分析，银翘散证首先是这样，同时通过其它的一些证，说明肺有热，咳嗽、咽痛都是说明它肺有热，舌尖还可能红或者舌边还可能红，舌苔是薄白的，它还可以是薄黄的，脉是浮数的，所以在这同时用了桔梗，用了竹叶，用了芦根，用了甘草。在前面这些药的同时，用桔梗、甘草利咽喉，实际上还是宣肺气，祛肺邪而同时通过了竹叶、芦根，可以有助于生津，有助于除烦，它这个渴、烦都是由于热在里的问题。 所以它这个方子病比较深一些，它的药虽然说是六钱一次，但是吃了以后就跟桂枝汤似的，它规定了一天吃几服，多长时间再吃一次，而不是一次就能解决的，之所以特殊这个问题，因为现在我们临床上用银翘解毒丸往往失败，为什么？是吧，银翘解毒丸本身就不合规矩，解表的药要散、要快，你用蜜做丸药你说它能快吗？还由于银翘散的药做丸药必须加大量的蜜，还不是一半对一半，一般的是一分药要加一点三分到一点五分的蜜 ，你说这个三钱， 这个丸药里面有多少药，那么有好多人甚至还不懂得，认为早晚吃两丸就行了，还有的早晚吃一丸，你说这吃了能有效吗？就象有一次看到一个方子上为了这个病人夜里不好好睡觉，它一看朱砂安神丸三粒，三粒朱砂安神丸它能有效吗？这水丸三粒才有多点大呢，也就三四分重，它当然没效了，所以这个问题提出来一个是涉及我们用剂型的问题，用量的问题，所以作为方剂它脑子里考虑的问题特别多，药味的配伍（剂量的比例）、用量的比例，以及每服剂量的大小都需要考虑。 所以银翘散做为现在用，解表，这样的证，临床上比较多见，但是要用把这分量就要用透，用不透、用不足，它不能够解决病。所以有时候不要因为病人告诉你我吃过银翘解毒无效而就给它否了，我本来想用这证本来很象银翘散证，我应该用银翘散，可它吃了没效，怎么办，我再另外想别的办法，容易把自己搅乱，现加上现在这个银翘解毒丸，在制做过程中由于机械化的生产，有好多药效没有了，包括那个片剂，因为它现在一磨以后高温，所以这些问题是专门找了药厂问这些问题，在搞药的专门研究这些，从生产工艺到各种做法效果的比较。所以这个方子注意这么个情况，至于其它一些药，建议一定出去不要上它们的当，什么羚翘、犀羚感冒，它有没有是回事，就是有了也没用，过去我给它算过，它所谓叫羚翘解毒丸，它不知要吃几十丸才有一分羚羊呢，有什么用呢？浪费药材，所以这些问题考虑到当前成药的情况混乱，在用的时候注意这些。这就是涉及这一方面给大家说一说，在这方子上面对于两个药就没有，牛蒡子、薄荷的解释这上面就落下一段。所以有时候讲义上有错的，要注意。 那么联系了这个问题，在吴鞠通自己讲的东西里面有一点注意一下，在方论里面，它把立这个方子的意思给说清楚了，它根据喻嘉言芳香逐秽的用法，根据李东垣清心凉膈散的用法，结合起来组成一个银翘散，就它的学习别人的东西而这个，所以这个东西容易误会。那么到了明清，温病学说开始形成，知道芳香辟秽，知道病从口鼻而入，跟过去讲伤寒从皮毛而入增加了一个病的病因，跟病的来源途径不同，因此在治法上也有所不同，这是喻嘉言提出这个问题，实际上芳香逐秽这个问题早就有了。另外这所谓的清心凉膈散不要误解为我们习惯讲的凉膈散，它这个过去叫桔梗汤，它是张洁古的，它一开始也不叫桔梗汤，有的写桔梗散的，它是由凉膈散去硝黄，它原来是加减凉膈散治胸膈间的外感，上焦的邪热，那么这个方子在底下的葱豉桔梗汤里面就可以看到桔梗汤的内容，它是去掉了硝黄后加上了桔梗，就凉膈散那个方子，有好多方子都是后人给它加的名字，你比如九味羌活汤在张洁古本身叫解离伤寒法，就是解表法，它这个呢是加减凉膈散治疗六经热证，所以后来改成桔梗汤，在这儿又变成清心凉膈散，名字的不同，从这方子看，却是基本相同，但是它不用黄芩，它这上面说的很清楚。当然它的说法有的地方我们要注意，它认为黄芩犯了里，这句话怎么理解，黄芩是清肺火泻肺火的，就是说在这个时候，它是外来之邪，我还用清而散的为好，我不用清而泻的，所以它用豆豉，用荆芥，配合起来用，用竹叶，用芦根，它不用黄芩，这就是个人的见解，不等于这样的病用小量的黄芩就犯了里了，紧跟着它有这么个解释，所以注意一下。 【附方】银翘汤（《温病条辨》）组成：银花五钱（15g） 连翘三钱（9g）竹叶二钱（5g） 生甘草一钱（3g） 麦冬四钱（12g） 细生地四钱（12g） 水煎服。功用：滋阴透表。主治：阳明温病。下后无汗脉浮者。 另外从这可以看一看底下这个银翘汤跟上面银翘散，它的区别。那个到银翘汤的时候它就是由于阳明温病用了下法以后，没有汗了，没有汗有一点要注意，它必须是脉浮的，这在后来温病里的说法叫“邪还于表”，它从哪儿知道呢？它从泻了以后，泻了行了，里面的热结已经去了，可是热没退净，为什么，里面还有热邪，它已经要从表出了，因为里面的腑气已经通了，可是它要出，没出的来，它还无汗，所以看它要出就因为脉浮，它用下法的阳明温病，它决不能脉浮，而下了以后反而脉浮为什么呢？它就说明腑气已通，邪要出来，已经到了肌表了，可是没有透出来，因为还没有汗，没有汗的理由，为什么？无非是津伤气虚，所以在这个时候它加了一点养阴的药，加上一些清热透表的药，所以这些问题就可以考虑。这在温病的治疗里面，在将来治疗，现在不提出治疗各种急症，各种热病，它有好多先一开始不见表证，治了以后它倒反而邪出来了，甚至有时候并不是用的解表的药，你用的滋阴的药，生津的药，它由于津液已足以后，它倒相反的汗出而解，这种情况是多种多样的，所以我前天讲了，解表剂不等于汗法，就因为讲义所讲解表剂，它不是完全是发汗的，并不包括所有解表的方，这个概念要清楚。就是将来我们在临床用方，不要局限在解表剂里面选，还有不同类型的表证，还有不同类型从表而解的方剂，这是这个情况。 还有一个问题，就是生地的问题，因为这个问题，吴鞠通最细，前天在九味羌活汤的里面，生地、黄芩的问题，生地没谈，这里谈一谈，因为它的区别最大，它习惯三个生地，鲜生地、细生地、大生地，我们当然生地作为清热、凉血、生津，就这么个用处，跟熟地是不同的，一个凉，一个温，所以这两不同，可是相比较而言，鲜生地清热、生津、凉血，它不滋阴，细生地清热的作用不如鲜生地强，它兼有一点滋阴的作用，实际上细生地的作用在滋阴方面不如大生地，在清热方面不如鲜生地，而大生地滋阴的力量就比较强，滋阴凉血补血。这里所以提出个滋字来说，就是着重的理解我们这儿讲的是解表剂，是治疗外邪的，外邪用了滋腻的药，它是容易留邪的，特别是外邪，外感表证当中有了湿邪的时候，更不宜用，有湿有痰，在这种情况宁可用鲜生地，而鲜生地在这儿再说一下，实际上是野生地，或者时间长的很短的，因为地黄它不是长一年，可能有河南的同志它知道吧，河南有四大怀药，它越长的时间长块越大，里面有用的东西就越多，可是有时候有野的，象个小胡萝卜似的，很细，那这种情况用来清热生津，那么大量的吐血热证，也用它捣汁也可以，它不如大生地好，所以这个生地有好多区别的地方，不管药铺里面怎么样，它将来要正过来的，另外作为医生来说要了解这个情况。 所以从这两个方子看一看，银花、连翘它还是有透表的作用的，也可以说它有发汗作用，但是这个作用很小，前一个着重的利用它芳香辟秽，也就是加上了辛凉清热解毒的作用，但是它也有透邪解表的作用，只是力量差一些，正是因为它差一些，所以需要加薄荷、牛蒡子，还要用适当的荆芥跟豆豉帮助它开皮毛，用桔梗宣它的肺气，更好的祛邪，竹叶、芦根这纯粹是因为有热伤了津液，有烦，有喝，有咽痛，所以有了这些情况。它之所以有咳嗽，它有风热之邪在肺，所以你除了肺中之热以后，它自然这些问题就解决了，这个是治疗的这么个情况，通过两个，之所以后来想一想，把那个银翘汤也得讲一讲，尽管它在临床上不如银翘散用的多，而且用滋阴、生津、益气，使得这个邪重新从表而出，还有其它一些方子，这个地方就说明了银花跟连翘的作用。 麻黄杏仁甘草石膏汤 《伤寒论》 【组成用法】麻黄去节，四两（ 5g） 杏仁去皮尖，五十个（9g） 甘草炙，二两（6g） 石膏碎，绵裹，半斤（18g） 右四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 【本方功用】辛凉宣泄，清肺平喘。 【适用范围】外感风邪。身热不解，咳逆气急鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉滑而数者。 【方义讲述】麻杏甘石汤，现在呢都叫麻杏石甘汤，实际上这些问题要注意，仲景在这些排列上有意思，在药名的排列上，方子如果把好多药放上去了，它跟它的组成配伍、排列有关。那么这个方子所以作为辛凉解表，它实际上是清泄肺热，通过清泄肺热来达到止咳平喘的目的，讲义上写的是辛凉宣泄，清肺平喘，实际上就是通过清，通过泄，在清肺的同时用散肺邪的办法，使得肺邪外泄，所以这个泄字不能代替这个字，不能用泻字，这个地方泄跟泻不相等，就刚才讲的好多透邪也就这么个意思，透泄嘛，向外透泄，如果作为泻的话就只能从大便。因为它的原书上它是治汗出而喘，所谓讲身无大热，它还是有热 ，并不是没有热，只是因为汗出而病不解，同时着重的是喘，那么从这些问题，以及我们在临床上经常用这个方子来说，所以把这个症状补充的更加具体一些，有热，有喘有咳，喘咳以后，由于气机的难受，甚至它可以看到鼻子的煽动，鼻翼煽动，口渴。此方主治证中其中“有汗或无汗”，只是说在此情况下这个方子都可用，但是做为正常的方子是用来治有汗的，所谓正常的方子就是把它的配伍用量来看它是治疗有汗的，因此，无汗要加以变化，首先对一些症状作以补充。为什么要提出来，明明是汗出而喘，这又提出无汗或有汗，那么这个情况就是根据现在用的情况来变化加减用它。 在这首先注意一下，麻黄是四两，石膏是半斤。这个用量是比以前讲的几个方用量都大了，石膏的用量都大了，而麻黄的用量不是最大，大青龙汤麻黄跟桂枝同用，麻黄还用六两，这个地方它用四两，它石膏的用量比白虎汤小，可是在一般用量里，它是比较大了，用了来斤。那么这个问题还往往有个争论，究竟汗出而喘，谁为君药，为什么它又这么排列？那么肺热如何来治？所以这个问题首先要看它肺热是从哪来的，肺热是外邪，从伤寒上的肺热来说，它还是风寒郁而发热，因为它所伤首先是寒邪，那么从现在临床上来说，它可以有风寒郁而化热，也可以直接受风热、温热引起，因此既然是外来之邪，还得从外而解，而且邪在肺，肺与皮毛相合，还得出表通过肌表来散除它，这样顺利。而肺经的专药，散肺邪的专药还是麻黄，因此麻黄是首位。正因为它气逆而甚，所以在用麻黄的时候，它不能离开杏仁，既宣肺散邪又有降肺平喘，所以这两个作为君、臣药用在这地方是相息相使药，也可以说麻黄平喘是离不开的一对，可是麻黄跟杏仁都是温药，那如何使得能够治疗肺热呢，所以在这样的情况时候不得不用大于麻黄的石膏来相配，因为石膏它的特点：辛、甘、大寒，它首先是阳明经药，它是肺、胃二经的，一般习惯肺胃都在一块，肺胃二经。而它着重是阳明经药，不是肺经药，所以按次序来说它是胃经、肺经药，它是以清热为主，它的清热跟其它药有所区别的地方，就是因为除了甘味以外，它还有辛味，所以说这清而能透。所以有人说的再过一点，说石膏能发汗，有这种说法吧，石膏怎么能发汗呢？只是石膏清而兼透，在这样的情况之下，你配合得好，它不影响散邪。所以在 这里面石膏的位置放得后，从石膏的量来说也不算太大，为什么？麻黄四两，杏仁也有了，还有甘草，那么炙甘草二两再往上一加，再加上这几十个杏仁，所以说是寒温各半吧。所以我们现在来用这药折合所现在量用，根据证，要配伍的时候就可以这么考虑了。 因为这个它现在有两个误解，一个误解：肺炎既是炎嘛，一个炎两个火，火上加火就非用凉药不行，因此尽管知道麻杏石甘汤就是用大量的石膏，那么量过大了，对于它这个证就有了选择性，对有些合适，对一些热不甚，或者是皮毛还不开的，它用下去效果就不好，这是一个。 再一个特别是用于麻疹并发肺炎的，麻疹并发肺炎它还是要开皮毛，你汗不出它疹不透，疹不透病不好，所以你还得将来开它的皮毛，使它汗出疹透，自然热就轻了，如果在这样的情况之下，过分用了石膏那就不行了。 所以这个方子引起注意这个情况，那么我们可以根据它热的情况，可以根据它汗的有无来调整石膏与麻黄的比例。从这里面石膏跟麻黄是2：1，加上其它的基本是1：1。这是一个情况，那么我们现在来辨，如果是有汗而肺热甚，我们可以适当加重一些石膏；如果说是没有汗，我们可以麻黄的量考虑不要过小，同时可以考虑用桔梗配合起来开肺气，这样就可以减一些麻黄的用量，而取到相同的效果。这是一个变化方法。 还有一个变化方法，就是如果这个人它的脾胃素来不好或者小孩本来后天不好，特别是大便经常溏薄的孩子，由于脾胃弱，那么在这样的情况，石膏就得减量，可是减量又不能解决里面的肺热，那怎么办，所以后来就有人改了叫五虎汤，五虎汤有几个方子，其中之一而比较通用有效的就是加炙桑皮，桑白皮炙一下，这就可以泻肺清肺，因为它跟地骨皮合起来就是泻白散的主药嘛，清泄肺热的嘛，所以这个可以，这是一个情况。 还有一个情况，就刚才讲的麻疹的问题，麻疹的问题在这把麻黄减少以后，除了用一些桔梗，还可以根据刚才讲的一些辛温解表发汗药配进去，配辛温发汗而不燥的药，你例如上面所说的荆芥、防风，或者少用一点苏叶，少用，因为苏叶入血分，用多了以后这麻疹出来可麻烦，即多又密又大，伤耗孩子，所以在这讲着重是气分的药，跟着它辛温发汗，那么这样用起来比较平稳，对于麻疹并发肺炎有好处。 刚才还有一点说了，要注意的，就是说用石膏减少量，用桑白皮为的是小孩原来它素质脾胃不好，后天失调，可是在热甚的时候，肺热甚，肺移热于大肠，那么这样的情况也可以见到泻，这个情况特别是麻疹的小孩常见，所以这个不要误解它是脾胃的问题，这个是因为肺热下移于大肠，所以一般的麻疹小孩高热的时候，虽然麻疹还没有全透出来，它大便溏稀一天三两次，可以不理它，只是超过这以后再给它止泻，因为泻多了以后气虚了，麻疹不容易透。 因为从这联系到麻杏石甘汤具体应用的问题，另外还有一个情况，就是既然治疗大叶性肺炎也好，在小孩麻疹的情况也好，常用于鼻子里面有血，常用于咳吐痰中带血，所以这情况可以适当加凉血的药止血。凉而散的药最好，赤芍、丹皮是吧，它都是凉而散，而能止血的，就类似这些东西都可以的，所以整个的麻杏石甘汤在临床上就这么用。这个症状里面还有一个字也错了，“鼻煽”它印成鼻痛，所以类似这样的错字给它改一改就行了，另外这个方子底下还有一个方子附带再看一看， 【附方】越婢汤 组成：麻黄六两（9g） 石膏半斤（18g） 生姜三两（9g） 甘草二两（5g） 大枣十五枚（5枚） 五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。功用：发汗利水。主治：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热。 看这个方子的意思，就是我们回过来再考虑麻黄跟石膏的问题，因为仲景收集的这些方子里面，它给我们举出了好多例子出来，就麻黄与石膏相配，它好几个方子，大青龙汤、小青龙汤加石膏，现在的麻杏甘石汤，还有越婢汤。到了越婢汤它治的是汗出，它的汗出不同点，它不是治疗喘的，它是治疗水的，所以从这它加了生姜，而麻黄跟石膏的比例在这又有有所不同，是不是这么个情况。所以这都可以看一看，六两麻黄，石膏量没动，加上了生姜，越婢汤嘛，那么这个也从几个方面可以知道，刚才所以讲生姜它是行水的嘛，射干麻黄汤里面为什么加生姜呢，在这也可以看出来，这是从一个方面看了跟前面所学的东西都可以联系起来比较。还有一个方子这上面没有写，麻黄加术汤，实际上呢，也是治水的，就是根据越婢汤它又要给它发汗去水，那么又要让它发汗不太过，所以它这个去水就不仅仅是在表还兼有里，所以这个问题，在时候你仅看书看了是里水，你跟脾水，风水这些词你就难辨，它所谓里水，它还是外面有肿的，外面不肿不用越婢汤，这个是在《金匮》里面水气篇里，所以看原书有时候可以进一步看一看就知道了，汗出的很多，但是肿不消，小便不利，通过这个东西来宣畅它的肺气，散它的水气，肺气宣畅，里热一清，当然小便就通利，水就去了，这个就是加术，就是要发汗又防止它汗出太多，所以从这一点也可以看出来，麻黄本身是有汗的，可以发汗，麻黄加术汤完全说明还不行。因为麻黄还配桂枝的，它这地方麻黄不配桂枝了，你说麻黄没有发汗作用，所以我们一开始讲麻黄要发汗，又怕伤阳气，讲麻黄配桂枝，所以这个整个的都要综合起来进一步理解，这样就能麻黄汤的精神，就能理解好，麻黄的配伍就能理解的更清楚一些。 这里附带再补充一个方子，就是越婢加半夏汤，原方不动加半升半夏，那么就是治疗一个病人肺胀，它的病名也叫肺胀，肺胀就是肺中气逆而胀，由于肺胀满、气逆，那么可以知道咳嗽、喘、胸满，它这个胸满到什么程度呢，就是眼睛也觉得胀，它书上写的是“目如脱状”，实际上就是眼睛胀的很厉害，好像要往下掉似的，这就说明里面的气往上顶的很厉害。所以这么个情况加上个半夏降逆、祛痰，着重的是降逆，所以这个问题回过来也可以知道一下，为什么小青龙里面用半夏，它并不是特别用来去它的饮，当然小半夏汤也是治饮，力量弱。在这个地方就说明这么个情况，所以不是特别是它半夏来治饮的，而主要是用它降逆的作用，但这个问题根据现在药的情况，再给大家介绍一下。 现在的半夏更多的是水半夏，跟半夏不是一个东西，生到水底下的也叫半夏，叫水半夏，这个水半夏经过使用，祛痰的作用好，当然祛痰就可以止咳了，可是和胃降逆这些情况它不行，所以我们在用半夏的时候，如果用了不满意，我们用来降逆和胃的时候，那就看一看，那半夏是什么东西，如果它是水半夏，就知道是药不行，不是我这方子用的不行，那么再想别的办法，如果用的是真半夏而不行，就说明我们在辨证用药上有问题，需要在方子上进一步考虑。这是现在有一些混乱的情况顺便跟大家说一说。 升麻葛根汤 《闫氏小儿方论》 【组成用法】干葛细锉 升麻 芍药 甘草锉，炙。各等分 上为粗末，每服四钱（ 12g） 水一盏，量大小与之，温服，无时。 【本方功用】解肌透疹。 【适用范围】麻疹初起未发，或发而不透，身热头痛。 【方义讲述】底下二方子是透疹的两方子，实际上刚才由麻杏石甘汤已经讲了麻疹的问题。麻疹的问题在这着重讲一讲麻疹治疗的要点，以及这几个方子有什么不同，麻疹着重是透疹，必须麻疹出来才好，但是要注意一点，一般的麻疹发烧以后烧稍微退一退低一点儿自然低一点，重新再烧，体温重新上来，上来以后汗一出麻疹就出来，但由这个情况小孩跟感冒情况一样，眼泪、鼻涕、咳嗽、发热，那么这个情况是最甚的，这个情况有时它不吃药它就顺利经过这么个过程出来了。那么在这个时候就注意一个饮食，饮食一不能吃多，不能吃肉，二不能吃冷东西，肉食、粘食都不能吃，还有一个冷东西不能吃，冷东西它一吃更不利于表解汗出。如果说麻疹已经见了点，但是它还不畅，就是不是这么均匀分布的很好的，汗也不是始终保持着的，那么这些情况必须要进行治疗，进行治疗根据症状的轻重，用不同的发汗解表的办法，例如说最简单的也可以采取“渍行以为汗”的办法，用温水嘛，热水嘛，给它坐在里面洗一洗，洗了以后，赶快给它擦干了，被窝热热的放在里面，这也是“渍行以为汗”。也可以用很简单发汗药给它吃一吃，轻剂，例如：香菜或者生姜糖水，或者是葱豉汤小量，如果这些东西不能解决，那就得要吃解表的汤药，解表的汤药离不开开皮毛，可是开皮毛有辛温与辛凉两种。 因为为个麻疹多发于冬春之季，那么那个时候又热，实际上还寒，着暖还寒的时间嘛，春寒嘛，所以这个情况呢，那要考虑了清热更主要的考虑到开皮毛，所以这个升麻葛根汤它用了以后，现在整个的用这个方子的很少。从理论上讲升麻葛根汤对了，升麻升阳解表，葛根开其肌腠，葛根入阳明，阳明主肌肉，加上芍药，芍药又可以凉血还可以解毒，从理论上不是挺好的吗，但是现在不怎么用它，就因为这些不宜升发太过，这是一个情况；第二个情况越是外面的不得出，越是里面的热郁的越高，所以在这样的情况，里面加一些清热的药，加一些辛凉的药，这样的效果比较好，必要的时候还加一些清淡而不滋腻的甘寒生津的药，你比如芦根、竹叶，这些东西都是不滋腻而清淡的，能够甘寒生津的药，那么甚至我少用一点石膏加上甘草，它也是甘寒可以生津的，当然这个问题就看它里面热的程度，相反的生地、知母这些东西还是在这个时候不要用，尽量的不要给它用。还有在这宣肺的药必须要用，但是不能多用，因为麻疹跟天花这两个病，一个的特征是咳嗽，一个的特征是呕吐，天花是呕吐，麻疹是咳嗽，所以半在肺在胃有不同，那么你用了过多的开肺的药，麻疹出的过多，所以这个情况有时人家病人也是不知道的，一看挺高兴，我这孩子发烧挺高出麻疹没出出来，这大夫给我这孩子一看，出的一身密密麻麻的麻疹，特别感谢，可这小孩的恢复相当慢，就因为出的太多了，所以在这样的情况下宣肺的药不要过多的用。而且这个咳嗽不要止它，不要用止咳的药，因为它麻疹出来以后稍一停咳嗽自然轻了，注意它的咳嗽，倒是麻疹出出来以后麻疹怎么样，注意一下，这跟治疗当中你用药有关系，就是在用清热的药用的不够准确，过了量，因此它肺里面的热邪没有能够完全透出去，所以进一步就变成了痧毒，麻疹一般习惯的讲叫痧毒，身上出的粒象沙子粒一样，所以叫痧毒。 （将来搞气管炎就这么留下了），所以倒是麻疹出来以后要注意看它的咳嗽怎么样，在麻疹没有出的时候，不考虑给它止咳，这个是麻疹治疗当中应该注意的一种情况。 就这上面的药来说几个方子来说，刚才提到升麻葛根宣毒发表，从名字一看就清楚，所谓宣毒还是通过发表来宣毒，表一解皮毛一开，汗一出，麻疹一透，毒气出来了，所以它这个方子还偏重于辛温，竹叶柳蒡汤偏重于辛凉。 竹叶柳蒡汤 《先醒斋医学广笔记》 【组成用法】西河柳五钱（6g） 荆芥穗一钱（4.5g） 干葛一钱五分（4.5g） 蝉蜕一钱（3g） 薄荷（3g） 鼠粘子一钱五分（4.5g） 知母蜜炙，一钱（3g） 玄参二钱（6g） 甘草一钱（3g） 麦冬去心，三钱（9g） 淡竹叶三十片（1.5g）（甚者加石膏五钱，冬米一撮）水煎服。 【本方功用】透疹解表，清泄肺胃。 【适用范围】痧疹透发不出，喘嗽，烦闷躁乱，咽喉肿痛者。 【方义讲述】竹叶柳蒡汤偏重于辛凉，但是这里面的柳，这个药要注意，又叫西河柳，又叫山村柳、圣柳、还有个地方名字叫观音柳，都是一个东西，它虽叫柳，它那个叶不粗，此药辛温而燥，发汗的力量特强。还有一个浮萍，这个药的发汗力量也强，所以这些地方对于小孩用药需要注意。我刚才讲的小儿采取自行以为汗的办法，那么这个东西呢，也可以用圣柳，也可以用浮萍煎水，就把小孩放里面洗一洗，泡一泡，或者是哪个地方出的不多，例如说手、脚、额上见了，但胸腹见的不多，或者胸腹见了，四肢不见，那么在这些地方，可见这煎水以后作热敷，就利用它这个作用，这个比较稳妥。这个不象吃进去，它不会有太过之嫌，不会产生这些毛病。 那么到今天为什么把麻疹讲的这么多呢？本来过去这几个方子都不怎么讲的，因为麻疹现在通过疫苗出来不是好了嘛，麻疹现在犯病的很少，在20年前麻疹多，15年前也不少，这些年来由于麻疹的疫苗普遍的推广，这样的病少了。可是现在出来一种变异性的麻疹，非典型的麻疹，就是由于这个疫苗把这个病毒它给变种了，所以现在出现一些麻疹发病的年龄变大，症状呢，按那些检查不典型了，按原来它们检查麻疹的情况不典型了，一个是眼泪的问题，鼻涕的问题，发烧的问题，特别是主张从嘴里面粘膜里面找个斑吗，现在这些问题都不典型了，而且症状比较严重，而这些问题呢，我们用中医来辨证治疗，特别是用中医治疗麻疹的办法来给它辨证论治，那效果还是不错的。所以现在这些地方尽管是通过麻疹疫苗一段时候，没有见了，其实由此而及于其它现在儿科的有些名字了――急疹，不叫麻疹叫急疹，水痘什么东西，就类似这些东西。类似这些病都是一个原则治疗它们的，因为水痘不是痘，水痘还是肌肤的问题，所以这些问题有的时候就得要注意了，有时候直截了当的，好心的还容易出问题，由于它们现在特别注重小儿，你给它来看了以后，它认真来看了，你不把它当回事，不叫它吃点药，它认为你没尽心，你给它吃点药还需要注意不要给它捣乱了，因为有些水痘它出了几天就好了，自然就好了，要紧的是少吃，要紧的是蔽风，所以真正要给它开药不要出大力气，给它再解表出汗了，相反的捅漏子，这水痘一发发重了，发多了，它倒反而麻烦了，这是一个问题，这是鉴于现在小孩的特别重视，大人都是非常保护它们的，所以有时候你知道其详的，你给它说也不行，你这没用药，它还要找个地方看看，它总之吃点药、打点针，它心里才可靠一点，所以你不如平平淡淡给它来点药，给他说清楚了，交待好了那就行了，这个不是对病人进行欺骗，这样的情况做了以后更好的保护小孩子，因为这些情况我说这么多，实际上是我们经历了不少这些事，因为好多本来小孩没有多大问题。 你例如我们将来是不是会负责种牛痘，种牛痘现在改了用针扎这么一下。现在是不是这样，我们也几十年没下去了，我们用刀子改成用针，刺一下点一些浆，就这个东西也不能多，在这个问题上我有个正面的教训，我自己的孩子，我给它种牛痘，心里总有点心疼，我手在抖，它在抖，结合一下子划长了，划长了点上浆，它这疤特别大，就出大了，小孩受伤了，后来费了好一阵事才把它补过来，所以这些东西你看来是微而微的事情，实际上对孩子的健康有多是一辈子的事，所以我反复的不厌其烦的跟大家作一下介绍意思就在这。 谈了三个透疹的方子，就解表透疹，这方子呢在具体用的时候可以从这个方药以及它功用考虑一下，升麻葛根汤它是在开始的时候用，开始见了麻疹了，知道它是发疹子了，其它症状不太明显，就象感冒证似的，但是见到疹子了。如果见到疹子而其它症状比较明显，热也比较明显，咳嗽也比较明显，还有烦躁，还有口渴，还有嗓子痛，说明里面的热甚，在这样的情况，就要加重解表宣肺跟清热除烦的药，那么宣毒发表跟竹叶柳蒡，这两个又有轻重不同，宣毒发表比较轻一些，比较恶寒还比较明显，一开始它都恶寒发热嘛，所以在这情况它用的药呢，在透表的时候比较明显一些，透表发表，这样便于透发疹子，所以它在温药解表的力量比较强点，在清内热它比较差点。但它有个特点，它这里面用了木通，木通可以导热下行，木通本来是泻小肠火，所以在见到小便颜色深，颜色发红，这个发红就象浓茶似的，可别跟血尿这些东西混到一块了，当然这个麻疹也不会出现血尿。再一个竹叶柳蒡是里热比较重，那小孩很不安静，烦闷躁扰，这四个字，就说明小孩的里面的热甚，很不安静，内热特高，当然相应其它热的现象也就比较重，但多数是无汗，因为它有汗它就不会有这么高的热了，它疹子已经透了，所以都是无汗，恶寒有轻重，发热有轻重，汗也多少，前天讲的正汗、邪汗的问题，不是一点汗也没有，所以它这里面除了一般的药外，它加了清热滋阴的药，严重的它用了小白虎汤在里面，甚则加石膏、冬米，冬米就是大米，好大米，在白虎上写的是粳米嘛，就是一个东西，不是北方说的精米，等等，在白虎汤里面要提到米的作用，所以从这个问题，把这几个方子综合起来一看，就可以知道在麻疹的什么情况来使用比较合适，因为这个药过头，清热的药过头了，相反的影响解表，也就不容易透疹，所以这两是相应的，所以在这些方面给注意一下，这是前天所讲的给补充一下。 另外从银翘散开始它有好多药具有解毒作用的，你比如说牛蒡子、薄荷也有一些解毒消肿的作用，当然其它就更明显的，所以治疗麻疹呢，就离不开解表、清热、宣肺、解毒。 |
联系客服
