桂枝茯苓丸

请大家从该方的原文阐释、组成配伍、量比用法、适应病症、临床应用、个人经验、各家论述等方面展开讨论。
原文《金匮要略*妇女妊娠病》
妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（二）
桂枝茯苓丸方
桂枝 茯苓 牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬） 芍药各等分
上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸 
〖方歌〗　金匮桂枝茯苓丸，桃仁芍药和牡丹，
　　　　　等分为末蜜丸服，缓消症块胎可安。
〖主治〗　瘀阻胞宫证。腹痛拒按，或漏下不止，血色紫黑晦暗，或妊娠始动不安等。〔病机分析〕
〖功用〗　活血化瘀，缓消症块。
君 ── 桂枝 ── 温通经脉而行瘀滞。
　　┌　茯苓 ── 消痰利水，渗湿健脾，以助消症之力。
臣　┤　丹皮 ── 既能散血行瘀，又清退瘀久所化之热。 
　　└　桃仁 ── 味苦甘平，为化瘀消症之要药。
佐 ── 芍药 ── 和血养血，与诸祛瘀药合用，有活血养血之功。
使 ── 白蜜 ── 缓和诸药破泄之力。
◆诸药相合，共奏活血化瘀，缓消症块之效。
1．本方为治疗瘀阻胞宫，妊娠胎动不安，漏下不止的常用方剂。以下血色黑晦暗，腹痛拒按为证治要点。
2．因本方有祛瘀消症功效，故亦可用于妇女经行不畅、闭经、痛经，以及难产、死胎不下等，因瘀血阻滞胞宫者。
3．常用于子宫内膜炎、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等属瘀血阻滞者。

                                                  桂枝茯苓丸治疗妇科肿瘤    作者：陈锐深 张玉珍 胡艳   
【摘要】  通过简析桂枝茯苓丸组方和现代药理及妇科肿瘤的病因病机特点，并结合桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤妇科肿瘤的典型病案，介绍了桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤的临证体会。认为虚、瘀、痰、毒为妇科肿瘤的病因病机特点，辨治时宜辨证与辨病相结合，当以活血化瘀、消癥散结为法，运用桂枝茯苓丸加减能改善妇科良性、恶性肿瘤能患者临床症状，提高生存质量。
【关键词】  桂枝茯苓丸 治疗作用 妇科肿瘤 中药疗法
    妇科肿瘤是严重威胁妇女身体健康的常见病、多发病，有良性与恶性之分，良性肿瘤中常见有子宫肌瘤、卵巢囊肿等，恶性肿瘤中常见有子宫颈癌、卵巢癌等。中医药治疗妇科肿瘤有着悠久的历史，历代医家已总结出许多行之有效的经验。桂枝茯苓丸首见于张仲景所著的《金匮要略》，笔者在临床上用该方治疗相关妇科肿瘤，疗效卓著，现介绍如下。
1  桂枝茯苓丸组方及现代药理作用
    《金匮要略》［1］“妇人妊娠病脉证并治第二十”中提到“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动于脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”本条是论述妊娠与癥病的鉴别及癥病漏下的治疗，而近年来的临床研究表明，此方的应用已不限于妊娠，凡经、胎、产病由癥块引起者均可用之。
    桂枝茯苓丸方由桂枝、茯苓、牡丹皮（去心）、芍药、桃仁（去皮尖），加蜂蜜炼为丸而成。该方中桂枝温经通阳，以促血脉运行而散瘀为君；白芍养肝和营，缓急止痛，赤芍活血化瘀消癥为臣；桃仁、牡丹皮活血化瘀为佐；茯苓健脾益气，宁心安神，与桂枝同用，温阳开结，伐邪安胎为使。诸药合用，共奏活血化瘀、消癥散结之效。现代药理研究证实［2］：桂枝茯苓丸具有抑制血小板聚集、降低全血黏度、缓解子宫痉挛、镇痛等作用，还能改善微循环，增强机体免疫力，抑制慢性增生性炎症，并具有扩张外周血管，降低血压及抗炎、利水等功效。现代临床广泛用于治疗妇科血瘀证、子宫肌瘤、慢性盆腔炎及其他包块、子宫内膜不规则剥脱之功能性出血、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、痛经等。
2  妇科肿瘤的中医病因病机
    中医学中妇科肿瘤散见于“癥瘕”、“积聚”、“石瘕”、“肠蕈”、“崩漏”、“五色杂带”等病证之中。如《素问·骨空论》云：“任脉为病，女子带下瘕聚。”《灵枢·水胀篇》云：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如杯子，月事不以时下。”
    妇科肿瘤的病因甚多，《内经》叙述石瘕的成因是由于“寒气客于子门，子门闭塞”，以致“气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止”所致。《诸病源候论》指出：“妇人病之，有异于丈夫者，非独关饮食失节”等因素，“因产后脏虚受寒，或因经水往来，取冷过度”，因而“多挟血气所成也”；“八瘕者，皆胞胎生产，月水往来，血脉精气不调之所生也”；“妇人荣卫经络，断绝不通，邪气便得往入合于脏”；又云：“妇人新产，未满十月起行，以浣洗太早……若居湿席，则化生青瘕”；若“妇人月水下，恶血未尽，其人虚惫，而以夏月热行疾走……月水横流，衍入他脏不去，有热因生燥瘕之聚”；“妇人月水当日数来而反悲哀忧恐……心中恍恍未定，……精神游亡，”则“生孤瘕之聚” 。明代医家张景岳总结前人之说，提出癥瘕之证其“血留滞作瘀，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐日积，而渐以成癥矣。”
    综上所述，妇科肿瘤的发生，主要由于产后经行不慎，风、寒、湿、热之邪内侵，或七情、饮食内伤，导致脏腑功能失常，气血失调，冲任损伤，瘀血、痰饮、湿毒等有形之邪相继内生，留滞小腹、胞中、冲任，积结不解，日久渐成。妇女受病，尤与产后、经期不注意调摄有关，而不注意性生活卫生，早婚、早产、多产及性生活紊乱，亦是导致妇科肿瘤发生的重要原因之一。
由此可见，妇科肿瘤的特点可归为正气虚弱，气滞血瘀，痰凝湿聚，邪毒蕴结等，即虚、瘀、痰、毒四个方面。正气虚弱包括脏腑、冲任、气血虚弱。脏腑以肾、肝、脾为主。治疗时应首先辨明邪正虚实，分清虚、瘀、痰、毒进行辨证施治。主要的治疗原则为扶正培本（包括滋肾补肾、健脾和胃、疏肝养肝、补气养血、调理冲任）、行气活血、化痰利湿、解毒散结。
    3  桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤
    综上所述，治疗妇科肿瘤时宜辨证与辨病相结合，以活血化瘀、消癥散结为大法，可运用桂枝茯苓丸加减。对于卵巢囊肿、子宫肌瘤等良性肿瘤表现为气滞血瘀证者，加香棱丸行气散结；若为痰瘀互结证，合二陈汤理气化痰，破瘀散结；若为肾虚血瘀证，合补肾祛瘀方补肾活血，消癥散结。对于卵巢癌、子宫颈癌等恶性肿瘤表现为气滞血瘀证者，宜桂枝茯苓丸合膈下逐瘀汤以行气活血，祛瘀散结；若为湿热瘀毒证，合四妙散清热利湿，化瘀解毒；若为肝肾阴虚证，合六味地黄丸补肾养阴，解毒散结；表现为脾肾阳虚证者，合参苓白术散加女贞子、补骨脂、旱莲草以健脾温肾，补中益气。对于恶性肿瘤的治疗，应注重解毒散结，同时顾护脾胃，兼顾兼证，以达到标本同治、扶正祛邪之效。
    在妇科恶性肿瘤手术及放疗、化疗治疗期间配合桂枝茯苓丸调理，可增加对放疗、化疗的敏感性，减轻放疗、化疗的毒副反应，达到快速恢复的作用。由于手术耗气伤血，术后多表现为气血双亏，或气阴两伤、脾胃失调，可配合香砂六君子汤、八珍汤调理脾胃，益气固表，养阴生津，有助于机体尽早恢复。患者接受化疗后，出现胃纳减退、恶心等，多以茯苓桂枝丸配合健脾和胃法治疗；对化疗引起的骨髓抑制，则可合用补中益气汤加减；放疗所致的不良反应主要为热毒伤阴、气虚血瘀、瘀毒化热等证，治以清热解毒、养阴生津为主，配合桂枝茯苓丸活血化瘀，可以达到放疗増效的作用。
    4  病案举例
    病案1：患者刘某，女，43岁，2007年9月19日初诊。主诉：子宫肌瘤术后2年，体检发现右侧附件囊性占位病变。症见：腹胀，纳可，眠可，二便调。舌质淡胖，苔黄厚，脉细。当地医院B超示：右附件区可见3.8cm×3.6cm及1.7cm×1.0cm液性暗区，考虑卵巢囊肿。中医辨证：气滞血瘀证。治以疏肝散结，活血行气。处方：党参25g，茯苓25g，桃仁15g， 赤芍10g，牡丹皮10g，莪术15g，桂枝5g，鸡内金10g，穿破石30g，蒲公英30g，水蛭10g，土鳖虫15g，瞿麦30g。每日1剂，水煎服，分早晚2次服用，连续服用20 d。2007年10月9日复查B超示：右附件见液性暗区3.2cm×1.8cm，另见强光团0.7cm×0.5cm。继续服用该方至2007年11月21日，再次复查B超示：双侧附件区未见明显异常，随访至今未复发。
    病案2：患者陈某，女，63岁，2006年5月13日初诊。主诉：右乳腺癌术后4年，体检发现子宫肌瘤。患者于2002年行右侧乳腺癌手术，病理检查示：乳腺浸润性导管癌。术后行放疗及6周期化疗（化疗方案为环磷酰胺+阿霉素+氟脲嘧啶），2006年5月13日当地医院体检时B超示：子宫后方见强光团，大小约4.5cm×3.6cm，考虑子宫肌瘤。症见：稍腹胀，纳可，二便调，舌淡暗，苔白，边有瘀斑，脉细。中医辨证：气虚血瘀证。治以补气活血，破瘀消癥。处方：党参25g，柴胡10g，白芍15g，茯苓25g，桂枝5g，桃仁10g，牡丹皮10g，海螵硝10g，生麦芽60g，莪术15g，鸡内金10g，穿破石30g，三七片10g。每日1剂，水煎服，分早晚2次服用，连续服用1个月。2006年6月20日复诊，诸症消失。复查B超示：子宫及双附件未见包块。随访至今无复发。
    病案3：患者曾某，女，35岁，2003年5月9日初诊。主诉：婚后5年未避孕但未孕。既往曾用寿胎丸治疗，仍未受孕，有子宫肌瘤病史。症见：经前乳房胀痛，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调，月经色暗，无痛经，舌暗红，苔白，脉细。B超示：子宫左后方见强光团，12.5cm×11.0cm×8.6cm，考虑浆膜下肌瘤。中医辨证：肾虚血瘀证。治以补肾活血，消癥散结。予以桂枝茯苓丸方加减，处方：当归10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓25g，白术15g，炙甘草5g，桂枝10g，桃仁15g，牡丹皮10g，莪术15g，鸡内金10g，土鳖虫15g，穿破石15g，三七片10g，仙鹤草15g。每日1剂，水煎服，分早晚2次服用，连续服用近2个月。2003年8月7日复诊：患者诉服药后自觉精神佳，经前乳房胀痛消失，经前腹胀，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白，脉细。中医辨证同前，加重活血化瘀药。处方：党参25g，桂枝10g，茯苓25g，桃仁10g，白芍15g，丹参15g，莪术15g，鸡内金10g，蒲公英30g，水蛭10g，穿破石15g，三七片10g，土鳖虫15g。每日1剂，水煎服，分早晚2次服用，连续服用20 d。2003年8月26日复诊B超示：宫内妊娠5周，子宫左后方见强光团，10.6cm×9.0cm×8.5cm，考虑浆膜下肌瘤。遂继续用寿胎丸合桂枝茯苓丸加减，顺利产下胎儿，现小孩健康成长。

                                                                          桂枝茯苓丸临床新用
　　桂枝茯苓丸出自张仲景的{金匮要略}，是中医临床常用传统名方。原方由桂枝，茯苓，丹皮，桃仁，芍药等5味药组成，现代常用为大蜜丸，每丸重9克。具有活血化淤，缓消肿块的功能。据现代临床报导，本品除传统主治外，对于以下病症也具有很好的疗效：
　　1 痛泻（慢性溃疡性结肠炎）：用桂枝茯苓丸治疗痛泻，收到较好效果。用法是取桂枝桂枝丸内服，每服9克，每日2次，或用桂枝茯苓丸原方水煎服，每日1剂，水煎，分2次服。
　　典型病例：陈xx，女，32岁。患者腹痛泄泻反复发作8年，近来病情加重，便前伴腹痛，寒战，日数次至10余次，大便呈稀水状，无恶臭，西医经b超及钡灌肠检查诊断为慢性溃疡性结肠炎。后经中医会诊，考虑系由气滞血瘀，壅阻肠道，至转化失常。投桂枝茯苓丸原方易汤，首剂服下，腹痛减轻，3剂后腹痛基本消失，仅便时稍有腹痛，已无寒战。服5剂后症状全失。
　　2 支气管哮喘：日本有人用桂枝茯苓丸治疗支气管哮喘，取效满意。用法是取桂枝茯苓丸，每服9克，日服2次。或用桂枝茯苓丸提取剂内服。
　　典型病例：xxx，女，35岁，4个月前因感冒出现喘息样症状，咳嗽较剧烈，痰稍粘稠，轻度呼吸困难，伴有喘鸣。患者身体稍胖，患有“冷症”，脉浮而稍有力，血压112/69毫米汞柱，胸部x线片，血沉检查均无异常。投桂枝茯苓丸提取剂，10日后咳嗽，呼吸困难及哮鸣音基本消失，继服14日，喘息症状完全消失。此后，继续服桂枝茯苓丸，1个月后，身体状况完全恢复正常。
　　3 慢性副鼻窦炎：日本有人用桂枝茯苓丸治疗慢性副鼻窦炎，取得较好疗效。用法是取桂枝茯苓丸内服，每次9克，每日2次，或用桂枝茯苓丸提取剂内服。
　　典型病例：xxx，女，26岁。六年前开始患慢性副鼻窦炎，经久不愈，此次反复发作1个月，并有支气管炎，膀胱炎，十二指肠溃疡等病史，每次感冒，必使鼻窦炎复发，头重，鼻根部发闷，脓汁样鼻涕。抗菌素治疗虽稍缓解，但旋又复发。根据少腹压痛，月经迟来量少，晨起口粘苔黄等诊断特征，投服柴胡桂枝汤和桂枝茯苓丸，服后鼻窦炎症状消失，患者自行断药，1周后又复发，单独服桂枝茯苓丸提取剂获效，以后虽感冒2-3次，但副鼻窦炎均未见复发。
　　4 子宫肌瘤：子宫肌瘤是妇科常见的疾病，治疗往往来取外科手术切除。用桂枝茯苓丸治疗，颇有价值，用法是取本品内服，每次6克，每日1次。
　　典型病例：xxx，49岁。主诉：腹痛剧烈，四肢倦怠，极易疲劳，近10余年身体一向健康，近年来感觉左腿关节痛，后腰亦感觉疼痛，面色黄白，饮食及一般情况尚好，月经大致正常，经量不多，无痛经。内诊：子宫如拳头大，质硬，诊为子宫肌瘤。治疗：给予补中益气丸，桂枝茯苓丸各6克/日，服药一周，疲劳感消除，两周后疼痛缓解，连续服药2个月，自觉诸症好转而停药。后来诊，近来月经量多且有凝血块，内诊：宫体大如拳头，质硬，其它情况同上次一样，遂予桂枝茯苓丸6克/日 ，3天后，经量特别多，随凝血排出一直径约5-6厘米的圆形海绵状瘤子。不久，手足冷感消失，指尖亦觉温暖，其他症状全部消失。
                                                                            桂枝茯苓丸的新用途
桂枝茯苓丸是一种常用中成药，来源于汉代张仲景所著《金匮要略》一书，本方由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药共五味中药组成。具有活血化淤、缓消包块的功效，适用于妇女少腹宿有包块，按之腹痛挛急，或妇女月经困难、经停腹痛、难产、胞衣不下、产后恶露不尽而腹痛拒按者。
　　近年来，经临床实践与研究证实，本方还有不少较好的新用途，现将临床上较好的几则新用途介绍如下。
　　【规格】丸剂：每粒0.22克；硬胶囊：每粒0.31克。
　　● 治疗血栓性静脉炎：中医认为，本病为气血凝滞，络脉闭阻所致。遵古训“脉道以通，气血乃行”之宗旨，故用活血化淤、缓消包块的桂枝茯苓胶囊治疗血栓性静脉炎，疗效显著。
用法：桂枝茯苓胶囊，每次3粒，日服3次，饭后温开水送服。
　　● 治疗痛经：采用桂枝茯苓丸治疗痛经患者46例，总有效率为97.8％。治愈的45例经随访l～2年，均未见复发。
　　用法：桂枝茯苓丸，每次6粒，日服3次，饭后温开水送服。经前5天开始服药至经净为1个疗程。临床观察46例中，用药2个疗程治愈者20例，3个疗程治愈者18例，4个疗程治愈者7例。无效者1例。
　　● 治疗更年期综合征：出现眩晕耳鸣、烘热汗出、心悸失眠、烦躁易怒、月经紊乱等症状。用桂枝茯苓胶囊治疗更年期综合征患者59例，效果颇佳。
　　用法：桂枝茯苓胶囊，每次3粒，早、中、晚各服1次，饭后温开水送服，至症状消失时停药。
　　● 治疗腰肌劳损：根据中医“不通则痛”的理论，采用活血化淤的桂枝茯苓丸主治，药证合拍，故获良效。
　用法：桂枝茯苓丸，每次6粒，日服2次，黄酒送下。5天为1个疗程。
　　● 治疗痤疮：应用桂枝茯苓丸治疗痤疮患者125例，治愈者86例，有效者34例，无效5例。在治疗的同时或痊愈后，应坚持用温水或硫磺肥皂清洗颜面，严禁用手挤压痤疮，忌食辛辣食物。
　　用法：每次6粒，日服3次，饭后温开水送服，10天为1疗程。
（作者：江西省南昌市洪都中医院内科主任医师 王豪）
                                                                           桂枝茯苓丸无敌秘方 
   
◆ 桂枝茯苓丸最初用于治疗因包块引起的妊娠胎动不安。
◆ 凡妇人经、胎、产之疾属淤血阻滞胞宫者，皆可用本方祛淤消。
◆ 常用于妇女月经不调、闭经、痛经、子宫内膜炎、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等属淤血阻滞者。
◆ 应用本方的要点是：妇人小腹宿有包块，腹痛拒按，或下血色晦暗而有淤块，舌质紫暗，脉沉涩。
桂枝茯苓丸最早见于东汉张仲景的《金匮要略》一书（公元前206年）。本方是活血化淤、消（包块）的名方。不仅为治疗淤血肿块提供了有效的方药，而且在理论上给人们治疗淤血块以启迪。今天，桂枝茯苓丸仍广泛运用于多种病症，并有数个厂家生产的中成药在市面上销售，属于国家基本药物、非处方药、医保乙类。
【古代用法】
桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁（去皮、尖）、芍药各等分。上五味，研为细末，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服1丸，无效加至3丸。
【现代用法】
多作汤剂，上5味各9克，水煎服；也可作蜜丸，上5味各等分，粉碎成细粉，过筛，混匀，每100克粉末加炼蜜90～110克，制成大蜜丸，每日服3～5克。中成药用法为：蜜丸，6克／粒，l粒／次，1～2次／日；浓缩丸，0.22克／粒，6粒／次，2次／日。
【功能】  活血化淤，缓消块。
【主治】  淤血留结胞宫。妇女妊娠后漏下不止、胎动不安。或血色紫黑晦暗，腹痛拒按。
活血化淤  消散包块
在张仲景《金匮要略》中说：“妇人素有病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月血不（音胚，指凝聚的血——编者注）也。所以血不止者，其不去故也，当下其，桂枝茯苓丸主之。”这段有关桂枝茯苓丸的记载颇难理解。古人也曾指出：“此条文意不纯，其中必有缺文。”从整体来看，这段文字表达了这样的意思：（1）因病(腹腔中有包块的疾病)而引起妊娠胎动不安，漏下不止者，应当治疗病，去则胎安；（2）有病可导致下血不止；（3）桂枝茯苓丸具有活血化淤、消散癥块的功能。
后世应用本方，不仅限于妊娠。凡妇人经、胎、产之疾属淤血阻滞胞宫者，皆可用之。
桂枝茯苓丸虽有活血消作用，但并非所有淤血肿块之症都可以用本方治疗而取得满意效果。从文献记载及临床应用来看，本方多用于妇科，作用部位侧重在小腹、胞宫。临床应用本方的要点是：妇人小腹宿有块，腹痛拒按，或下血色晦暗而有淤块，舌质紫暗，脉沉涩。
活血为主  消补并用
方中桂枝性温味辛，能通血脉消淤血，又能利小便、助气化而行津液。淤血内停必伴有痰湿阻滞，用茯苓渗湿利尿，化痰行水，补脾安胎。桂苓合用以加强化淤消之力。丹皮、桃仁能活血化淤消。芍药，缓急止痛，安胎。白蜜能缓和诸药破泄之力。诸药相合，共奏活血化淤，缓消块之效。
本方以桂枝茯苓命名，意在启迪人们要深入理解淤血块的形成及本方药物配伍的深刻含义。淤血块的形成与气、血、痰、湿有着密切的关系。气滞、血淤、痰凝湿阻是形成块的基本病理变化，相互影响，互为因果，这就是为什么本方以桂枝茯苓为主药而命名之。桂枝茯苓丸的药物配伍有以下三个特点：
1、活血与祛湿同用，以活血为主；
2、活中寓养，消补并用，寓补于消；
3、量小，蜜丸，渐消缓散。
现代应用  抗炎散肿
现代药理研究显示，本方有镇静、镇痛、抗炎等作用，能促进炎症渗出物的吸收和血肿包块的消散。
临床报道中，用桂枝茯苓丸加减治疗的病症十分广泛，涉及的病种有内、外、妇、五官、皮肤等科病症。但究其中医辨证，多与淤血有关，以妇科病症为主。常用于治疗子宫内膜炎、附件炎、月经不调、痛经、流产后阴道出血、子宫肌瘤、宫外孕、卵巢囊肿、不孕症等。亦有用于非妇科病症者，如术后肠粘连、甲状腺肿、前列腺肥大、肝脾肿大等属于血淤湿阻之证者。
【注意事项】
1、妊娠胎动不安、漏下不止者，需经医师诊断认可后服用，以免误用伤胎。
2、本方作用虽为缓消块，但毕竟是破淤之剂，且临床应用多有加减。需在医生的指导下应用，以免造成不良后果。
3、少数病例服用桂枝茯苓丸后可出现轻度腹胀，甚至便秘。可在医生指导下对症处理，考虑是否停药。 
                                                                 桂枝茯苓丸妇科应用举隅 
桂枝茯苓丸出自后汉·张仲景之《金匮要略》。方由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍药组成。笔者临证近20年采用该方加味治疗多种妇科疾病，疗效显著，现报告如下。
1 典型病例
1.1 月经后期 患者，女，18岁，学生，14岁月经初潮，始周期正常，月经4～6/28～30天，量中、色黯、挟少许血块，经行第一天小腹胀痛，能坚持学习，不需服药。因平素喜食生冷，加之临近经期冒雨涉水，月经到期未至，推后半月自行来潮，感小腹胀痛难忍，服止痛片缓解。经后仍贪凉饮冷，故近2年来，月经后期4～6/40～56天，现正值月经第二天，经量稍减，色黯挟块，小腹胀痛，得热痛减，畏寒肢冷，舌质黯，苔白，脉沉弦。证属:月经后期（寒凝血瘀型）。治拟温经散寒、活血调经;方选桂枝茯苓丸加味，药用桂枝10g，茯苓15g，桃仁9g，丹皮9g，赤芍9g，元胡8g，台乌10g，制香附12g，甘草2g;每日1剂，分2次温服，始用5天，经后1周继服15天，并嘱忌食生冷，连用3个月经周期后，月经按期来潮，诸证消失。
1.2 痛经 患者，女，20岁，未婚，患者于15岁月经初潮即出现痛经，后渐加重，未予医治。前天结伴游泳，月经当晚来潮，现小腹胀痛，辗转难眠，得热则舒，按之痛甚，经来不畅，量少色黯，挟有血块，伴胸胁乳房胀痛，舌质暗有瘀点，苔薄白，脉弦涩。证属:痛经（寒凝血瘀型），治拟温经散寒、活血止痛，方选桂枝茯苓丸加味，药用桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，白芍10g，当归12g，川芎10g，小茴香10g，干姜6g;日1剂，分2次温服，始用5天，并嘱下次月经前1周继服至经净，经上药治疗后，痛经逐月减轻，3个月经周期时，经行无任何不适，且月经的量、色、质及舌脉均复常态。停药观察3个月未复发。
1.3 盆腔瘀血综合征 患者，女，27岁，已婚育，输卵管结扎术后2年。自觉下腹疼痛，痛引腰骶，于劳累、性交、排便时加重1年余。经西药抗生素等对症治疗2月后，症状稍减。近日因夏收农忙，劳累后疼痛又剧，如针刺样，痛时拒按，连及腰骶，伴小腹坠胀，烦躁易怒，食纳不佳，时欲太息，无力家务。此次经血已净2天，量少色黯。刻诊:T36.8℃，腹平软，麦氏点无压痛及反跳痛，舌质黯有瘀点，脉弦涩。妇检:子宫后倾，正常大小，质较软，活动良，双侧附件未及异常，宫颈轻度糜烂、质软、呈紫蓝色，阴道分泌物量较多，色稍黄，白带涂片:白细胞（+），上皮细胞（++）;盆腔B超示:子宫附件未见明显异常。证属:妇人腹痛（气滞血瘀型），治拟行气活血、化瘀止痛，方选桂枝茯苓丸加味，药用桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍10g，丹参15g，元胡10g，川牛膝10g，山楂10g;日1剂，分2次温服，连用20天，疼痛消失，经转正常。查:舌质淡红，苔薄白，脉体和缓从容。妇检:子宫后倾，正常大小，质中，活动良，双侧附件未及异常，宫颈轻度糜烂，阴道分泌物乳白、量中，停药观察。随访3个月未复发。
1.4 慢性盆腔炎 患者，女，29岁，孕 3 产 1 流 2 ，2年前行第二次人流术后，始见带下量多，色黄有味，经转时出现腹痛，且渐加重，随着月经周期而发作，经前、经期尤甚，现正值经前，小腹疼痛拒按，左侧为剧，肛门坠胀，有灼热感，口苦咽干，带下量多，色黄有味。查:T36.9℃，腹平软，舌质紫黯有块，苔黄腻，脉弦涩。妇检:外阴已婚已产型，阴道通畅，分泌物量多、色黄有异味，宫颈轻度糜烂，宫体平卧位，正常大小，质中，活动较差，抬举痛（±），左侧附件条索状增粗，压痛（+），右侧附件片状增厚，压痛（±）;白带涂片:白细胞（+++），上皮细胞（+）;盆腔B超示:（1）左侧输卵管增粗;（2）盆腔积液。证属:（1）妇人腹痛（湿热瘀结型）;（2）带下病（湿热下注型）;治拟清热除湿、化瘀止痛，方选桂枝茯苓丸加味，药用桂枝6g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍10g，生地15g，黄柏20g，鱼腥草20g，败酱草20g;日1剂，分2次温服，连用1个月，经转时疼痛明显减轻，带下量减，色稍黄，守上方继服2个月，诸症若失，妇检及B超复查子宫附件未及异常，停药观察，随访3个月未复发。
1.5 卵巢囊肿 患者，女，22岁，农民，因结婚2年，同居未 孕，近半年来又见月经不调，前来就诊。现经血四旬未至，面色晦暗，精神抑郁，胸闷不舒，小腹胀满，口干不欲饮，舌质黯有瘀斑，苔薄，脉弦涩。妇检:外阴发育正常，呈已婚未产式，阴道畅，分泌物乳白，量中，宫颈光滑，宫体前倾，正常大小，质中，活动良，子宫右后方可触及一约5cm×4cm大小的包块，质软，囊性感，活动好，与子宫不相连，左侧附件未及异常。盆腔B超:子宫前位大小5.0cm×4.2cm×3.8cm，子宫右后方可探及一5.2cm×3.9cm的液性光团，包膜完整清晰，提示:右侧卵巢囊肿。证属:?瘕（气滞血瘀型），治拟行气活血、散结消?，方选桂枝茯苓丸加味，药用桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍10g，青皮10g，川楝子10g，当归12g，川芎10g，日1剂，分2次温服，连用3个月经周期，嘱经期停服，用药至第2个月经周期时，经血如期而至，症渐减轻，3个月经周期后复查，诸症消失，妇检及B超均已证实卵巢囊肿消失，停药3月后怀孕，足月顺产一男婴。
1.6 子宫肌瘤 患者，女，38岁，素体偏胖，经行延期，近半年来，经量增多，经期延长，经血色黯，挟有瘀块，经来腹痛，痛时拒按，胸脘痞闷，时欲呕恶，舌胖紫，苔薄白，脉沉涩。妇检:子宫后倾，如妊娠7周大小，质硬，表面凹凸不平，活动良，双侧附件未及异常。盆腔B超:子宫后位，大小7.5cm×6.2cm×5.0cm，前壁可见一3.5cm×3.2cm的强回声光团，提示子宫肌瘤（壁间可能性大）。证属:?瘕（痰凝血瘀型），治拟除湿化痰、散结消?，方选桂枝茯苓丸加味，药用桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍10g，法夏9g，陈皮8g，当归12g，白术15g，日1剂，分2次温服，连用2个月经周期，嘱经期停服，经来如期，经量较多，诸症略减，守上方再服2个月，诸症悉除，妇检及B超证实子宫肌瘤消失。
1.7 产后恶露不绝 患者，女，24岁，产后28天，恶露过期不净，淋漓量少，色黯有块，小腹不时疼痛，精神倦怠，四肢乏力，气短懒言，舌质紫，脉细涩。盆腔B超示:子宫复旧不良。证属:产后恶露不绝（气虚血瘀型），治拟益气活血、化瘀归经，方选桂枝茯苓丸加味，药用桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍10g，当归12g，益母草30g，黄芪30g，白术15g;日1剂，分2次温服，服至第4日时，恶露已净，诸症减轻，守方再进3剂，诸症消失，复查B超，子宫附件未及异常。
2 体会
以上各案病虽不同，但有一个共同的病理特点“血瘀”，只不过寒热虚实各有偏重，均选用桂枝茯苓丸加味，此乃异病同治。桂枝茯苓丸方中桂枝温通经脉而行瘀滞;茯苓健脾养心而利水湿;丹皮散血行瘀而退瘀热;芍药柔肝理脾而调气血;桃仁活血化瘀而破?块。芍药、桂枝，一阴一阳;茯苓、丹皮，一气一血;桃仁既破且散;五药共奏活血化瘀，消?止痛，调理气血之功效。月经后期及痛经两案乃寒凝血瘀，故方中加入温经散寒之品则效彰;盆腔瘀血综合征及卵巢囊肿两案为气滞血瘀，故方中加重行气之品则效显;慢性盆腔炎一案，为湿热下注与血相搏之湿热瘀结证，故方中加入清热利湿之品则诸症冰释;子宫肌瘤一案，乃痰凝血瘀，故方中加入化痰利湿之品则如矢中的;产后恶露不绝一案，乃气虚血瘀，故方中加入益气之品则获效。以上病案中，服药时间最长者达4个月，无一例出现服药后不适，说明此方作用平和、安全性大。临症之时，只有辨证准确则效如桴鼓。
作者单位:344000江西省抚州市临川区第一中医院
                                                                      桂枝茯苓丸新用

                                                                 作者：  朱伟杰 刘德坤
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，由桂枝、芍药、桃仁、茯苓、丹皮组成。是妇产科常用于活血化瘀，散结消症的方剂。对于妇人少腹宿有症块，按之疼痛，或闭经腹胀，产后恶露不尽确有良效。我们多年来运用该方治疗各种杂病，特别是用于男科病诊疗收效颇好，现介绍如下：

1 老年性前列腺肥大

陆X，男，68岁。两年来小便排出无力，尿后余沥，每遇寒凉，排尿困难，小便点滴而下，小腹胀满，每次发作，必去医院导尿方可缓解。1995年6月10日，因急性发作，住某医院，诊断：老年性前列腺肥大，治疗13天无效，自动出院。自服偏方草药，在家半月仍小便点滴不通，须终日以导尿袋为伴，苦不堪言，无奈之余，转服中药。7月20日初诊，小便不通，小腹胀急疼痛，舌暗红胖润，苔薄白，舌下络脉色紫有瘀斑，脉沉缓而细。此乃年老多虚之体，阳虚于内，肾气不充，不能温运气化，形成瘀滞，小便不利。予桂枝茯苓丸加味：桂枝l０g，桃仁12g，赤芍15g，丹皮8g，茯苓18g，琥珀4g，王不留行12g，角刺8g，当归尾6g，台乌l０g，元胡15g，炒车前子15g，首剂小便努出少量，但仍需导尿，遂加乳香、没药各6g，再服３剂，小便已通，唯茎中刺痛，伴见腰背酸楚。去王不留行、琥珀、角刺，加黄芪40g、破故纸15g、木通12g，继服10剂，小便通畅，痛消失。

按：老年性前列腺肥大引致尿闭一症，中医学称之为“癃闭”，探其原因，多由脏腑虚衰，无以助阳通窍，肾气不通，阴无以化，开阖失调形成瘀阻，属实证。《灵枢·本输》谓“实则闭癃，虚则遗溺”。然方中桂枝温通血脉，丹皮、赤芍凉血行血中之滞；桃仁、当归尾、角刺、破血祛瘀，消症散结；茯苓、车前子淡渗下行，与桂枝同用可入阴通阳；元胡、台乌、琥珀，止痛消滞通利水道；王不留行尤能下走厥阴经络消肿散瘀，通利关窍，诸药合用，切中病机，竟奏全功。

2 泌尿系结石

林XX，男，64岁，1995年4月26日就诊。主诉：平素有腰部酸疼感，夜睡梦多，小便清长，畏寒肢凉，偶见小便刺痛有窘迫感，昨天突然腰部左侧剧烈疼痛，并向会阴部放射，继而出现肉眼血尿，左腰部明显叩击痛。行B超检查，示左肾区有2．0X2．0cm暗区伴积水，输尿管下段有0．5X0．8和0．6X0．9cm回声强光点，诊断为左肾输尿管多发性结石，见形体消瘦，痛苦面容，舌质淡红伴有齿痕，苔薄白，脉沉弦滑。证属：气血虚亏，肾阳不足，结石内蕴。治宜：益气温肾，祛瘀排石。桂枝茯苓丸加味：桂枝12g，茯苓18g，白芍30g，丹皮5g，桃仁12g，牛膝15g，黑附片l0g，北芪40g，三棱l0g，莪术10g，内金15g，金钱草40g，破故纸15g，炙甘草10g，1剂腰痛减，叩击痛明显减轻，效不更方再进5剂，5月1日晨尿中许多泥砂石同齐排出，后伴有血尿少量，继服3剂，仍有少量砂粒排出。5月6日行B超检查，左肾积水，回声强光点消失。为巩固疗效，嘱其服益气补肾之品以善其后，随访至今无复发。

按：泌尿系结石属中医学“石淋”、“砂淋”、“血淋”等范畴。其发病因素是肾和膀胱气化功能失调及平素嗜酒，多食肥甘辛辣之食物，或因情志抑郁。工作劳累所致气滞血瘀，湿热蕴结下焦，亦或平素体质虚弱，气血虚损。肾阳虚无以温化湿浊，日积月累，尿中浊质逐渐凝结而成结石。方中桂枝茯苓丸合三棱、莪术破血祛瘀，消症散结之力更专宏；内金、金钱草利水通淋化石，为排石常用之品；牛膝强腰补肾引药下行以降上炎之火；破故脂属辛温具暖丹田，壮元阳补命门火以温脾；黄芪益元气温三焦鼓舞正气具吐故纳新之妙；黑附片通十二经能引补气药以复散失之元阳，引温暖药达下焦祛在里之寒邪，温里排石法必用之品；白芍配炙甘草酸甘化阴为芍药甘草汤，具益阴荣筋，缓急止痛之功。全方合用，相互相成相得益彰，故获效。