脑卒中的康复训练

一、基础知识
　　（一） 脑卒中的定义：
　　祖国医学称急性脑血管病为脑卒中或中风，突然发生的大脑血液供应障碍（缺血或出血）导致患者出现意识障碍、偏瘫、口眼歪斜、抽搐、失语等称为脑卒中。
　　脑卒中大多数发生在中老年人，它与心脏病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因。大量的病人虽经救治得以存活，但其中80%的病人往往面临着遗留有不同程度的残疾，需要家庭照顾或长期住院，给家庭和社会带来很大的负担。因此，对本病除了采取积极的预防措施以及及时的救治外，康复治疗的及早介入也是同样重要的。
　　（二） 偏瘫的定义：
　　由脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等脑内病变所引起的、以同侧上下肢随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。
　　偏瘫并非独立的疾病，主要表现为一侧上下肢体的运动麻痹，可伴有偏身感觉障碍及键反射的改变，依脑损伤部位的不同，可能出现失语，视野缺损等。所以偏瘫只是脑卒中的一种综合征。
　　（三） 偏瘫发生的原因：
　　一)脑内病变；脑血管病变：分为缺血性脑血管疾病（脑血栓、脑栓塞、腔隙性梗死）、出血性脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血）
　　二）脑外伤
　　（四） 偏瘫常见的功能障碍：
　　一）运动障碍：
　　 1、弛缓期：肌肉松弛，肌张力低下，不能进行自主性运动。
　　 2、痉挛期：出现异常的姿势反射、痉挛、腱反射亢进，导致异常的运动模式。
　　（1） 痉挛模式：常见的痉挛模式是以上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进为特点，具体表现为：
　　头：患侧屈曲，面转向键侧 躯干：患侧屈曲、后方旋转
　　肩胛带：后撤，下沉 骨盆：上抬、后方旋转
　　肩关节：内收，内旋 髋关节：伸展，内收，内旋
　　肘关节：屈曲 膝关节：伸展
　　前臂：旋前 踝关节：跖屈，内翻
　　腕关节：掌屈，尺偏 趾：屈曲、内收
　　（2） 反射抑制性抗痉挛体位（RIP）
　　上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展
　　下肢RIP：轻度屈曲髋、膝；内收、内旋下肢；背屈踝、趾
　　 3、恢复期：痉挛减轻，肢体出现分离运动。
　　二）感觉障碍：主要表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。
　　三）语言障碍：失语症：包括运动性的失语、感觉性失语、完全失语、命名性失语、阅读障碍、书写障碍
　　 构音障碍：语音形成障碍
　　四）认知障碍：包括定向、注意、记忆、思维等功能障碍，及失用症和失认症等知觉障碍。
　　（五） 偏瘫的并发症；
　　一）偏瘫性肩痛；
　　 1、肩关节半脱位：多见于脑卒中病人早期，发病率高达60—70%，尤其在整个上肢处于迟缓性状态下，在开始坐或站时，由于重力作用而自然发生，一旦发生肩关节半脱位，首先应保持肩关节的正常活动范围，其次应加强肩周围稳定肌群的活动及张力。
　　 2、肩~手综合征：是脑外伤或脑血管疾病后产生的以肩关节疼痛、活动受限和手部肿痛为特征的综合征。多见于脑卒中后1—3个月内，这种现象常见于腕关节长时间屈曲受压，对手关节不恰当地过度牵拉以及意外损伤等原因所致。为此肩~手综合征应及早发现，及时治疗，一旦进入后期，将很难改变手的挛缩和功能丧失，具体措施：保持良好的坐卧姿位，避免长时间处于手下垂；加强患侧肢体的被动和主动活动，以防关节挛缩；对于肿胀的手指可采用向心性压迫性缠绕法，另外，也可以采用冰水疗法，必要时可口服强的松。
　　二）废用综合征：废用性肌萎缩、关节挛缩畸形、起立性低血压
　　二、脑卒中后主要的评定
　　（一）运动功能障碍的评定：上肢、躯干、下肢的功能评定以及肌痉挛的评定。
　　（二）平衡功能的评定：
　　 Ⅴ：能单腿站立
　　 Ⅳ：能单膝跪立
　　 Ⅲ：一腿前一腿后地站着时能将身体重心从后腿移向前腿
　　 Ⅱ—3：能双足站立
　　 Ⅱ—2：能双膝跪立
　　 Ⅱ—1：能手膝位站立
　　 Ⅰ：能在伸直下肢的情况下坐着
　　 О：伸直下肢时不能坐
　　（三）手功能实用能力的评定：需要准备雨伞一把、钱包一个、硬币若干、10厘米大小指甲钳一把，普通衬衫一件。
　　实用手A：5个动作均能完成
　　实用手B：5个动作能完成4个
　　辅助手A：5个动作能完成3个
　　辅助手B：5个动作能完成2个
　　辅助手C：5个动作能完成1个
　　废用手：5个动作均不能完成
　　（四）其他功能障碍的评定：日常生活能力的评定，精神情绪障碍的评定，语言功能障碍的评定。
　　三、偏瘫的康复目标与计划
　　恢复阶段 训练目标 训练计划
　　迟缓期 预防痉挛的出现 良姿位的保持
　　 预防联合反应的出现 体位转移训练
　　 预防并发症及继发性损害 辅助被动运动
　　 诱发正常的运动模式 主动运动
　　
　　痉挛期 抑制痉挛和异常的运动模式 抑制痉挛的训练
　　 促进分离运动的出现 肢体负重训练
　　 用正常的运动模式完成基本动作 躯干控制训练
　　 双侧肢体协调训练
　　 肢体正常的运动模式训练
　　
　　恢复期 出现较充分的分离运动 运动协调性训练 运动模式接近正常 提高运动速度训练
　　 精细运动训练
　　 步行训练
　　四、康复训练的方法
　　（一）物理疗法：（简称PT）是应用力、电、光、声、磁和动力学等物理学因素来治疗患者的方法。运动疗法是物理方法的主要部分，它应用各种运动来治疗肢体功能障碍，矫正异常运动姿势，是一种重要的康复手段。
　　一）物理疗法运动训练应注意的事项：
　　 1、训练不过量，训练次日无疲劳感。
　　 2、训练过程中，密切观察病人反应，如有头晕、眼花、心悸、气短等，应暂停训练。
　　 3、训练前、中、后，病人脉搏比平时加快30%以上；脉搏>120次/分；心律失常>10次/分，如有以上情况，病人应停止训练。
　　 4、训练时动作应轻柔，防止产生剧烈疼痛。防止损伤皮肤，预防褥疮发生。肢体活动训练应手法准确、轻柔，防止病理性骨折等并发症。
　　 5、站立行走训练时应有保护，防止跌倒。
　　 6、训练中应结合心理交流，取得病人合作。
　　二）传统运动疗法；
　　 1、维持关节活动度训练：为维持及扩大关节活动范围，对病人进行的关节活动训练。
　　常用的几种方法：
　　 ①被动运动：患者本身无主动肌肉收缩能力，在外力作用下，完成关节全范围活动，以维持关节活动范围防止挛缩。
　　 ②主动—辅助运动：是通过外力作用为辅助力，辅助力包括人力及机械，因此这时病人主动活动的肌力不足，需要帮助才能完成关节活动。
　　 ③主动运动：由病人主动收缩肌肉来进行的关节活动。一般进行此种运动病人的关节活动范围不受限。
　　 ④牵拉运动：主要用于牵张短缩的软组织以增强关节活动范围。
　　注意事项：作好解释工作，取得病人合作。
　　训练的强度应适合病人的功能水平。
　　病人要安置在舒适的位置，被固定的部位要牢固、舒适、稳定。
　　熟悉关节的解剖结构。
　　被运动关节周围肌肉应充分放松。
　　运动应缓慢地、平滑地完成现存的最大关节活动度。
　　尽可能地保持牵拉力。
　　每种运动次数，一般活动3—5次，每日做2遍。
　　 2、 强肌力和耐力训练：
　　（1）辅助主动运动：徒手辅助主动运动、器械辅助主动运动
　　（2）主动运动：适用肌力在3级以上
　　（3）抗阻力运动：在肌肉收缩的过程中，除抗重力外，还需要克服外加阻力，并能完成全范围的关节活动。
　　禁忌征及训练注意事项：心血管病人不稳定期、连续疲劳过度、训练量过度、肌肉酸痛、炎症期间如关节发炎和肿胀时，勿做抗阻力训练、在抗阻力训练时引起疼痛者应禁止训练。
　　 3、 恢复平衡能力训练
　　 a) 静态平衡训练：俯卧位前臂支撑训练、膝跪位前臂支撑训练、手膝四点跪位支撑训练、双膝跪位训练、坐位训练、站立训练。
　　 b) 动态平衡训练：卧位平衡训练、跪位平衡训练、坐位平衡训练、站立平衡训练。
　　 c) 步行能力训练：
　　 ①站立训练：双足站齐，保持平衡的训练
　　双足站齐，左右重心转移的训练
　　两腿一前一后站立，重心向前、向后的转移训练
　　一条腿支撑站立，另一条腿做迈步向前、向后的训练。
　　 ②步行训练：支撑期训练：随着行走位置的改变，支撑身体重心移动。
　　足跟着地训练；足掌着地训练；支撑训练；足跟离地训练；足尖蹬地训练。
　　 ③行走训练：一直线向前行走训练
　　直线向后行走训练
　　侧方行走训练
　　侧方交叉步行训练
　　交叉直线向前行走训练
　　交叉直线向后行走训练
　　（二）作业疗法（OT）；是根据病人的功能障碍，从日常生活的躯体和精神活动中，从工作生产劳动中或闲暇活动中有针对性地选择一些作业活动，对病人进行训练，以恢复其独立生活能力的一种康复治疗方法。包括三大类；日常生活活动、生产性活动、娱乐性活动。
　　一）作业疗法中的功能训练；
　　 1、 增强肌力训练：包括两部分健侧和患侧肌群
　　肌力训练中应遵循的原则：
　　 ① 肌力0—1级被动运动
　　 ② 肌力2级辅助主动运动或利用支具辅助运动
　　 ③ 肌力3级以上进行完全主动运动
　　 ④ 肌力4—5级除主动运动以外，还根据情况提供抗阻力运动
　　 2、 维持和扩大关节活动度训练
　　 3、 改善协调和灵巧度的训练
　　 4、 平衡训练
　　 5、 增强耐久力训练
　　 6、 感觉训练
　　二）日常生活活动训练
　　 1、 转移训练：轮椅至床的转移、轮椅至厕所的转移
　　 2、 进食训练
　　 3、 梳洗训练
　　 4、 更衣训练：穿、脱衣裤的训练
　　 5、 入厕所、浴室训练
　　五、偏瘫的康复训练
　　（一）弛缓期的康复训练
　　一）弛缓阶段的体位摆放
　　 1、头部和上肢：头部侧屈朝向患侧，肩胛骨下垫枕头，防止后撤，将伸展的上肢置于枕头上。
　　 2、 骨盆和下肢：患侧骨盆下垫枕，患肢外侧垫枕，防止外展、外旋，膝下垫毛巾卷儿避免出现伸肌痉挛，放置足托板保持踝关节背屈和外翻。
　　下肢有屈曲倾向：采取仰卧位
　　伴足内翻伸肌张力高；采取健侧或患侧卧位
　　二）仰卧位翻向侧卧位
　　 1、 翻身前的准备动作：双手掌对掌，十指交叉，患侧拇指在上，肘关节伸展，双手上举，高于头部，再回原位。
　　 2、 身体上部的旋转动作：双手上举，肩部充分前伸，肘、腕关节保持伸展，向左右摆动。
　　三）准备坐起和站立
　　 1、 下肢屈曲动作的训练：治疗师一手将患足保持在背屈、外翻位，脚掌放于床面，另手扶患侧膝关节，维持髋关节内收，完成髋、膝关节的屈曲动作。
　　 2、 伸展下肢准备负重的训练：患侧下肢伸展，足背屈外翻，顶在治疗师的大腿前部，治疗师沿患者下肢长轴施加压力，指示患者做小范围的伸、屈膝动作。
　　四）准备进行无划圈运动的步行
　　 1、 髋伸展位时膝屈曲动作：仰卧，患肢自膝部垂于床边，髋关节伸展，治疗师保持踝关节背屈、外翻，指示患者做伸和屈的动作。
　　 2、 骨盆前倾训练：仰卧，立起患膝，让患者主动内收髋部，带动骨盆向前，再让患足越过中线，伸向对侧墙上，并上、下移动。
　　 3、 髋内收、外展的控制训练：仰卧，双膝屈曲位，足放在床面，主动内收、外展髋部，再让骨盆离开床面进行此动作。
　　五）卧位起坐训练
　　 1、 侧卧位；治疗师一手放在患者颈部周围，一手放于膝下，将其扶起。
　　 2、 仰卧位：治疗师扶住患者双肩，指示患者健侧下肢插入患侧下肢并移至床边，用健侧肘支撑上身坐起。
　　六）坐位平衡训练
　　 1、 重心患侧移动训练：治疗师位于患侧，双手控制患侧上肢，使之处于抗痉挛位，并向患侧方向移动，再回原位。
　　 2、 重心前后移动训练：治疗师立于患者前方，用肘部将患侧上肢，固定在自己腰部，指示患者躯干前倾。
　　 3、 患侧上肢负重训练：将患侧上肢处于抗痉挛位，放在躯干侧方，指示患者将躯干重量放到患侧上肢。
　　 4、 轮椅到床的转移：轮椅与床呈45度，帮助患者起立后，以其健侧为轴，旋转身体，重心前移，弯腰坐下。
　　七）上肢训练
　　 1、 活动肩胛带：仰卧位或健侧卧位，治疗师被动向下、上、前方活动肩胛骨，再指示患者主动向前上方伸展上肢。
　　 2、 伸展患侧躯干：仰卧，伸展患侧上肢，高举过头，治疗师一手持其手，另手扶其肩，让患者做翻身动作，即从仰卧到侧卧再到俯卧位。
　　 3、 伸肘训练：让患者用伸展的上肢主动推动治疗师的手，促进伸肘动作。
　　（二）痉挛期的康复训练
　　一）坐位和准备站起的训练
　　 1、骨盆控制和躯干旋转训练：并排放置三把椅子，患者双手交叉，向前下方伸展， 抬起臀部，轮流坐到椅子上。
　　 2、髋内收、骨盆旋前训练：指示患者把患腿跨在健侧腿上。
　　 3、提腿训练：治疗师托住患侧足，指示患者向上提腿，再慢慢放下并练习在每一阶段进行控制。
　　 4、屈膝训练；将患者膝部被动屈曲大于90度，指示患者在小范围内，做膝伸展、屈曲动作。
　　二）站起和坐下训练
　　 1、 站起训练
　　 ①患者双手向前方伸展，同时躯干向前倾，在此位置上慢慢站起。
　　 ②高床坐起，健侧臀部坐床沿，患腿落地，治疗师持患侧上肢抗痉挛位，指示患者伸髋让膝负重。
　　 2、 坐下训练：
　　 3、 慢慢下降臀部，当臀部接近椅子再抬起，反复数次，再坐 到椅子上。
　　三）行走训练
　　 1、 患侧下肢负重训练：
　　（1） 立位，治疗师保持患侧上肢抗痉挛位，将重心逐渐向患侧移动。
　　 （2）立位，患侧腿在负重下交替伸展，屈曲膝关节。
　　 （3）患腿站立，健侧腿向前、向后迈步。
　　 2、 患侧下肢迈步训练：
　　（1） 膝关节屈曲训练：俯卧位，膝关节屈曲90度，治疗师被动伸展下肢，指示患者在各个角度进行控制。
　　（2） 髋膝屈曲动作训练：立位，患者骨盆自然放松，屈曲膝关节，并向前方迈出。
　　（3） 髋内收膝屈曲动作训练：立位，患侧下肢稍靠后方，健侧下肢负重，指示患者将患膝靠近健侧，练习髋内收，膝屈曲动作。
　　（4） 迈步前训练：治疗师托患足底将其腿抬离地面指示患者提起小腿。
　　（5） 迈低步训练：由膝关节引导向前迈低部，落地时慢慢放下。
　　（6） 足跟着地训练：指示患者屈曲膝关节，背屈踝关节，并向前移动下肢，再慢慢放下足跟。
　　（7） 侧方行走训练
　　四）上肢运动控制训练
　　 1、 上肢的控制训练：将患侧肢被动移到空间的某一位置，然后放手，指示患者将肢体控制在此位置保持不动。
　　 2、 上肢定位放置训练：指示患者将定住的肢体由此位向上或向下运动，再返回原位。
　　五）俯卧位和跪立位的训练：
　　 1、 手膝位训练：保持患侧上肢抗痉挛位充分负重，指示患者向前后、左右摇动躯干获得平衡。再抬起健侧上下肢，使患侧充分负重。
　　 2、 膝立位训练：治疗师位于患侧，保持患侧上肢伸展，指示患者左右移动重心。
　　 3、 单膝跪位训练：患者患膝屈曲立于凳子上，充分伸展使其负重，指示患者向前向后迈出健侧下肢。
　　六）肘部控制训练
　　 1、 坐位，双手举高过头，触头顶、对侧肩、耳。再伸直。
　　 2、 坐位，双手交叉，指示患者将双手举到口边，再返回。
　　 3、 仰卧位，将患侧上肢外展、伸肘，指示患者屈肘触摸自己的嘴部，再返回伸肘位。
　　 4、 仰卧位，将患者前臂旋后，指示患者将前臂尺侧接触同侧肩部。
　　（三）恢复期的康复训练
　　一）改善步态的初步训练
　　 1、 踝背屈的训练：健足在前、患足在后大步站立，在患足足跟不离地的条件下背屈患踝，将体重转移到前方的健侧腿上。
　　 2、 准备迈步的训练：姿势同上，将患足足跟离地但足趾着地，再恢复足跟着地。
　　 3、 迈步小训练：健足站立，患足向前、向后迈小步。
　　 4、 滑板训练：患足站立，健足踏在滑板上，朝各方向滑动，使患足充分负重。
　　二）改善步态的进一步训练
　　 1、迈步训练：
　　 ① 试探式迈步：健侧腿站立，指示患侧腿迈步，当足跟将着地时立即抬起。
　　 ② 患侧腿负重训练：站立，治疗师保持患侧上肢抗痉挛位，将重心移向患侧，健侧腿可外展离地，使患腿充分负重。
　　 ③交叉步态训练：双腿外旋站立，患腿稍靠前，旋转骨盆将健侧腿向对侧迈出。
　　 ④前后迈步训练：健侧腿站立，患腿向前迈步，屈曲患膝再向后迈步。
　　 2、行走训练
　　 ① 侧方引导训练：治疗师位于患者患侧，持患侧上肢抗痉挛位进行控制，帮助患者运动重心，向前迈步。
　　 ② 后方引导训练：患者双上肢后伸，治疗师持其双手进行控制。
　　 ③ 骨盆和肩胛带旋转训练：治疗师位于患者身后，双手控制患者双肩，迈右腿时，左手触右腿，迈左腿时，右手触左腿。
　　 ④ 扶持步行训练：
　　 1）矫形器具的应用：踝足矫形器、绷带矫正法
　　 2）助行器的应用
　　 ⑤ 直线步行
　　 ⑥ 上下阶梯训练
　　 1）上楼梯的训练：治疗师位于患侧后方，一手控制膝关节，另手扶持患侧腰部，重心转移到患侧，指示健侧足上台阶，重心前移，治疗师协助患足抬起。
　　 2）下楼梯训练：治疗师位于患侧，一手置于患膝上方，协助膝关节的屈曲及迈步动作；另手置于健侧腰部，帮助身体向前移动。
　　三）运动控制训练
　　 1、 联合反应的抑制：患手放在桌面保持不动，指示健手摩擦患侧上肢；或举手过头，触头顶，触摸头后枕，再返回前方。
　　 2、 患侧上肢负重及躯干旋转训练：坐位，患侧上肢在身体侧方保持抗痉挛负重，指示健手越过中线取物，再返回。
　　 3、 伸肘练习：坐位，患者双手交叉推动桌上放置的滚枕或实心球，来回拉动。