关于中风偏瘫的康复

中风后遗症的康复一直是医学界的难题。人们普遍认为病程超过半年以上的中风患者没有希望康复.医学理论界始终认为成年人脑内神经元不能分裂，因此脑卒中患者脑神经受到损伤后不可能有新生的神经生成，因而中风偏瘫的康复失去了形态学和生理学的基础。中风偏瘫的康复也就成了世界性难题。
　　 世界卫生组织的相关专题报告也认为：“只有运动障碍的中风患者，发病后14周有可能独立行走；合并感觉障碍的患者，发病后18周,35%的病人可能独立行走。如果在此期间不能恢复行走，以后独立性行走的可能性比较小，但在28周内仍有可能借助手杖行走”。这也就意味着，那些患病7个月以上的中风患者失去了独立行走的可能。
　　如果人的脑神经真的无法再生，大脑神经一旦受到损伤导致偏瘫，那些偏瘫患者从这一理论上来说就没有康复的可能。那么病程长的中风偏瘫患者真的永远失去了独立行走能力了吗？临床实践证明并非如此，如治疗的方法和技术是遵循了人类生长发育的自然规律，经科学的分析和干预，用正常的运动模式去训练偏瘫患者，可以抑制异常的运动模式，恢复大脑对肢体的支配功能，让瘫痪的肢体重新活动起来。而且进行这样的治疗，可以不受病程长短的限制的。
　　对于偏瘫的康复，美籍瑞典医师Brunnstrom曾提出了著名的偏瘫康复六阶段论，其具体阶段为：1.软瘫期无运动状态。2.肌力增加，痉挛开始出现。3.痉挛加强并出现不精确的运动。4.痉挛不再加强病情有好转。5.运动时痉挛减轻，患者可从事较困难的功能运动。6.患肢痉挛基本消失或轻微可见，各关节运动较灵活，协调运动大致正常。
　　 根据该理论，偏瘫患者获得康复需要走完这六个阶段，六阶段的症状将会递次出现。其治疗原理是：当患者的症状出现到某阶段，再采取相应的治疗方案，最终达到康复目的。
　　临床实践也证实，最终获得康复的偏瘫患者确实要经过这六个阶段，而遗憾的是并非所有的患者都能完成这六阶段，很多人在其中某个阶段就停滞不前了。就像我们经常看到的千姿百态症状的偏瘫患者那样。
　　一位中风7年的患者，从偏瘫开始起，几乎没有中断过训练，但效果甚微，上肢屈曲，下肢僵硬强直。那么7年来为何始终停留在第三阶段，上不了台阶呢？那是因为在这7年里，他的那错误的运动模式不但没得到根本的改变和抑制，相反，长期在不断地巩固、强化和发展，加重了功能障碍，因此痉挛的状态越发严重。
　　从我们的临床实践来看，偏瘫的治疗不能被动地等待患者出现某个阶段的症状后，再施以相应的治疗措施，而应该能动地通过有效的治疗，使患者尽快地走完某个阶段，或者使患者在某阶段的症状消失于萌芽期，甚至设法去抑制某阶段症状的出现，即跳过该阶段，应该用这样积极的治疗手段，去不断地改变那错误的运动模式，提早走向六个阶段的终点而获得康复。.
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中风偏瘫的治疗原理

　　众所周知,中风是因大脑受损后部分脑细胞的死亡，在中枢神经系统中形成了巨大的缺损，患者的中枢神经多条系统都遭到了破坏，因此丧失了对肢体的支配功能。其实，当损害发生于大脑的任何部位，不仅原始损害区功能受损，而且整个大脑都与损伤部位失去联系，大脑残存的正常部分不能从损伤区域得到正确的输入信号，因此患者的肢体除原始损害区功能有明显障碍外，大脑的正常部分也常常会受到活动障碍，病人不仅肢体的运动功能丧失，而且本体感受系统也受到损害，躯体的位置感、运动感、姿态反应等功能均出现障碍。因此，对偏瘫的治疗思路，应由传统认识的仅针对瘫痪的肢体进行治疗，扩大到治疗病因上来。将恢复大脑的支配功能与治疗肢体僵硬、疼痛、麻木、活动不利等症状同步进行。
　　人的大脑具有可塑性。所谓可塑性是指已具有某种功能的神经细胞再次获得其他功能的能力。越来越多的证据表明，中枢神经受到损伤后的恢复,很大程度上依赖于未受损的脑细胞的功能重组。人在完成每项功能活动时，都有大量神经细胞被活化，有许多神经环路和中枢参与。当神经通路在正常传导时，由于这些相关的突触阻力较高，神经冲动不易通过，因此显示不出他们的作用。偏瘫患者，当执行某一活动的主要区域在某一部位损伤时，这一活动的执行可转换到未受损的其他或邻近的神经细胞，甚至较远区域的神经细胞。只要代表这一活动的意向还存在，实际的运动就可能转变到新的通道，形成一个新的功能细胞集团的网络系统，以代偿病灶部位脑组织的功能。因此神经系统结构和功能上有自身修复以适应环境变化的能力。在治疗时如能给予合适的条件，可以明显加快脑细胞的功能重组。因此这种的功能重组应不受病程长短限制。.
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中风偏瘫的治疗方法

　　一、中药敷贴结合个性化的主动运动功能训练.

　　1-1. 中药敷贴
　　选用启闭醒神、通关开窍、祛瘀通络的中药，研制成可持久给药的透皮中药药膜制剂。吸纳针灸学上“病在患侧，针健侧”的方法，将药膜贴于健侧相应的穴位，药物将根据治疗所需要的渗透速率，经皮肤吸收，源源不断地输入经络。作用于大脑，起到针、药的双重治疗作用。结合个性化的主动运动的功能训练。许多偏瘫患者，他们的肌力会出现不同的变化，原来无肌力的出现了肌力，原来肌张力高的开始降低肌力，起双向调节作用。同时,瘫痪肢体的功能也开始发生变化；有的手缓缓地动起来了；有的腿能渐渐地伸出去了；有的疼痛逐渐减轻或消除了，躯体的位置感、运动感、姿态反应等功能也有所好转。病人出现类似大脑皮层对肢体肌肉的再支配现象。这些症状的改变，是否表明了大脑细胞神经网络系统，由于疾病损伤而遭受的巨大缺损，在给它一个合适条件后正在得以修补，开始形成一个新的功能细胞集团的网络系统，以代偿病灶部位脑组织的功能。出现了脑细胞的功能重组迹象。.

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　　1-2. 个性化主动运动训练
　　通过药物改善患者的肌力，这是康复的前提，对患者进行正确的康复训练更是使患者康复的必要手段，这是不可偏废的一个组合治疗。
　　由于患者在肢体肌肉力量的恢复中，各个肌群恢复运动的时间是不一致的，甚至会出现严重的不协调。而正常的关节运动，至少要有四组肌肉参与，除了主缩肌和拮抗肌外，还有协同肌和固定肌等，这四部分肌肉共同作用并互相协调才使各关节的运动自然而流畅。在临床上经常可以看到很多患者，经治疗他们的肌张力有了明显的改善，大脑对肢体运动也出现了初始的支配现象，但是由于那刚出现的支配迹象是不明朗的，在运动时局部和整体的关系不能处理，容易出现错误的运动状态，导致不能正确地恢复原有的肢体活动功能。
　　因此在治疗中，当患肢出现初始运动状态；及时进行监测和正确的功能引导，这是关系到康复治疗成功与否的关键阶段。患者通过医生正确的功能引导训练，不仅要让人体各肌群都参与活动，而且所参与的各肌群间和关节要做到互相协调，使肌力和关节运动功能得到同步增长，以便建立随意、平滑、正常的活动功能。通过这样的治疗，可使患者大脑的感受器在药物的作用下，在恢复接受外周神经传入的信号时，能接受正确的传人冲动，促使大脑的可塑性发展，使大脑能逐渐发出正确的运动指令，去支配瘫痪的肢体运动。
　　对于留下各种不良症状的偏瘫患者，如：上肢屈曲、僵硬、手指不能活动、下肢足内翻、下垂、膝过伸（行走时膝盖软，向后弯）及行走时脚一甩一甩、划圈等行走困难的典型症状等。他们的症状看似相同，其实每个人的肢体行为表现都不一样，因此要进行个性化的功能训练，治疗前根据每个患者的不同情况来确定治疗方案，然后按步骤进行正确的功能训练。
　　所谓“个性化的主动运动的功能治疗”，是一个改变“质”的训练，旨在建立患者的主动运动上。对各种患者的不同症状、体质及年龄确定治疗方案，让每个患者在符合人体生理条件的情况下进行有针对性的治疗，强调患者的主动参与。同时根据不同层次患者的康复要求进行细化治疗，满足他们的康复需求。这种治疗需要有专业训练水平的医生对患者进行一对一、手把手的运动导引来实现的。医生运用运动科学，生物力学，神经生理学等原理，在功能训练中不断向患者输入正确的运动信号，不断分析训练过程，每一次的训练都要有效，根据患者在运动时肌力变化的情况，及时调正角度、力度、速度，使参与活动的患肢在运动时与其他各部肌肉、关节都能得到合理的发挥。努力帮助患者尽早走完由卧床到坐起，再下地站立到搀扶行走，直至独立上下楼梯这样一个过程。患者在医生的正确引导下，主动、努力的去学习。因为人在形成永久记忆之前，必须经历一种活动，这种活动是正确的，那么大脑记忆的也会是正确的信号，如这种活动是错误的，大脑记忆的也会是错误的信号。因此一个规范的主动运动训练是给患者输入了正确的运动信号，当大脑把正确的运动信号形成记忆后，那么肢体活动在大脑的正确支配下以正常的运动模式去替换异常运动模式，原有的肢体活动功能也就自然逐渐地得到了恢复。
　　许多中风偏瘫患者通过这样的治疗，可以自己拿筷子吃饭；拿钥匙开锁，提笔写字，、还有的甚至跑步、骑自行车等等。不少中、青年患者还恢复了往日的青春和活力，重返工作岗位。.

　　二、临床常见症状的治疗.

　　2-1. 卧床的中风患者的治疗
　　完全卧床的软瘫患者，由于大脑原有的支配功能已完全丧失，此时功能的恢复有赖于神经系统的代偿。选用通关开窍、启闭醒神，祛瘀通络的中药结合“个性化的主动运动的功能训练”对患者进行治疗，在临床上可以收到很好的效果。
　　药物敷贴穴位，通过经络使患者脑醒神清，可协调机体脏器，让经络通畅，以利于瘫痪的肢体逐渐得到恢复。由于长期卧床的患者体质状况较差，因此在治疗时要根据患者的实际情况，在符合其生理状态的情况下进行手把手的训练。在帮助患者恢复肌力以及之后的坐、立、和行走的过程中，医生随时控制好不让患者出现不良的运动模式，一旦发现有错误的运动模式苗子出现，随即纠正，尽力消除在萌芽期。患者顺利康复的过程，就是医生始终把握好输入正确的运动信号和竭力抑制不良运动模式出现的过程。这样才能使患者尽快和正确的恢复原有的肢体活动功能。
　　通过反复对患者进行正确的主动运动的功能引导，可诱发患者来自皮肤、关节深浅感受器的大量信息的传入活动，不断向中枢神经系统输人大量的本体感觉冲动，可帮助用药后清新的大脑重新接受来自瘫痪肢体肌肉在各种运动后反馈的信息，这样可加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿。瘫痪的肢体随之活动起来，由坐到立，立到搀扶行走，再由搀扶行走过渡到独立行走，直至生活自理。
　　相反，很多病人及家属由于急于求成，没有进行正规的康复治疗，对患者进行被动运动训练，结果很容易导致并发症的出现，如肩关节半脱位、肩手综合症、关节挛缩等，严重者还出现肌痉挛，如在大街小巷经常可看到的上肢屈曲，下肢僵硬、足内翻、走路划圈等典型的病态症状。随着这些症状的叠加出现，病人肢体的各部位的疼痛也会接踵而来，不但没有改善原有的症状，反而加重了各方面的功能障碍，影响患者的康复进程。.

　　2-2. 高肌张力、肌痉挛患者的治疗
　　高肌张力、肌痉挛，表现为肌群的张力增高，协调异常的特定模式。是由于肌肉牵张反射的控制紊乱所致。高肌张力患者中的有些人在静息状态下，有时肢体可以放松，不表现为痉挛和张力过高，但在欲从事主动活动时，只要健侧肢体一用力，会引起患侧肢体不随意的紧张性活动的联合反应，如左手屈曲时右手也屈曲，有左、右手一起动的情况。还有患肢在做随意运动时，不能做单个关节的分离运动，只能做多个关节的同时运动，如患者欲伸手向前取物时，由于手臂弯曲在胸不能伸直，会抬起肩胛，身体跟着手臂一起送出去，出现异常的运动模式，这种异常的运动模式是有关的肌肉表现为痉挛或高张状态。
　　高肌张力、肌痉挛的临床症状表现有足内翻、膝过伸、行走划圈、脚尖下垂。行走困难，上肢僵硬而弯曲胸前等等。
　　正常情况下，人的肢体运动是受神经高级中枢下行的指令调控的，低位中枢的原始运动在高位中枢的整合下，控制着运动的精确、协调。肌痉挛患者由于脑梗塞、脑溢血、脑萎缩、脑外伤等神经高位中枢损伤后，低位中枢“失控”而从高位中枢的控制中释放，使病人以低级、原始的运动形式代偿了已丧失的正确的运动形式。
　　因此对于高肌张力及肌痉挛患者的治疗，要进行中枢神经控制协调肌群能力的训练。可在药物的帮助下，再通过医生功能引导去完成。训练时同样要求病人以主动运动为主，身体放松。由于患者的主缩肌群活动较强，痉挛肌群不能舒展，医生通过特定的训练动作的设计，让患者进行肌肉主动收缩和放松的强化训练，使患者主缩肌群的痉挛逐渐减小，调动拮抗肌群的主动参与，使各肌群主动运动逐渐得到恢复，并且使所参与的各组肌群能正常协调。患者在通过中药敷贴后，配合规范的主动运动的功能训练，正确运动的信号容易上传至高位中枢，使上传的运动信号在高位中枢得到整合后形成记忆，下传至肢体肌肉，较快的使患者肌痉挛得以解除或抑制，开始出现分离的主动运动，而逐渐走向康复。.

　　2-3. 足内翻的治疗
　　中风后好多患者都患有“足内翻”症状。“足内翻”是患肢肌肉痉挛，失去正常收缩和放松功能，踝关节不能活动，人在紧张和站立、行走时脚尖下垂、脚掌翻向内侧。患有“足内翻”症状患者的行走姿势都属错误的运动模式。
　　“足内翻”是中风偏瘫患者中最常见的一种病态症状。由于大脑失去了对肢体的支配功能，加之有些患者一味用错误的训练方法进行锻炼所形成。当这种错误运动模式一旦出现，应立即停止原来的训练方式，这时需接受正规、专业的康复训练，用科学的方法进行功能运动训练，才能使足内翻得到纠正。不然将终身不愈。
　　六十五岁的刘先生突然患中风，当他及时被抢救过来后，右侧患肢一点知觉也没有，整条胳膊犹如面条一般垂挂，三个月里一直处于无肌力状态，由于康复心切，每天坚持长时间的被动运动训练，渐渐地患肢有了变化，出现了肌力，当时全家都觉得很高兴，自认为经过锻炼从无肌力总算有了肌力，紧接着又拼命的坚持训练。可是，正当刘先生和家属觉得有了康复希望的时候，刘先生的右胳膊渐渐地僵硬地弯曲在胸前，下肢也逐渐僵硬了，脚掌翻向内侧，尽管肢体出现异常状态，此时的刘先生还没认识到平时锻炼的方式是错误的，反而认为可能锻练的量还不够，因此仍然坚持按原来的训练模式加量进行训练。结果不但没有改变病态的症状，而且僵硬的程度越来越严重。形成了 “足内翻”。 无奈，从此刘先生只能带着脚套（足踝矫形器）艰难的行走，至今刘先生的病程已有二年了。
　　刘先生由于不了解运动科学的原理，缺乏康复知识，长时间的在做非正规的运动训练，造成了误用综合症，白白承受了二年难熬的残疾生活，虽然偏瘫的康复应该是不受病程长短限制，但是如果刘先生能早点接受正规的康复治疗，可以节约治疗时间，提早康复，少受痛苦，相反，病程一长，治疗时间理所当然要加长了。对患者和家属都带来不必要的痛苦和不便。
　　在刘先生的治疗中，医生从肢体平衡能力训练着手，以正常行走姿势为目标进行科学的运动功能训练，手把手地去帮助他纠正身体坐立及行走时的姿势，把原来的大量的无目的增强肌肉力量的步行训练调整为走好每一步的步姿训练，注重强调训练中的质，不追求训练的量。使原来的单腿（健腿）支撑，改变成双腿支撑。进行正确的站立、行走和关节活动度的训练，让他患肢的肌肉和踝关节在运动中逐渐地从非正常活动模式向正常模式过渡。
　　刘先生通过一段时间正规的的功能训练，肌肉的张力逐渐趋于正常，力量和弹性明显得到提高，很快脱去了脚套。恢复了独立行走能力。.

　　2-4. 心理和情感障碍的治疗
　　中风病人除了有一般病人的心理变化外，还有因脑部功能损伤而产生的较严重的心里障碍。
　　这种障碍表现为对疾病的认识异常，往往在中风的早期表现出对疾病的不了解和否认。大多数患者很快就由否认的态度转化为“为什么让我偏瘫”？的心理状态。一种无名的怨恨常使患者态度生硬，拒绝治疗，甚至拒绝饮食。对待自己的亲属尤其严重。
　　随着肢体或其他方面的稍有恢复，过度的期望也随之而来。多数患者出现不同程度的抑郁心理，对偏瘫能否康复而焦虑、悲观、过望与失望的心理会交替出现。
　　对于这类患者在不同时期应采用不同的心理治疗方法，通过一段时期的正确引导、安慰、鼓励和积极的保护性措施，营造一个良好的康复氛围，促进患者尽早地向正常的心理状态逐渐转变。
　　对于有情感障碍患上抑郁症的患者来说，情绪抑郁对于他们的肢体康复常常带来负面影响。患者从发病前的生龙活虎到猝然间无法动弹，其心情之沮丧、抑郁当然是可以想象的。但当他们在经过一定的康复治疗、能够歪歪斜斜地行走的时候，沮丧和抑郁很快就会被急于完全康复的愿望所替代。然而，家属有时候却不能真切地体会患者的这种心情。有的家属在患者能够从病榻上站立起来、离开拐杖、能够开始生活自理的时候，顿时便松了一口气，对患者完全康复的愿望往往会有所忽视，甚至不经意地在语言中流露出来。殊不知这恰恰刺激了患者敏感的神经，患者会对这种漫不经心的话语产生极大的反感。因此，如何在患者的整个康复过程中，仔细体会他们的心境，营造一个良好的康复氛围，来帮助患者尽快康复是十分重要的，效果也十分明显。
　　一位发病二十四年之久的老年患者。在过去的漫长岁月里，长时期的轮椅、无法动弹使她身处失望、沮丧、焦灼的煎熬之中。但当她一旦住院以后，她那希望能够完全康复、能够过上正常人生活的心情，不仅为医生和病友所充分理解；而病人与病人之间的互相交流、互相鼓励，尤其是主治医师每天帮她做主动运动功能训练指导，更使她感到亲切、踏实。良好的外部治疗氛围使她彻底消除了抑郁情绪，她的康复状况也一天比一天好。长达二十四年之久，她从未离开过病榻。仅仅经过将近几个月的治疗，只要有人从旁稍稍地“搭一把”，她就能稳步地正确行走了。出院时已能独立行走自如地出门。因此，对于中风偏瘫患者来讲，营造良好的康复治疗氛围是至关重要，应引起家属和医护人员的极大重视。.