临证特色
一、中风病证治(一)肝阳暴亢、风火上扰证临床表现:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,头晕目眩,发病突然,面红目赤,心烦易怒,口苦咽干,肢体强急,痰多而粘,舌红或红绛,苔薄黄,脉弦有力。
病机分析:由于肝肾阴虚、肝阳偏亢,阴阳失去相对平衡,形成了上盛下虚的病理状态,所以平素常出现头晕头痛、耳鸣眼花、少眠多梦、腰腿酸软等症,有些则表现为面部烘热、心中烦躁、易怒、走路脚步不稳等,若遇诱因触动既可使肝阳暴涨内风动越,又风盛化火,构成风火上扰清窍,横窜经络之势。因肝属厥阴风木之脏,体阴而用阳;肾藏精,主骨生髓通于脑;若肝肾第五卷741阴虚,阴不制阳则肝阳妄亢而生风,风为阳邪,逢刚暴躁怒等情志骤变相激之时,必致肝风旋转动越。另一方面,肝主疏泄,最喜条达,若郁怒忧思,演致气郁不畅、郁而化火、风火相煽、上扰清窍,自然可见眩晕头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒等症。如邪热充斥三焦,还可见尿赤便干。风火内窜经络,气血逆乱,可见半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木等症。
舌质红或红绛是阴液不足的表现,舌苔薄黄可知风阳化热,脉弦有力则为肝风内盛的象征。
转归:本证一般无神志障碍而以半身不遂为主,常在起病后1周内变化较多。若调治得当,肝风得熄,肝火得清,病情很快趋向平稳,约在2周以后进入恢复期,此类证候预后较好。
若逢重症虽用平肝泻火、熄风通络药物治疗,内风动越仍然不能平复,则1周以内病势逐渐恶化,半身不遂加重,甚而出现神思恍惚、神识迷蒙等症。应该特别强调本证急性期的病人必须避免七情六欲所伤,否则因精神刺激,由情志火激即可发生复中。据王氏经验,急性期在发生复中以前先以舌象的变化最为突出,舌质红绛,舌苔逐渐剥脱,甚至舌面光净无苔,这是阴虚加重、胃气虚衰的表现,脉当弦细而数,此时发生复中的危险性很大。治疗方面应改用大剂滋阴潜阳的药物,杜绝内风煽动之源,预防复中,促进病势向顺境发展。
治法:平肝泻火通络。阳亢者,宜平宜降;火热者,当涤当清。临床要合理应用金石、介类等重镇降逆之品。
方药运用:用清开灵注射液40ml加入5%的葡萄糖注射液250ml中静脉点滴,每日1~2次,10~14天为1疗程。方药选用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减。基本方为:明天麻、钩藤、夏枯草、丹皮、赤芍、怀牛膝、珍珠母。方中钩藤、菊花、夏枯草平肝潜阳熄风,丹皮、赤芍凉血散瘀通络,川牛膝引血下行,黄芩、山栀子、夏枯草清肝泻火。头痛头晕者,加菊花、桑叶;便干、便秘者加生大黄。本证风痰火亢,治疗时除选用天麻、钩藤等平肝药外,重镇降逆之石决明必不可少;风阳之邪上逆,血亦随气上升,故当配合川牛膝以引血下行,黄芩、山栀子、夏枯草以清肝泻火。一般可根据病情调整其用量,于急性期可每日1剂,分2次服,或每日2剂分4次服用。
本证治疗一般拟用平肝泄火为先,继以祛瘀通络,最后应用滋阴活血。如后期见有气阴不足血络瘀阻,还应加入太子参、生山药等益气健脾药物。对有可能发生复中的病人,可选《温病条辨》增液汤加味,药用生地30克、玄参15克、麦冬15克、败龟板10克、阿胶12克、丹参15克、赤芍10克、鸡血藤30克。水煎服。如经治疗阴虚症状有好转,红绛舌逐渐淡红,舌面生出薄白苔,则病有转机,是已达到预防复中的疗效。
本证急性期可以配用牛黄清心丸,具有清心安神、化痰熄风的作用。
(二)痰热内闭清窍者临床症状:神昏或昏愦,半身不遂,起病骤急,鼻鼾痰鸣,肢体强痉拘急、项强身热,躁扰不宁,甚则手足厥冷,频繁抽搐,偶见呕血,舌质红绛,舌苔褐黄而干,脉弦滑数。
病机分析:本证属阳闭证,缘痰火壅盛,邪闭脑窍而致昏迷。本证神昏、半身不遂,起病骤急、多在顷刻之间发生,这是因为暴怒等情志刺激可使肝阳暴涨、阳引风动,致气血奔并上窜,气血俱浮上壅,干扰神明之府而发病。至于半身不遂而肢体强痉拘急、项强是由痰火亢盛、内风横窜、肝肾阴液耗伤、筋脉失于濡养而成,身热、面红、躁扰不宁、气粗、口噤、便秘等症均属风火痰热阳邪内闭的表现。若见昏愦,系由脏腑功能衰竭、气血逆乱、阴阳离绝而成。如见手足厥冷、频繁抽搐、呃逆、呕血,属变证,总由正气暴衰、病邪猖獗而致。舌质红绛、舌苔黄褐干腻第五卷742是阴液大伤、痰热内盛的表现。脉弦滑数皆由痰热使然。
转归:此类阳闭证,如积极救治,神志逐渐清醒者尚可脱离险境,但半身不遂的治疗效果常不满意,致残率较高。如果神昏日久,或因正不胜邪,或因治疗不及时不恰当,因内闭的风火痰热病邪消烁阴液耗损正气,则可转变成脱证,这是病势逆转的表现。还有部分病例可以出现变证,继发于阳闭之后的变证概括有四:一是在口噤不开饮食不进的情况下出现呃逆频频的症状,这是由于风火痰热消耗正气,因胃气败伤而形成。二是阳闭神昏数日之后,骤然背腹烁热而四肢手足厥冷。三是阳闭神昏不遂之时还兼有频繁的抽搐。四是阳闭数日之后出现呕血、便血的症状,这是由于邪热猖獗、肝胃之火烁迫血络所致。上述变证,在中风中出现多预后不佳。
治法:清热化痰,祛瘀开窍。
方药运用:常用方:清开灵注射液40ml加入15%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注,每日2次。安宫牛黄丸1~2丸,6~8小时灌服或鼻饲1次。方选羚羊角汤加减。基本方为:羚羊角、珍珠母、钩藤、竹茹、天竺黄、石菖蒲、远志、夏枯草、丹皮。方中羚羊角、珍珠母、钩藤平肝潜阳、熄风镇痉,竹茹、天竺黄清化痰热,石菖蒲、远志化痰开窍,夏枯草、丹皮清肝凉血。加减:痰多者,加竹沥、胆南星;热甚者,加黄芩、山栀;神昏重者,加郁金。临证参考:本证以邪热、痰浊、瘀血等邪实为主,故以祛邪为先。病情重者,多需采用综合措施积极抢救。病人窍闭神昏、口噤不开者,口服汤剂困难,则需用静脉滴注、鼻饲、灌肠等多途径给药救治。
(三)风痰瘀阻证临床表现:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,头晕目眩,痰多而粘,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。
病机分析:中年以后,阴虚则内风易动,气虚则痰湿内生,风痰相搏,进而壅滞经脉,致使血行不畅而生血瘀,此属风痰瘀血痹阻脉络发为中风。头晕目眩之症,可于未发之前即有,发病之后加重,但也有不少患者,病发后以半身不遂为主,自觉症状很少,舌质暗淡、有紫气,是血瘀之象。舌苔如见白腻为内蕴痰湿,脉弦为肝阳亢肝风动的表现,脉弦滑为中风病常见的脉象。
转归:本证是急性期最为常见的证候,以标实证为突出,若及时调治,祛除风痰,活血通络,1~2周以后即可进入恢复期,这部分病人至恢复期其证候多向气虚血瘀转化,一般预后较好。
也有部分病人,因气虚而痰涎壅盛,先是中焦蕴痰郁阻化热,致使气机升降失常、胃肠积滞不行、腑气不通,并且影响气血运行布达,进而邪热充斥三焦,若痰热与内风结合,势必上窜清窍干扰神明,此时不仅半身不遂加重,还可出现神识昏蒙,演致痰热腑实。另有少数病人,风阳偏盛,病后眩晕加重,舌质转红,脉细弦而数,进而可出现心烦失眠、手足心热、肢体抖动抽搐,演变为阴虚风动证,此类患者时有复中之虑。
治法:活血祛瘀,化痰通络。痰浊瘀血为中风病的常见致病原因,只有祛除痰瘀之邪,才能使经脉得以疏通。临证时尚需分辨痰瘀之邪的轻重程度,或侧重于化痰,或侧重于祛瘀,或二者兼顾。
方药运用:常用方:化痰通络汤:法半夏、茯苓、天竺黄、胆南星、明天麻、紫丹参、香附、酒大黄。方中半夏、茯苓健脾化湿,胆南星、天竺黄清化痰热,天麻平肝熄风,香附舒肝理气、调畅气机以助脾化湿,又配以丹参活血化瘀,大黄通腑泻热,以防腑实形成。方中香附,取其理气调血第五卷743又兼可化痰,以理气行气,使气机输转畅达,则能祛除痰浊、瘀血等留滞之邪。此一味香附配合半夏、天麻、丹参等药,确能增强化痰、熄风、通络之力,以促进半身不遂等症的恢复,提高了治疗效果。应用大黄是因本证由痰瘀阻滞经脉,易于化热入里,进而出现痰热腑实征象。酌用酒大黄,有痰热积滞阻于胃肠者,可以泻浊清热,若尚无积滞浊痰,此用大黄少量可使腑气畅达,亦能避免痰瘀化热入里加重病情,此属中医治未病思想的具体体现。若半身不遂重者可加天仙藤、伸筋草、鸡血藤以增强活血通络之力;若言语謇涩明显者可酌加菖蒲、玉蝴蝶;痰多质粘者加浙贝母、天竺黄、黄芩等;瘀血重、舌质紫暗或有瘀斑者,加桃仁、红花、赤芍以活血祛瘀;舌苔黄腻、烦躁不安等有热象者,加黄芩、山栀以清热泻火;头痛、眩晕者,加菊花、夏枯草以平肝泻火。
临证应参考症、舌、脉以分辨内风、痰浊、瘀血的轻重程度,决定平肝熄风、化痰通络、活血化瘀等药物的使用,一般以化痰、活血化瘀为主。风痰互结,瘀血阻滞,日久易从阳化热,故临证时用药不宜过于燥烈,以免助热生火。如病久体虚者,又当佐以扶正之品。
(四)痰热腑实证临床表现:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,头痛目眩,咯痰或痰多,腹胀便干便秘,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
病机分析:本证虽以突然半身不遂为主症,但兼证、舌苔、脉象对判别证候的属性极为重要。根据舌、脉症状进行辨证分析,当属痰热腑实证。推其病因病理,可能有两种情况:一种是素有血瘀又蕴痰湿、气血不足的病人,遇情志劳累等诱因使气机逆乱于心胸,进而痰湿郁积中焦而化热,痰热阻滞、升降失职渐致腑气不通;另一种由于肝阳素盛又兼平时饮食不节,嗜酒过度或劳倦内伤致使脾失健运、聚湿生痰、痰郁化热,此是内蓄痰热的病人,遇到情志火极,内风动越之时,则出现内风夹痰夹火窜扰经脉,痰热阻滞既可使胃肠气机不能顺降而成腑实,进而又可以影响气血的运行布达。总之无论是由血瘀而致气滞痰阻,还是痰热导致气滞血瘀,皆是风夹痰浊、瘀血窜扰经络而引起半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜。又因痰热夹滞阻滞中焦,使传导功能失职,升清降浊受阻,导致腑气不通而便干便秘。再者脾运力薄清阳不升则可发生头晕、眩晕,并见痰多等症。如风痰阻于舌本,气血凝涩,脉络不畅则造成言语謇涩。舌苔黄、黄腻、脉弦滑均属痰热,脉大为病进,偏瘫侧脉弦滑而大,说明偏瘫由痰湿阻络,正邪交争而成。
治法:化痰通腑。
方药运用:常用方:化痰通腑饮加减。基本方为:生大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星、丹参、天竺黄。方中生大黄、芒硝荡涤肠胃、通腑泻热,瓜蒌、胆南星、天竺黄清热化痰,丹参活血通络。热象明显者,加山栀子、黄芩,年老体弱津亏者,加生地黄、麦冬、玄参。
临证参考:正确掌握运用通下法是治疗本证的关键。针对本证腑气不通而采用化痰通腑法,一可通畅腑气、祛瘀通络、敷布气血,使半身不遂等症进一步好转;二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞,使浊邪不得上扰神明、气血逆乱得以纠正,达到防闭入脱之目的;三可急下存阴,以防阴竭于内,阳脱于外。掌握通下的时机,也是很重要的。一般认为,腑气不通即可使用本法治疗,不必等到痰热腑实已成,痞、满、燥、实、坚诸症悉备才用。舌苔黄腻、脉弦滑、便秘是本证的三大主要特征。硝黄剂量一般以10~15克为宜,以大便通泻、涤除痰热积滞为度,不宜过量,待腑气得通,再改用其他治疗方法。大便得以通泻之后,痰热证在,并有血络瘀阻,故应清第五卷744化痰热活络,药用全瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤等。如因痰热阻滞再次出现腑实证者,可再次给予通腑泄热之剂,腑气通后再拟清化痰热活络;若头晕者可加钩藤、菊花、珍珠母。如果舌质转红而烦躁不安,甚至彻夜不眠者,属痰热内蕴而阴液内耗,此时治疗最难,可以适当加入鲜生地、沙参、麦冬、玄参等育阴药,但不宜过多,恐有碍于涤除痰热。临床见痰热渐化之后转为气虚血瘀证者最多,然而在痰热刚刚化净的时候,虽有气虚见症,益气药物应以甘平或甘微温之品最适宜,药如太子参、茯苓、生山药、白扁豆等,注意避免过分甘温壅滞气机的药物。至恢复期纯属虚证而无热象者,可以考虑黄芪、党参等药的使用,可选用补阳还五汤加减,再者,本证总以半身不遂为主症,其症必由邪扰脉络,血瘀不行而成,因此本证治疗也应重视活血化瘀治法的应用,在具体运用方面应注意以下几点:一是早期血瘀必兼气滞,或气滞而导致血瘀者,此时应在活血药物中加入香附、郁金等理气行气的药物。二是病久常有气虚兼证。属于气虚血瘀者,应加入黄芪、党参、太子参等补气药,是补气可以推动血行。
(五)气虚血瘀证临床表现:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,面色白光白,口流涎,心悸,气短乏力,手足肿胀,自汗出,舌质暗淡,舌苔白腻或有齿痕,脉沉细。
病机分析:本证所见气短、乏力、自汗出,通常被称为气虚的三大主症。面色白光白是中气不足不能荣华于颜面的表现。口流涎一症,既因脾虚湿盛,又有气弱唇缓的缘故。心悸为心气虚。便溏为脾气虚。至于手足肿胀多在中风病2周以后出现,此因气虚血阻,手足筋脉、肌肤失于气血的温煦、濡养而成。舌质暗淡为气虚血瘀之象,脉沉为阳不足。
本证多见于恢复期,尤其是风痰瘀血痹阻脉络证患者经调治转化为气虚血瘀证而进入恢复期,此类患者的治疗除服用益气活血方药外,应配合针灸、推拿疗法和加强肢体功能锻炼,目的是促进偏瘫的恢复。
治法:益气活血。
方药运用:常用方:补阳还五汤加减。基本方为:炙黄芪、红花、川芎、桃仁、当归、赤芍、地龙。方中炙黄芪补气为主药,配合当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀,地龙通络,全方共奏益气活血之功。气虚明显者,加党参、太子参;言语不利者,加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍;心悸喘息者,加桂枝、炙甘草;肢体麻木者,加木瓜、伸筋草、防己以舒筋通络,肢体瘫软无力者,加川断、桑寄生、杜仲、牛膝;小便失禁者,加桑螵硝、益智仁;血瘀重者,加莪术、水蛭等破血通络之品。
临证参考:本证多见于恢复期和后遗症期。根据气虚的程度决定黄芪的用量,一般用量在15~45克,重者可用至75克。如急性期仅有气短乏力之症,而血瘀络阻突出,且有血瘀化热的趋势,暂不宜重用黄芪,可改用太子参、生山药、茯苓等甘平益气之品。
二、中风病变证的治疗(一)呃逆呃逆可见于中风病中脏腑急性期,也可见于中经络重证向中脏腑转化的过程中,所以此类第五卷745呃逆患者多处于神识迷蒙或昏迷的状态,呃声急促而不连续,甚至床动身摇,因呃逆不能进饮食,痛苦极大。还可兼见大便秘结或大便自遗。论其病因多在大病之初,血气奔并于上,骤然升降逆乱,风火痰热损伤胃气胃阴,缘胃之气阴受创致逆气上冲而生呃逆。此属重证,随病势恶化还能导致胃气败绝。还有升降失常之后,痰热壅阻胃肠可发生腑实。胃气难以顺降则折返上越演致频繁呃逆。另外中脏腑之痰湿蒙塞心神证与元气败脱、心神散乱证,病必及肾,由肾气失于摄纳,引动冲气上乘,协胃气动膈而生呃逆之证。综观呃逆轻重差别极为明显,出现于中风中脏腑急性期的呃逆,绝不同于一般,多为病势危笃或向危重转化的一种表现,是属土败胃绝之险象,其病预后较差,若能及时恰当救治,或能转危为安。应该指出,发生于恢复期的呃逆,或虽在急性期,在病情逐步好转时发生的呃逆,其治疗较易而预后较好,两者需要分清。
1胃气胃阴两伤临床表现:呃声短促不连续,唇燥舌干,神昏烦躁,大便干结而难,舌质红或红绛,苔黄燥或少苔,脉细弦数。
治法:益气养阴,和胃止呃。
方药:方选人参粳米汤,药用西洋参益气为主,其性不燥而能和阴;粳米者,取上等大米性润,益气阴而能和胃。
参考处方:西洋参6克,上大米30克,先煮西洋参取100ml,再煮大米取米汤400ml,兑匀成500ml,分2~4次鼻饲或灌服,每日1剂。
本证多见于中风病急性期,是阳闭证的并发证候,应在平肝清肝、熄风化痰、凉血开窍治疗阳闭的同时,配以益气养阴,和胃止呕,如胃气得以顺降,一般呃逆较易得到控制。
2痰热腑实,浊气不降临床表现:呃声洪亮有力,
口臭烦躁,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起芒刺,脉滑数或弦滑而大。
治法:通腑泻热,和胃止呕。
方药:方选大承气汤加味。药用生大黄苦寒直折涤荡痰热积滞又能降气凉血,配芒硝咸寒软坚通泻燥结之粪便,厚朴、枳实行气散结并助黄、硝加速痰热积滞的排除,加入沉香粉可以降气和胃。
参考处方:生大黄15克、芒硝10克(分冲)、厚朴10克、枳实10克、沉香粉2克(分冲),水煎取150ml,分2~3次鼻饲或灌服。
本证多见于阳闭重证属痰热内闭心窍者,若与承气可望呃逆能止,腑气畅通则中风病情也相机好转。若进1剂不效者,缘中风病主要在肝,风痰火邪郁阻则枢机不利,似属少阳阳明合病,可考虑给大柴胡汤加减治疗,药用柴胡、白芍疏肝养肝,黄芩、半夏苦辛通降,大黄、枳实泄热通腑而降浊止呕。若呃逆3日不得缓解,又见手足蠕动,肢凉自汗,气血大虚,则应用黄龙汤加味,药用大黄、芒硝、枳实、厚朴通腑泻热,西洋参益气和阴,当归、玄参养血滋阴而能润燥通便,复以甘草和中。
还有极少数病例见厥阴寒湿冲气呈胃证,表现呃声细长,脉沉弦或沉微。此属阴闭或脱证的并发证候。治疗方面除针对中风阴闭或脱证而外,可选用黑锡丹以温肾阳,除寒湿,降逆气,每次用6~9克以白开水化开调匀鼻饲,每日2次,或许可以止呃,尚有转危为安的可能,一般预后不良。
第五卷746(二)厥逆厥逆见于中风病急性期,因血之与气并走于上,或肝阳妄亢,阳化风动,直冲犯脑所致,表现为大厥、薄厥等。或由病情危重,阴阳离绝表现为胸腹烁热而四肢逆冷,伴麻木、疼痛等症。
厥逆变证总因阴阳气血不相顺接所致,治疗当以和调阴阳为要务,以冀厥去正复。
1肝阳协血气直冲犯脑临床表现:神昏、躁扰不宁,面潮红或青紫,四肢厥冷,舌红苔黄,脉弦细数。
治法:镇肝平肝,醒神宣窍。
方药:可选用镇肝熄风汤加减。此方系出自张锡纯所著《医学衷中参西录》一书,书载:“镇肝熄风汤重用牛膝引血下行,此为治标之主药。而复深究病之本源,用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以熄风镇肝,赭石以降胃降冲,玄参、天冬以清肝气。肺中清肃之气下行,自能镇制肝木……川楝子善引肝气下达,又能折其反乘之力。”其方当投羚羊角粉平肝解热熄风,再加菖蒲、郁金以运通窍络。
参考处方:羚羊角粉2克(分冲)、生龙骨15克(先煎)、生牡蛎15克(先煎)、败龟板10克、白芍10克、生赭石30克(先煎)、川牛膝24克、玄参10克、天冬10克、川楝子10克、菖蒲6克、广郁金10克。水煎取150ml,分2~3次鼻饲。
本证见于急性期,病发顷刻之间。多是阳闭重证的并发证候,其治疗与中风阳闭证的治法方药一致,若能启闭除热,神志转清则厥逆自复。反之神昏、昏愦持续周余,则风火痰瘀邪实猖獗,导致里热炽盛,热深厥深,厥深加重,多预后不良。
2热深厥深,阴阳离绝临床表现:起于痰热内闭心窍,持续三五日病情有增无减,进而昏愦,胸腹烁热,四肢厥冷,手足爪甲青紫,病势如再恶化则周身湿冷,目珠固定,脉沉微欲绝。
治法:交通阴阳,回阳救逆。
方药:热深厥深急予羚羊钩藤汤加减,送服或鼻饲安宫牛黄丸、局方至宝丹,此与痰热内蒙心窍证的治疗相同。进而周身湿冷、阴阳离绝之时,方选白通加猪胆汁汤以附子、干姜回阳救逆为主,反佐以猪胆汁咸寒苦降之品,取“甚者从之”之意。
参考处方:附片9克、干姜9克、桂枝6克、猪胆汁15克(分兑),水煎取100ml,兑入猪胆汁混匀,分两次鼻饲。
热深厥深是里虚蓄痰热邪盛而内闭,阻遏阳气而成,如投以重剂泻大热、祛胶痰,尚有转危为安的希望。若阴阳格拒有离绝之象,虽应投药抢救但存活者极少。
还有一种因阳气不足,温煦力薄,而见四肢逆冷伴麻木疼痛,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉沉细或沉弦等症,此多见于中风病恢复期,属中经证,治用温阳通络,可以选用当归四逆汤或黄芪桂枝五物汤加减,一般预后较好。
(三)吐血、呕血吐血、呕血为中风急危重症之一,常见于临终前患者,由阴阳离绝,阳气大衰失于固摄,血随气逆而成。也有见于肝阳妄亢,风阳内动协胃气冲逆之时,此与呃逆并见。
阴阳离绝,阳气暴衰固摄无权,表现为骤然呕吐大量暗咖啡色血液,旋即昏愦,目珠固定或第五卷747上翻,或斜视,舌卷囊缩,口唇爪甲青紫,四肢厥冷,面色晦暗,脉由洪大滑数转为沉细或沉微欲绝。本证因呕血是以下药无门。抢救多需参附注射液、参麦注射液等静脉滴注。但病势凶险,常来不及救治,数分钟内病人即呼吸心跳停止,不幸死于中风病。即使积极争取时间采用中西医综合抢救措施,密切观察病情,全力抢救,目前也极难取得成功。
肝阳妄亢,协胃气冲逆,临床表现为吐出暗咖啡色血或鲜血,每次50~200ml。神识迷蒙或昏迷,面红目赤,烦躁不安,便干尿赤,舌质红苔薄黄,或少苔、无苔,脉细弦数。治法为凉血止血为先,继而平肝潜阳。方选犀角地黄汤加减,药用水牛角凉血清热以止血,辅以生地增强凉血清热之力,其性甘寒兼能育阴。配用赤芍、丹皮既可凉血清热又能活血散瘀,全方共奏凉血止血之功。参考处方为水牛角30克、生地30克、赤芍15克、丹皮9克,水煎取150ml,分2~3次鼻饲或灌服。还可用血宁冲剂,其处方由大黄、黄连、黄芩等药组成,应急止血,需用6克以白开水调匀鼻饲或灌服。若吐血可止,可给天麻钩藤饮加减治疗,以平肝潜阳熄风,防再次出血。
(四)抽搐部分中风患者在急性期神昏、昏愦时,出现肢体强痉抽搐,此属变证,病势危重,必须积极救治,否则有伤性命之虞。此类抽搐多由风火痰瘀邪盛,肝阳妄亢生风,内风旋动而成。可兼见躁扰不宁,面红目赤,舌质红、红绛或暗红,脉弦滑而大。治疗应先用加味止痉散,由全蝎、蜈蚣、珍珠组成,每次3克用白开水调匀鼻饲。而后应用清开灵注射液40ml,兑入5%或10%葡萄糖溶液250~500ml中静脉滴注,同时给予丹参注射液40ml,兑入5%或10%葡萄糖溶液250~500ml中静脉点滴,以清热化痰、凉血解痉、宣开清窍。若抽搐可止,则改用天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减,预防再次发作,发时面唇青暗晦滞,脉微欲绝则应采用中西医综合措施抢救,或许能够转危为安。
(五)戴阳戴阳是中风病最危险的变证,它见于急性期脱证的临终阶段。王氏通过临床总结发现戴阳以元气败脱、心神散乱证为最多见,患者昏迷,无论此脱证是阳闭或阴闭转变而来,斯时已呈现出四肢冰凉、周身湿冷、手撒遗尿、脉沉微沉细等阳气大衰、阴寒内盛的症象,多于上午9时至午后1时之间,突然发现患者颜面潮红可延伸至头部也潮红,其两颊泛红颜色稍浓,但触摸面颊不热,四肢厥冷如故,脉沉微欲绝,由此可知上假热与下真寒并见,其上假热由虚阳浮越而成,下真寒乃命门火衰之故,此戴阳证的基本病机是邪盛正虚,阴阳格拒,论其治疗原则则当以调和阴阳,扶正祛邪,但病势凶险,顷刻之间即被夺去生命。据王氏观察,从见戴阳证至呼吸循环衰竭进入临床死亡,仅有十几分钟,最多不超过半小时,因此常常来不及抢救,即便积极采取中西医综合抢救措施,也未有能够转危为安的病例。
第五卷748三、中风痴呆论治(一)病证名及病象有关痴呆,《左传》有“不慧,盖世所谓白痴”的描述。《灵枢·天年》“六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。……八十岁,肺气衰,魄离,故言善误。”汉代《华佗神医秘传》则正式称其为“痴呆”,而《医学正传》则描绘成“神脱而目瞪如愚痴”,晋代王叔和《脉经》载“二手脉浮之俱有阳、沉之俱有阴,阴阳皆实盛者,此为冲督之脉也,冲督用事,则十二经不复朝于寸口,其人皆苦恍惚狂痴”,从脉象上论及本病。《针灸甲乙经》有“呆痴”、《临证指南医案》有“神呆”等命名。《辨证录》则立“呆病门”予以专论,对其病因病机分析甚详:“大约其始也,起于肝气之郁;其终也,由于胃气之衰。肝郁则木克土,而痰不能化,胃衰则土不制水而痰不能消,于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清,而成呆病矣。”并提出主要治法是“开郁逐痰,健胃通气”,立方有洗心汤、转呆丹,对临床治疗有一定参考价值。明代张景岳立有“癫狂痴呆”专论,对其病因病机、病证特点、治疗预后诸方面均做了较详细的论述,指出“痴呆证,凡平素无痰而或以郁结,或以不遂,或以思虑,或以疑惑,或以惊恐而渐致痴呆,言辞颠倒,举动不经,或多汗,或善愁,其证则千奇万怪,无所不至,脉必或弦或数,或大或小,变易不常。此其逆气在心,或肝胆二经气有不清而然,但察其形体强壮,饮食不减,别无虚脱等证……最稳最妙。然此证有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃气元气之强弱,待时而复,非可急也。凡此诸证,若以大惊卒恐,一时偶伤心胆,而致失神昏乱者,此当以速扶正气为主,宜七福饮或大补元煎主之”。从此,澄清了过去含混不清的认识,痴呆脱离了癫狂门。
在病象的描述上,《针灸大成》曰“心性痴呆,悲泣不已”,《景岳全书》谓“呆痴之证……言辞颠倒,举动不经,或多汗,或善愁,其证则千奇百怪,无所不至”。《辨证录》则描述更加详细:“人有呆病,终日闭门独居、口中喃喃,多不可解”或“终日不言不语,不饮不食。忽笑忽歌,忽愁忽哭。与之美馔则不受,与之粪秽则无辞,与之衣不服,与之草木之叶则反喜。”由此可见,传统中医学所指的痴呆除呆傻愚笨外,大多均有人格障碍,甚至完全丧失自知力。与目前所见继发于中风后的痴呆在临床表现上有所不同,后期直至晚期其人格及自知力尚好。继发于中风之后的智能障碍古医籍中尚无与之相对应的病证名,仅偶作为中风兼症简单描述。如《临证指南医案》谓:“中风……初起神呆,遗尿,老人厥中显然”;《杂病源流犀烛》则在治年老神衰而善忘的加减固本丸后,附有“此方兼治中风后善忘”。
中风痴呆除常见的中风症状外,心理特征方面的表现较为显著。通过临床观察大都伴有不同程度的神经衰弱,其中以头晕及睡眠障碍最为明显;另有部分患者伴有情感障碍,有
抑郁、焦虑、强哭强笑等;全部患者均有不同程度的智能障碍,主要表现在记忆力、计算力的减退。但中风痴呆虽伴有各种精神、情感及智能障碍,则多无人格的崩溃,这种人格保持良好而与智力损害不相平行,是中风痴呆的心理特征之一。
中风痴呆发病前常有中风病史或有一过性眩晕、黑蒙、肢体麻木等中风先兆病史,或本次发病呈卒中样发病,病情逐渐加重或呈阶梯样加重,可伴有半身不遂,偏身麻木,口舌歪斜等中第五卷749风症状。以神思迟钝、自知力差、理解多误、定向不能、计算力差、遇事善忘为主症,兼有行动迟缓,兴趣减退,
抑郁寡语,或烦乱多语,强哭强笑,二便失禁等。头颅CT检查脑实质多有多发梗塞灶或血肿。
(二)中风痴呆的病因病机中风痴呆继发于中风之后,好发于中老年人,“年过四旬,气阴自半”。中老年人,精气渐亏,临床多见有不同程度的气虚和肾精不足,这正是“中风痴呆”和“中风”发病的共同体质因素。
人的精神、思维、记忆及聪明智慧等与脑密切相关。脑神的物质基础是脑髓,而脑髓乃肾精所生,为精髓之所汇。精盈脑健才能生精神、强志意、利耳目。中老年人由于精气虚衰,使人体内环境失调,终致风、火、痰相互为患,上扰而瘀塞脑络,损伤脑髓;脑络瘀阻,则气血精气难以上输充养脑髓,使脑之清窍不清,元神
失聪而灵机记性皆失,出现神思迟钝、遇事善忘等智能减退症状。
中风痴呆的病位主要在脑,涉及肝、肾、心、脾;其病理性质为本虚标实;以精气亏虚为本,风、火、痰、瘀为标;终致脑瘀塞,髓海失养,灵机失用。
王氏认为,人至老年,髓海渐虚,脏腑功能渐衰,髓减则脑消,脏衰则虚气瘀滞,痰浊瘀血内生,孙络、浮络不通,损及心脑,涉及肝脾肾诸脏,致使心神
失聪、神机失用、记忆匮乏,发生呆傻愚钝的智能障碍疾病。该病位在心脑,肾虚精亏是痴呆的主要病理基础,脾肾两虚,痰瘀阻窍和肝肾两虚、痰瘀阻窍是最常见的两种证候。所以该病属本虚标实,治疗时,应标本兼顾,以补虚不忘调气化痰活血、祛邪不忘益精养血补气为原则,采用扶正降浊醒神为大法。
(三)辨证论治中风痴呆病性本虚标实,临床以虚实夹杂证多见。治疗以补虚泻实为大法。由于中风痴呆在病机上存在因虚致实,由实更虚,虚实错杂的变化,因此补虚泄实之中,标本主次轻重缓急,亦据证候详加分析。以下分别根据虚实证候的不同特征,归纳分析常见虚实证候的临床辨证及治疗。
1以虚证为主的中风痴呆,患者的临床表现主要以神气之不足、颜色之失荣、形体之瘦枯、言行之迟弱为特征,结合舌脉及兼症特点来辨证,常见有髓海不足、脾肾两虚、肝肾精亏等证类。
(1)髓海不足临床表现:智能减退,头晕耳鸣,懈怠思卧,齿枯发焦,腰酸腿软,步行艰难,舌瘦色淡,苔薄白,脉沉细弱。若临床仅见遇事多忘,近期记忆尤差,舌脉兼症无异者,亦归入此型。
治法:补肾填精,益髓增智。
方药:方选补肾益髓汤,常用药物:熟地、山萸肉、山药、紫河车、龟胶、川断、骨碎补、补骨脂、远志、菖蒲。
(2)肝肾精亏临床表现:表情呆钝,双目少神,沉默少语,记忆力减退,伴有头晕目眩,耳鸣,腰膝酸软,筋惕肉?,毛甲无华,舌体瘦小或舌质红,少苔,脉沉细弦或沉细弱。
第五卷750治法:补益肝肾。
方药:方选左归饮、杞菊地黄丸加减。常用药物:首乌、枸杞子、生地、熟地、山药、山萸肉、当归、云苓、阿胶、丹皮、知母、黄柏。
(3)脾肾两虚临床表现:表情呆滞,沉默,记忆力减退,失认失算,口齿含糊,言不达意,伴口涎外溢,尿频或失禁,或四肢不温,肠鸣泄泻,舌质淡白,舌体胖大,舌苔白,脉沉细弱,双尺尤甚。
治法:补益脾肾,生精益智。
方药:方选还少丹、归脾汤、金匮肾气丸加减。常用药物:熟地、枸杞、山药、首乌、肉苁蓉、巴戟天、益智仁、白术、云苓等。
2以实证为主的痴呆患者,除有智能减退、表情反应呆钝特征外,临床上还可见到因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变,以及或痰浊或瘀血或风火等诸实邪引起之症状及舌脉的相应变化。
(1)瘀血内阻临床表现:表情迟钝,言语不利,善忘,易惊恐或思维异常,行为古怪,伴肌肤甲错,口干不欲饮,双目晦暗,舌质暗红或有瘀斑,脉细涩。
治法:活血化瘀,开窍醒脑。
方药:方选通窍活血汤、桃红四物汤等。常用药物:桃仁、红花、地龙、当归、川芎、枳壳、生地、郁金、香附、川牛膝、赤芍等。
(2)痰浊阻窍临床表现:表情呆钝,智力减退,或哭笑无常,喃喃自语或终日无语,呆若木鸡,伴有不思饮食,脘腹胀痛,痞满不通,口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉细滑。
治法:健脾化痰,豁痰降浊开窍。
方药:方选洗心汤、转呆汤加减。常用药物:党参、白术、云苓、泽泻、半夏、益智仁、姜黄、大黄、僵蚕、蝉衣、附子、南星、菖蒲、佩兰等。
(3)风痰瘀阻临床表现:近记忆减退,表情呆钝,眩晕,头痛伴失眠或嗜睡,头沉身困,舌红苔白腻,脉弦滑。
治法:化痰熄风,通络开窍。
方药:方选天麻钩藤饮加减。常用药物:天麻、钩藤、夏枯草、白术、栀子、半夏、菖蒲、牛膝、红花、桃仁、丹参、桑寄生、川断。
(4)心肝火盛临床表现:记忆减退,判断错乱,眩晕头痛,性情急躁,焦虑不安,心烦不寐,易与人争吵,口干苦,小便短赤,大便秘结,舌红,苔黄,脉弦数。
治法:清热泻火,安神定志。
方药:方选黄连解毒汤。常用药物:黄芩、黄连、栀子、大黄、生地、夏枯草、柴胡、黄柏、柏子仁、合欢皮、酸枣仁、木通等。
(5)痰火内扰临床表现:智能减退,善忘颠倒,胸脘满闷,咯痰或痰多,烦乱多语,失眠,
口臭,尿黄便干,第五卷751舌质红,苔黄腻,脉弦滑或弦滑数。
治法:清热化痰,降浊开窍。
方药:方选星蒌承气汤加减。常用药物:胆南星、瓜蒌、郁金、大黄、远志、菖蒲、丹参等。
王氏认为,以实证为主的证类,临床上虽不少见,但经适当治疗,多很快好转,进而转入虚实夹杂。因此所谓实证,乃是本虚标实的标实表现,临床治疗祛邪降浊之药物宜中病即止,不宜久服,以防伤正。
王氏等通过临床研究发现,在虚实夹杂的证候中,病人多表现为脾肾两虚兼夹实邪及肝肾不足兼实邪。
肝肾亏虚患者较多伴有风痰瘀阻、痰瘀阻窍、心肝火盛及痰火内扰诸证。临床最常见的证类为肝肾精血亏虚、痰瘀阻滞脑窍。
中风痴呆病程较长,对于虚中夹实、实邪不去之证,贵在乎调。如虚中夹湿热,助阳则易生热,热易伤阴,阴伤则又生热;补阴则多腻胃碍脾,化痰生湿;此证当先芳化祛湿,选用鲜藿香、佩兰、蔻仁、杏仁、薏苡仁等品,后用苦辛通降以清热,选用黄芩、半夏、黄连、川朴等药,若浊邪不祛者,当散风调肝,以风胜湿,可加用白芷、防风、僵蚕等药。
四、临床用药经验选萃中医治病讲究理法方药的完整统一,组方遣药当识病机、据证候,在治法指导下加以灵活运用,目的在于追求满意的疗效。以下所述是综合王氏治疗中风病的临床用药心得体会。
(一)平肝熄风药平肝凉肝以熄内风,滋阴清热以消火势,这是治疗肝风内动的大法之一。药用白羚羊角、生白芍、白菊花、钩藤、僵蚕、地龙、生地、玄参等。其中主药白羚羊角咸寒入心肝二经,取其平肝熄风、清热镇痉的功能,如肝热得清,化火之源得以平息,相煽之势得以消退。现代药理研究认为此药对中枢神经系统有抑制作用,并能解热。可见白羚羊角平肝凉肝功效独特,熄风、清热尤为擅长,是为平肝熄风的代表药物。白菊花、钩藤善清肝热,以熄风止痉,生白芍味苦酸寒和血泻肝以平肝之阳亢,并具酸甘化阴之效。僵蚕、地龙清其肝热,以定惊止痉,平肝熄风,并兼有通经活络的效能。生地、玄参养阴凉血,以取滋水涵木之用。
(二)镇肝潜阳药应用金石介贝之品,镇肝潜阳以熄风。药选既具重镇之效,又有降逆清热之功的药物。如生石膏、生石决明、生赭石、珍珠母、玳瑁等。生石膏辛大寒,具有镇肝凉肝等方面的作用,共奏潜阳之功,此为该药独到之处。遇中风阳闭重症当加入方中。生赭石镇肝降逆,并能使冲上逆乱的气血下潜归经。生石决明、珍珠母具镇肝熄风潜阳的功效,但珍珠母入心、肝二经,遇有神志障碍应必选用,此品还能镇心定惊。玳瑁性寒凉,味甘咸,具有清热解毒镇惊养阴的作用。
早在宋朝王怀隐等编写的《太平圣惠方》和《圣济总录》中就记载有“玳瑁丸”以治中风不语等,可见玳瑁早已用于治疗中风急症。
平肝与镇肝两类药物均用于肝风内动的急症,但具体应用尚有一定的区别。平肝药物多第五卷752用于阴虚阳亢,化火生风,肝风欲动或肝风易动之体,或肝阳亢盛肝风已动之患。平肝法所用药物性较平和,质多较轻,植物类、虫类居多,尚有清热养阴的作用。镇肝药多用于阳亢冲逆、肝风狂越、血之与气并走于上的重症肝风,非重镇不能潜阳,非镇肝不能熄其风势,药选矿物类、贝壳类居多,质虽重,而性非峻猛,故无遗害,有是证则放胆用之,可镇风邪浮摇之势。
(三)醒脑开窍药脑为髓海,称元神之府,主持人体精神思维活动,靠五脏六腑之精血供养,具有主宰十二官安危的使命。肝风狂越,扰乱神明,损伤脑络,或血溢脑窍,瘀滞神明之府,病发昏迷、昏愦,九窍闭塞,治用醒脑开窍之法。药用人工牛黄、珍珠、人工麝香、菖蒲等。其中牛黄味甘苦相兼,性凉平,其气清芳香,入心肝二经,能开其清窍,善祛痰,清肝热,专熄其风,最适合中风阳闭重急危症。珍珠清热镇惊而安神,清肝熄风,多用珍珠研粉冲服,每次03~09克,重症可冲入煎剂中鼻饲。麝香一药,其香芳烈,通行十二经,能通关利窍,有开壅散结通闭之功。临床应用麝香开中风之闭,通脑络之瘀,功效之捷,确非它品所能替代。麝香入煎的方法,可用1克研细以绢包之,上系棉线备用,将过滤好的汤药再置炉火之上煎煮,待药沸,拿来绢包之麝香以手提棉线,沉入药液中煮1分钟左右,再将绢包取出,盖锅置温后饮用。至于绢包中的麝香阴干之后放入小瓶中密封,还可配丸药用。石菖蒲辛温宣窍豁痰,和中化浊,多用于兼见痰浊蒙闭清窍的神昏、失语、口噤等症。
(四)凉血止血药肝失疏泄,气郁气逆化火必然耗血动血使藏血功能失职,上则损伤脑之经脉络道,血逆脑窍,下则伤其肠胃之络,使血内溢,发生吐血、呕血、便血之症。治疗血证,以清热凉血止血之法为宜。药选羚羊角、水牛角、生地、黑栀子、墨旱莲、仙鹤草、参三七等。水牛角清热凉血、定惊、解毒。其清热能熄肝风,凉血以清退火势,血得凉则止,故有止血之效,对中风扰血、动血之症用之最为适宜;生地清热凉血,并有养阴止血之效;黑栀子、墨旱莲草、仙鹤草凉血止血,其中栀子苦寒清泄,炒黑止血之功尤强,旱莲草以墨黑者为佳,它能益养肝肾之阴,功善益血、凉血、止血;参三七为此法止血的要药,它能上止清窍之溢血,下止胃肠之出血,并能散其瘀血,使离经之血止血不滞,无留瘀之弊;此法用时可配伍他法,从而使出血停止,血脉流通,血行归经,濡养脏腑四肢。
(五)豁痰化浊药风夹痰浊阻于清窍,则见神识昏蒙或言语謇涩,舌乃心之苗窍,脾之外候,肝之所络,若痰浊迷于心窍,壅于脾经,滞于肝络,则见舌体强硬或歪向一侧,言语不清,痰涎壅盛,喉中痰鸣,痰湿内盛,气机失降,则舌苔腐腻或似豆腐渣状。此时主用豁痰化浊法,药用节菖蒲、天竺黄、竹沥油、海浮石、胆南星、化橘红,其中节菖蒲辛温,入心、肝、胃经,本品气味芳香,能宣窍化浊,兼祛痰湿,但尤以豁痰化浊见长,用于痰湿浊邪蒙蔽清窍引起的神志昏蒙、言语謇涩;天竺黄、竹沥油常作为豁痰化浊的代表药。化橘红与胆南星均能燥湿祛痰,但化橘红能调理脾胃气机,化其痰湿浊邪;胆南星则专主祛风豁痰,走窜经络,通闭塞之窍。
第五卷753(六)益气固脱药中脏腑若见神志昏愦,面红如妆,目合口开,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗出如油,二便失禁,脉微欲绝等症,此属阴竭于下,阳厥于上,阴阳互不维系,真气外泄,阴阳将要离绝,元气败脱之症,治疗急用益元固脱之法。药用生晒参、西洋参、当归身、沙参、枸杞果、蒸首乌、阿胶等,其中生晒参、西洋参、沙参益养元气,固摄真气,生津固本,养阴育阳,即“善补阳者,阴中求之”之意。
当归身擅长补血、养血守中,使营血顺行。枸杞果、蒸首乌补肝肾,益精血,枸杞能固阴阳之根,使阴阳交互而不致分离相失。阿胶滋阴补血,又善止血,用于各种原因引起的出血证效果较好。诸药配合,以期救阴阳离绝之逆,固元气欲脱之势,在醒脑开窍等法的配合下,尚有使凶险病势化险为夷,脱绝之证转危为安的希望。
脱证,历代诸多医家均用回阳固脱,多用参、桂、附之类。李秀林氏主张不用桂附之类回阳,他提出桂附辛温大热,性刚烈,而中风之病,多因肝肾阴虚,阳亢为害,或以气阴两虚为本,按“壮火之气衰,少火之气壮”之理,若用桂附之类,易致耗津损液,有由伤阴而致动风、动血、助火之弊,甚而火助风威演生变证。故临证主以西洋参、北沙参、枸杞子、何首乌等补益固摄元气,养护真阴,阴中求阳,使阴复阳回。王氏遇到中风窍蔽神匿,有阳气不足之象者,则喜用少量肉桂,启动一点真阳,改善全身气化功能。
(七)益养肝肾药中风病急性期缘气血逆乱,损血耗精,至恢复期必见虚证,可有半身不遂,兼有气短懒言,神疲倦怠、眩晕耳鸣、肢体乏力、腰膝酸软等症,治用益养肝肾药物,可使肝血得以濡养,肾精得以填充,元气得以恢复,诸症得以消除。药用蒸首乌、枸杞果、怀牛膝、女贞子、杜仲、山萸肉补益肝肾之精血,肝得濡养,则肝阳不致亢而为害,内风之源得以澄清,肾精得充,则肝木得以涵养,精血化生有源,其中杜仲还有通血脉,利关节之功;怀牛膝强筋骨、舒筋脉;女贞子尚能安五脏、强腰膝、明耳目。用太子参、北沙参益养正气,用于气血不足之症。太子参功同人参而力弱,此药益气而不燥,养阴而不腻,无助阳动风之害;北沙参补养肺气,益脾养肾;二者合用,有补气而养血,补阴而制阳之功。王氏认为太子参、北沙参合用补气之功胜过黄芪,而无黄芪升阳助火之弊,可谓中风气虚补气之良药。
(八)通经活络药肝风内动后,经脉络道瘀滞,血不能充养四肢,从而出现上肢不能抬举,掌不能握,下肢不能行走,足不能步的半身瘫痪主症。治疗用通经活络之法,药用桑枝、桑寄生、天仙藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤、青风藤、络石藤、伸筋草、全蝎、蜈蚣等。其中桑枝通利关节,善通上肢之经络,兼有祛风清热之功;桑寄生养血通络,犹善通下肢之经脉,兼有补益肝肾之效;天仙藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤、伤筋草,主用通经活络,其中天仙藤尚能理气活血而利关节,鸡血藤又兼补血活血,舒筋活络,凡老人、虚人、血不养筋的经络不通者尤宜;忍冬藤兼有清热通络,用于经络闭塞,风湿痹痛者较好;络石藤、伸筋草专于舒筋活络,用于筋脉拘挛,不易屈伸者更宜;蜈蚣既有平肝熄风定惊之功,又有舒筋通络,搜剔经脉络道之能;蜈蚣、全蝎、小白花蛇对中风急症阶段的痉挛抽搐具有卓越之效。
第五卷754(九)活血化瘀药活血化瘀为中风病常用之法,肝风妄动,扰乱气血,内则清窍气血瘀滞,外则肢体筋脉失养,故见口舌歪斜、言语謇涩、肢体拘挛、不能屈伸、手脚麻木、肿胀沉困、舌质暗且边现瘀斑等症,此时宜用活血化瘀之法,可化神明之府的瘀滞,开诸经络的闭塞,展肢体的痿废,舒指趾的拘挛,是谓中风主治的大法之一。
药选全当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、琥珀、川牛膝、乳香、没药、茺蔚子等药,其中当归祛瘀血、养新血,又能补血,一药而多能;川芎上行头目,畅血之气;当归、川芎配伍,能上开脑络之瘀闭,外舒肢体筋脉之拘挛,效果较好。红花辛香走窜,活血通经脉,以通经络之不利,达四肢祛瘀血;桃仁甘苦相兼,性平濡润,祛瘀血,润肠道,以治遍身之痛、四肢麻木、大便燥结;桃仁、红花相伍,辛润结合,功效益彰。川牛膝引血下行,以化脑脉之瘀滞,止脑之出血,并通利四肢关节。丹参、乳香、没药合用,组成了张锡纯的活络效灵丹,用于活血化瘀,通络止痛,尤见其长。
在临床上使用活血化瘀药物常与通经活络药物结合运用,但据证用药则各有侧重,活血化瘀类药兼有补益行气、推陈致新的作用,其药多气味芳香,而通经活络之法则以疏通经络、舒展筋脉、通利关节为其主要作用。它能使瘀滞的经络得以疏通、拘挛的筋脉得以舒展、屈伸不利的关节得以通利。其用药大都是能够镇惊熄风、平肝潜阳、通经祛瘀、舒筋活络、活血除滞的藤类药品。