津液在体内的代谢,与肺气的宣发和肃降,脾气的运化,肾阳的温化密切相关.由于外感六淫或内伤等诸般因素,影响上述任何一脏的功能失常,都会妨碍津液的敷布和代谢,导致津液停聚为患,或停于某一局部而成为痰钦,或阻滞于中下焦滋生内湿,或泛溢于全身形成水气.尤其是痰饮形成后,又往往作为一种致病因素继发多种其他病变.
一,痰饮的致病特点
由于痰饮致病往往变动不居,所以饮邪为病的临床表现具有多样性,可变性,但有一点却是饮病共有和不变的,这就是苔白滑,脉弦或弦滑.
(一)痰饮为患具有流动之性
观饮邪致病,主要停留于有腔隙的,并与体外有物质交换的脏腑如肺,胃,肠;或体腔如胸,胁,或是阻滞于皮下,骨节等处.根据其停留的部位不同,《金匮》把痰饮病分为四饮.但饮邪形成后并不是固定不移的,它常常停于此,又波及彼,所以《金匮·痰饮病篇》第二条原文概述四饮主症时,用的是"饮走肠间","饮流胁下","饮溢四肢"等具有动态意义的"走","流","溢"诸字.
(二)饮邪易于阻遏气机
痰饮是由水液聚集而成,属于有形的阴邪,一旦停聚于某处,每每导致该处的气机受阻,流行不畅,并进而引起相关脏腑的功能失调.下面分别述之.
1.饮聚胸膈:心肺位居膈上胸中,心主血脉,心气的推动作用使得血液在脉道内畅流不息,运行各处,发挥其濡养的作用.肺主气,具有宣降作用,能协助心气行血之功.周身的血液通过百脉流经于肺,经过肺的吐故纳新,富含清气的血液遂循行于百脉而通达全身,所以胸中乃为清旷之区,容不得半点阴霾邪气.若津液代谢失常,聚于胸膈之间,一是妨碍胸中气机的畅行,二是影响心肺功能的正常发挥,故常出现下列症状,如阻遏心阳引起胸中满闷,窒塞,饮邪凌心致心悸不宁,饮阻气逆,肺失宣降见咳嗽,喘促;饮阻胸中,妨碍气机的升降而短气;心气受阻,血行不畅,营卫不利可见面色黧黑.饮聚胸中还常波及膈下,累及于胃,使胃气失于和降之机,逆而上行,遂出现心下痞,呕吐,口渴但不欲饮等症.以上诸般表现,仲景皆归属"支饮"范畴.常见于西医的慢性支气管炎,肺气肿,肺心病,慢性充血性心衰,冠心病,心包积液,病毒性心肌炎,支气管哮喘等疾病.
2.饮聚胁下:肝位于胁下,其经脉布于胁肋,饮聚胁下,主要影响肝气的畅行,并同时累及于肺,影响其肃降,因为肝部支脉上膈,注于肺中.故饮停胁下,常见胁下疼痛,每逢呼吸或咳嗽则其痛更甚.《金匮》称此为"悬饮".主要见于西医的胸腔积液.
3.饮走胃肠:有偏于胃,偏于肠之分.饮停于胃,必然壅滞中焦的气机,故心下痞满;饮随胃气上逆,则呕吐清涎;饮邪阻遏胃阳,使之不能通达于背部,乃见背寒冷如手大.饮流于肠间,妨碍肠间气机的通畅,则腹满,大便秘结;饮邪流注于下则大便溏泻;饮气搏击于肠间,则肠间沥沥有声.此为"狭义痰饮",可见于西医的慢性胃炎以及各种原因(如溃疡,癌症等)引起的胃潴留,慢性肠炎等.
4.饮阻皮下肌肉,筋骨之间:饮溢四肢皮下肌肉之间,妨碍卫气的畅行,致其调控腠理开阖失职,则可出现当汗时不汗,饮邪浸渍肌肉乃身体沉重;饮留四肢筋骨之间,使得经脉气血运行不畅,又可见四肢历节肿胀,疼痛.此等证候皆属《金匮》"溢饮"的范围,临床可见于西医的关节腔积液.
此外,饮邪虽然不直接上聚于脑,但因其为有形的阴邪,若停聚胸中或心下,每每阻碍阳气的上达,气机的升降,故无论是"支饮"还是"痰饮",均常见饮邪蒙蔽清阳,出现目眩或"冒眩";或饮邪上溢肺窍,导致清涕涟涟;此类病状常见于五官科的一些病变,如梅尼埃病,过敏性鼻炎等.有时清阳不升,浊阴不降,还可表现为视网膜渗出水肿等.
以上是痰饮病的一些发病特点.而在《金匮·痰饮病》篇之外的其他篇章中,还有不少病证与痰饮病邪有关,下面就此进行讨论.
二,痰饮继发病证探究
根据饮邪所停留的部位,影响的脏腑不同,并常与寒,热之邪兼夹为患,兹将有关病证归纳如下:
1.饮停于肺,每因外感而发病:这类病证多由水饮之邪停聚在肺或胃,又复感风寒或风热,以致外邪引动内饮,内外合邪而发病.如咳嗽上气病篇的不少病证即属此例.其中射干麻黄汤证为寒饮郁阻于肺,导致肺失宣降而发生咳喘哮;小青龙加石膏汤证系素有内饮,复感风寒而诱发,并夹郁热,以咳喘伴恶寒发热为主症;厚朴麻黄汤证属于寒饮夹热引起的咳喘;泽漆汤证的咳喘则由痰饮停于胸肺所致;越婢加半夏汤证是风热引动内饮上逆迫肺,故亦见咳喘.
2.饮盛遏阳而发病:饮属有形的阴邪,每每容易郁遏阳气.由于饮邪所在部位不同,见症必然有别.如饮邪上凌于心,心阳被遏,则可见心悸或心下悸,如半夏麻黄丸证;饮邪搏结胸中,闭郁胸阳,致胸阳不能舒展,乃出现胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈之生姜半夏汤证;桂枝生姜枳实汤所治的寒饮停聚于胃,阻遏胃阳的心痛证等.
3.阳虚饮停,变生诸疾:寒饮与阳气乃势不两立,若阳虚之体兼夹寒饮,常常滋生多种病变.如茯苓桂枝甘草大枣汤证,由于下焦素有水饮,如果误汗损伤心阳,在下的水饮则欲上逆而作奔豚气病;胸阳不振,中下焦的寒饮乘虚上犯,则引发胸痹心痛病;中焦虚寒,寒饮内动,乃导致腹满腹痛,如附子粳米汤证;若孕妇素体脾胃虚寒,寒饮中阻,可致妊娠恶阻,如干姜人参半夏丸证;设中阳不足,寒饮停胃,常引起呕吐病,如半夏干姜散证.
4.饮邪郁久可化热或妨碍血行:饮虽为阴邪,但由于饮邪常常阻遏阳气的畅行,妨碍气机的通达,所以饮邪致病,其病情多较为复杂,易出现饮邪化热或兼夹瘀血等病理变化.如前述的小青龙加石膏汤证就是寒饮兼郁热;痰饮病篇的木防己汤证( 生石膏1两-30-37.2 ，桂枝6钱-18-22.3，木防己4钱-12-14.88，杏仁4钱-12-14.88，生香附3钱-9-11.16，炙甘草3钱-9-11.16，苍术5钱-15-18.6。 痹证。风湿相搏，一身尽痛，复误汗伤表，误下伤里，渴思凉饮，得饮反停，胁胀胸痛，面赤舌绛。 【方剂功效】两开表里。 是一张易遭冷落之方，结合支饮特点，可知木防己汤证实质是全身重度液潴留。这种情况，多见于慢性心肾功能的衰竭。但肾衰晚期多有呕呃等关格之证，而且“下之”后病情会有所缓解。故本方证侧重于心脏衰竭。“得之数十日”，可知非急性心衰；“其人喘满”即是心源性哮喘；“心下痞坚”是回心血流减少造成的肝瘀血；“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如为肾衰，当为黄胖浮肿貌。“实者三日复发”，心衰每遇诱因极易复发。脉沉紧也是用方重要参考。脉不浮，可知非越婢汤证；沉而非弦，不是十枣汤证；沉紧，在此处提示血管顺应性差，心脏泵血的外周阻力大。而急性心衰则多脉微欲绝。本方之所以不被重视，是因为有许多地方不易理解，比如配伍上缺乏明显规律性，用药上木防己长于治关节病，利尿当选汉防己，石膏用量也很大，按柯氏考证鸡子大一枚为40g，如此计算12枚之量的确惊人。对于这一切，用后世方剂理论实难作出满意解释，但若从张仲景自身的用药规律，并结合《本经》等古典本草学来研究，似乎也能找出点眉目来。从木防己汤的变方去石膏加茯苓芒硝汤来看，还是以通利小便为祛水之路的。芒硝虽为高渗性泻下剂，但此处决非作为脱水之下药来使用的，其一，前医吐下之不愈，已有前车之鉴，故不能再下；其二如果为泻下，芒硝之量也太小，且泻下多伍大黄；其三，方后云“微利则愈”，而不象大陷胸汤等下剂那样“得快利，止后服”；其四，《千金翼方》载芒硝不仅利大便，还利小便及月水。现代医学治疗心衰的方法是强心、利尿、扩张血管。对照这方面，我们还可以将本方作如下理解。即以石膏、人参强心。石膏含钙，对心脏有兴奋作用；人参强心，生脉饮可证。桂枝与木防己扩张血管。桂枝通利血脉，当归四逆汤用之；关于木防己，李克光主编的《金匮要略译释》说“能疏通全身体液的郁滞和郁血，善通全身十二经和膈膜间水饮。”可知二者有扩血管之功。若病情轻时，此方即能解决问题，若病情重时，则去石膏加茯苓芒硝以通利小便，减轻心脏前后负荷。这种假说，仅供参考。中西医虽然是两个不同医学体系，但治疗的思路有时却是相通的，至少在利尿这方面，二者观点还是一致的。因此，木防己汤及其变方可以作为中医治疗慢性心衰体液郁滞与郁血的一张理想方，是强心、扩血管及利尿的综合方。当慢性心衰屡治不效时，要想到这两张方子。),也是膈间支饮,郁久化热,并影响营卫运行不利,导致寒热虚实交错的复杂证候.又如泽漆汤证同样是饮停胸肺,继发了饮邪内结,阳郁化热,气郁血瘀的病理后果.这类病情往往比较复杂深重.
三,饮病的治法及用药特点
痰饮为病具有见症多端,病情复杂,而且往往久治不愈,难于根除的特点,所以其治疗比较棘手.我们通过分析《金匮》治疗该病的有关论述,可以从中得到启发,掌握治疗的准绳.
(一) 治疗大法
在《金匮·痰饮病》篇,仲景提出了痰饮病的治疗原则,即"病痰饮者,当以温药和之".这实际上是痰饮病的治本之法.这一原则紧扣了痰饮病发病的根源,充分地发挥了"温药"的长处和作用,巧妙地避免了因温药使用不当而造成的不利
(二)常用治法
1.痰饮病篇常用治法:痰饮病篇共载方剂21首,大致可将其分为如下几类:
(1)温化祛饮法:共计15首.其中属于温肺开宣化饮的有6首,包括大青龙汤,小青龙汤,苓甘五味姜辛汤,桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤,苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤,苓甘五味加姜辛半杏大黄汤.属于温脾利水蠲饮的有3首,计有苓桂术甘汤,五苓散,泽泻汤;属于温肾化气消饮的有1首,即肾气丸;偏于温胃化饮降逆的有2首,即小半夏汤,小半夏加茯苓汤.兼具温阳,利水,益气消饮诸法的有2首,即木防己汤,木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤.温阳利水降逆的1首,即桂苓五味甘草汤.
(2)峻泻逐饮法:共2首,即十枣汤,甘遂半夏汤.
(3)利水逐饮法:仅1首,即葶苈大枣泻肺汤.
(4)荡涤肠腑逐饮:有2首,即厚朴麻黄汤,己椒苈黄丸.
(5)益气健脾消饮:仅1首,即《外台·茯苓饮》.
2.其它各篇饮邪所致病证的常用治法:
(1)温肺化饮:主要针对饮停于肺者,共4首方.《金匮·咳嗽上气病》篇治疗饮邪内停,外感风寒或风热所致肺胀诸方中,除越婢加半夏汤外,皆运同了生姜(或干姜),细辛,五味子,半夏(如射干麻黄汤,小青龙加石膏汤)一组药,体现了温肺化饮的治法.厚朴麻黄汤证虽然不属内外合邪的肺胀(因其外寒不甚明显),但因其饮邪偏盛且近于表,故仍用温肺化饮之法(方中亦有干姜,细辛,五味子,半夏).越婢加半夏汤证以风热甚于里饮为主,故只用了生姜,半夏温化饮邪,而未用细辛与五味子,一是虑其过温有助风热病邪之嫌,二是恐温涩反致留恋该证较重的风热病邪.
(2)通阳化饮:主要治疗针对饮盛阳郁者,共6首方.如治疗胸痹病的栝蒌薤白白酒汤,栝蒌薤白半夏汤,枳实薤白桂枝汤等,皆具通阳散结,涤饮降逆之功,前两方中的薤白,白酒均为辛温之品,能宣痹通阳,栝蒌实则长于涤饮宽胸,后方加半夏更增强其涤饮降逆之功.枳实薤白桂枝汤中,不仅有薤白,栝蒌实,还有桂枝通阳宣痹以助薤白,厚朴涤饮消满以协栝蒌实.至于桂枝生姜枳实汤中亦取桂枝通阳宣痹,生姜温化饮邪.
治疗饮盛阳郁导致心悸的半夏麻黄丸亦属此列.方中麻黄本辛温之品,仲景用"炼蜜和丸"制之,使之温而不发,既宣肺通阳又不致发散太过,半夏则祛除饮邪,降逆和胃,上二药共奏蠲饮宣阳之功.尤在泾认为本方"妙在作丸与服,缓以图之,则麻黄之辛甘,不能发越津气,而但引伸阳气."
生姜半夏汤主治寒饮搏结于胸胃,上中二焦气机郁滞出现的心中极度烦闷不适,无可奈何(原文描述为"似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕"),故取偏于宣阳散饮的生姜汁一升,配伍化饮开结的半夏,全方共奏开郁散结,辛散寒饮之功,以舒展胸胃的阳气.
综观以上6方,其开宣通阳之品包括桂枝(2首),薤白(3首),白酒(2首),麻黄(1首),生姜汁(1首);消逐饮邪则有半夏(3首),栝蒌实(3首),厚朴(1首).
(3)调气祛饮:此法适宜于饮阻气滞的病情,代表方2首,分别为茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤.此2方主治饮阻气滞的胸痹轻证,所以仲景未取栝蒌实,薤白,白酒,桂枝等通阳化饮,宣痹开结,而用宣畅气机和化饮降逆法治之.对于饮邪偏盛的胸痹轻证,用茯苓杏仁甘草汤,取杏仁宣利肺气,茯苓利水除饮,甘草健脾和中.诸药合用,使饮去气顺,则病自愈.属于气滞偏盛之胸痹轻证,则用橘枳姜汤,行气化饮,和胃降逆.方中橘皮理气和胃,宣通气机,枳实消痰下气,生姜化饮和胃.
(4)逐饮扶正: 对于饮停较久兼正气已虚的虚中夹实证,仲景常于逐饮通阳之中兼扶正气,代表方有1首.如《金匮·咳嗽上气病》篇的泽漆汤,方中逐饮消痰用泽漆,紫参;散寒化饮,降逆祛痰取生姜,半夏,白前;通阳化气用桂枝;补气扶正用人参,甘草;黄芩泄热.本方逐饮之品药力较猛,是逐邪中兼以扶正,其扶正的特点为偏重补益脾气.因为补脾可以杜绝痰饮滋生之源.综观《金匮·痰饮病》篇与非痰饮病篇中属于饮邪所致的病证,采取攻补兼施法的方剂较少,一是木防己汤及木防己去石膏加茯苓芒硝汤,二是泽漆汤.尽管三方祛饮逐邪的药物不同,但扶正药物却是一致的,皆用人参益气补虚,体现了仲景治痰饮重视脾的原则.
(5)温阳化饮:该治法运用较广,适用于心,脾,肾阳虚,饮停作祟的病证,或虽未见阳虚,仅有饮停,但欲治其病本,也可用此法,共计7首方剂.如治疗欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大枣汤,方中用茯苓半斤(即八两),桂枝四两为主通阳化饮,并取甘草,大枣培土制水,专为心阳虚,下焦水饮欲夹冲气上逆者而设.又如半夏干姜散,主治中阳不足,寒饮内盛之"干呕,吐逆,吐涎沫"者,方用干姜温阳守中,半夏化饮降逆.《金匮·腹满病》篇的附子粳米汤证是由脾胃阳虚内寒,水饮内停导致的腹满切痛,呕吐,故用附子辛热之品温阳散寒,粳米,甘草,大枣甘温补中健脾,共奏温运脾阳之功;仍取半夏化饮降逆.
至于《金匮·呕吐病》篇的茯苓泽泻汤证和猪苓散证,虽然脾阳虚不突出,但其饮停不化,显系脾阳不运,失于转输之故,所以证见口渴(或思水),且饮后则吐.仲景治病求本,不但化其饮,更健运其脾.于前方用白术健脾助运,猪苓,茯苓利水祛饮;后方除仍用白术,甘草健脾助运,茯苓,泽泻利水祛饮外,还用桂枝通阳,生姜化饮降逆.显然,茯苓泽泻汤证比猪苓散证的脾虚与饮停俱重,猪苓散证主要是旧饮渐化,然脾运未复,致新饮又停.
《金匮·呕吐病》篇的吴茱萸汤证与上述二证又有区别.该证系脾胃虚寒,寒饮内盛,并夹肝寒上逆所致,故用吴茱萸,生姜温暖肝胃以散寒,且降逆止呕;人参,大枣补中益气.《金匮·腹满病》篇的赤丸证与吴茱萸汤证相类似,但病情更为严重.该证是脾肾阳虚,水饮内盛,寒气挟水饮上逆,故用乌头大辛大热之品温助脾肾之阳,细辛辛温散寒以为其助;茯苓,半夏化饮降逆;此方以朱砂为衣,取其重镇降逆.本方的特点是温阳散寒破阴为主,显为急证所备,而不似前述诸证之健脾益气偏长.
归纳以上诸方,化饮之品多用茯苓,半夏或猪苓,泽泻等利水祛饮,温心,脾,肾之阳则常选桂枝,干姜(或生姜),附子,乌头或吴茱萸;健脾益气多取白术,人参,甘草,大枣,粳米.温阳与益气之品亦可配伍运用.
四,饮病证治规律小结
(一)痰饮致病的常见病位与证候
1.痰饮内扰脏腑:痰饮为患常常影响以下脏腑:
(1)痰饮壅肺:常见喘息,咳嗽,咯吐清稀痰涎,胸闷或身重浮肿.如咳嗽上气病,痰饮病中的溢饮,支饮等.
(2)痰饮扰心:常见胸中痞闷,甚则胸痛彻背,不得卧,心悸,短气,面色黧黑,如心悸,胸痹心痛,支饮等病证.
(3)痰饮停滞于脾胃,肠腑:常见背冷如掌大,胸脘腹痞满胀痛,短气,眩晕,呕吐涎沫,口渴饮水则吐,大便溏泄,甚至下利或大便不畅,肠声漉漉.如狭义痰饮,呕吐,妊娠恶阻,腹满等病证.
2,痰饮滞留胸胁肢体:饮邪除了侵扰脏腑外,还可流注于胸胁肢体,引起一系列证候.
(1)痰饮留滞肢体:可见四肢历节疼痛或四肢沉重,四肢浮肿.
(2)痰饮蕴结胸胁:常见胸胁疼痛,并可牵引缺盆作痛,咳嗽则痛剧等.
总之,痰饮属于阳虚阴盛,本虚标实之病.
(二)治疗痰饮的常用药物
可分为温阳化气,健脾利水,散寒蠲饮三大类,针对不同的脏腑与病机特点,具体用药各有偏重.
1,脾:常选用茯苓,白术,半夏,生姜(或干姜),泽泻,人参,橘皮,枳实,大枣,甘草等.目的在于健脾运湿理气,利水蠲饮,温胃补中,以治其本虚,杜绝痰饮滋生之源.
2,肺:常选用生姜(或干姜),细辛,五味子,半夏,麻黄,杏仁,葶苈子等.意在温肺散寒,宣肺化饮,以除饮邪之实.
3,心:常选用桂枝,茯苓,炙甘草等.主要在于通阳,利水,宁心安神.
4,胃肠:常选用椒目,甘遂,大黄,厚朴,枳实,芒硝,防己等.上述诸药重在通利前后,涤饮软坚,尤擅攻除饮结成实之证.
简而言之,仲景治疗痰饮为患之疾,体现了治脾为本,蠲饮为先,注重调气,温和调理的思路与特色.
至于水液停聚成为稠厚之痰而致病者,《金匮》中论述不多,主要见于痰浊壅肺致喘咳的皂荚丸证,素有痰饮,复感疟邪,致阳气郁遏发为牝疟的蜀漆散证,以及心阳不足,痰扰心神致惊狂的桂枝救逆汤证.上述诸证的治疗皆偏重于涤痰逐邪.
此外,《金匮》有些原文中提到的"有水气", 不一定都指泛滥于全身的水气,有时可能是指停留于某处的水饮,如《咳嗽上气病》篇14条的小青龙加石膏汤证为"心下有水".至于《痰饮病》篇水在五脏的条文自不必赘述,阅读时应加注意.
五,《金匮》有关水气病的病因病机与证治特色
人体内的水液若泛滥于全身或停蓄于腹部,则形成另一类病证,即《金匮》所称的"水气病".仲景将水气病单独列篇,系统地论述了水气病的分类,病因病机,治法与辨证论治等,内容非常丰富,既继承了《内经》的理论,又从实践中发扬了水气病的证治.
(一)《金匮》论水气病的病因病机
从原书论述水气病病机的5条原文可以看出,仲景将水气病的病因病机主要归纳为以下几方面:
1,外感风邪,肺卫气机郁阻而致风水
见原文第二条"风气相搏,风强则为隐疹,……气强则为水",提示了外邪导致肺卫气机郁闭,使津液代谢失常,水液泛溢,是形成水气病的重要原因.
2,肺胃热盛,热壅气郁或热伤气阴,气化失常(肺失通调,脾失转输),导致水热互结,亦可形成水气病:
见原文第七条"趺阳脉当伏,今反数……此欲作水"第八条"寸口脉浮而迟,……趺阳脉浮而数,……沉伏相搏,名曰水".上述原文的大意当为热性水肿形成的病机.后世多责之于湿热壅盛.
3,肺,脾,肾阳虚气弱,三焦气化失司,津液代谢失常,遂形成水气病
见原文第九条"少阴脉紧而沉,……沉则为水",第十九条"寸口脉沉而迟……趺阳脉伏,……少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利……".此两条原文通过脉象揭示了素体阳虚形成水肿的机理.
综上可见,《金匮》论水气病的发生,有如下特点: ①外因偏少:主要针对外感风邪 .②内因居多:寒,热,虚,实均可导致水气病.属寒者的多为阳虚里寒,如脾胃阳气虚衰,水寒凝聚 ;肺肾阳虚,阴寒水气内停 ;属热者多为肺胃热盛,水热互结 ,其性多偏实.③重视五脏与水的关系:五脏中任何一脏的功能失常,均可导致水气病.④重视气,血,水之间的联系:在水气病的发生发展过程中,气,血,水常互为影响,互为因果,故仲景在《水气病》篇有创立了气分,血分,水分的概念.气分是指肺脾阳虚不运,气血不足,营卫不和而出现气虚,气滞乃至水湿内停的一种病理状态.常可导致水肿,亦可引起阳虚寒凝,气滞血瘀.在证候上以腹满气胀为主要特征 .水分是由于水液潴留,导致气机阻滞,继而因气滞血瘀,最终发生瘀血内停的病变,如妇女可见经水不通 ;血分指因瘀阻气滞,影响气化功能,继而发生水液内停的病变 .气,血,水之间的关系可图示为:水 气 血 . 可见,气是水与血之间的必经桥梁,故在水气病的病机与治疗过程中,气化失调与调气尤为重要,这与本篇篇名之"水气病"亦有一定的联系.
(二)《金匮》论水气病的证候分类
水气病的分类有三个层次:①从表里深浅划分:分为风水,皮水,正水,石水,黄汗;②从脏腑的根源划分:有心水,肺水,脾水,肝水,肾水;③从气血水的关系划分:又称为气分,水分,血分.
若从邪正关系角度,将上述病证进行归类,则病情偏实或实中兼虚的涉及风水(因其多为外邪束表,肺气郁闭,但亦可兼肺卫气虚,肾阳不足),皮水(多为水湿邪盛,致肺脾之气郁遏,但也有脾虚湿盛或兼肾虚者),肝水(由于气机郁滞,引发水液潴留),黄汗(主要为水湿郁滞肌腠,多不涉及脏腑,常见营卫不调,或营卫不足).病情偏虚或虚中挟实的涉及心水,肺水,脾水,肾水(多为诸脏阳气不足,气化失常),正水(乃由肾阳虚,气化无权,水液内停),石水(既有肾阳虚,阴寒水气凝结于下,又兼肝郁气结血瘀).
此外,《消渴水便不利淋病》篇中的栝蒌瞿麦丸证及《妇人妊娠病》篇的葵子茯苓散证亦存在水气内停的病机,只是病情的偏重不同罢了.前者系肾阳不足,气化失常,后者为胎气阻滞,气化不畅,以致水液内停,前证为虚中夹实,后证则属实.
(三)《金匮》水气病的治疗特点
对于原文第十八条,十一条明确提出的发汗,利小便,攻下逐水等治法,在各类《金匮》教材和学术专著中,已经有许多详细而精辟的阐述,这里就不赘述了.此处着重讨论从该篇方治中体现的调气治水与治水兼治血的特色.
1,调气治水:此处的"调气"与"理气"不同,前者范围广泛,是概指通过相应的治疗以恢复各脏腑的气化功能,即《金匮·水气病》篇第三十条所说的"大气一转,其气乃散".所谓气化,是指通过气的运动而产生的各种变化,具体地说,即是气在运动中自身发生的各种变化,如各种气的生成及其代谢,精,血,津液等的生成和代谢及其相互转化等,这些变化,均属于气化的范畴.《金匮·水气病》篇的调气法是专门针对津液代谢的.而"理气"则主要针对气机郁结而运用行气之品以舒畅气机的一种治法,其范围较狭窄.为什么仲景治疗水气病常用调气法呢 因为水气病的病机关键是有关脏腑的气化功能失调了,所以恢复相关脏腑的气化功能便成为其治疗的重要方法,其中尤以恢复肺,脾,肾的气化功能,促进津液的正常代谢最为重要.《金匮》中体现的调气法具体分为以下几方面:宣通肺气,健运脾气,温肾化气,调营固卫.
(1)宣通肺气:肺气的宣发肃降功能,促进了津液的敷布与排泄,是津液代谢的一个重要环节.当肺气的宣发肃降功能由于邪气的郁闭而失常时,可导致水液停聚.故仲景治疗邪实阻遏,肺气郁闭的水气病,常选用麻黄,杏仁以宣通肺气,如越婢汤,越婢汤加术汤,杏子汤(后人疑为麻黄杏仁甘草石膏汤或是甘草麻黄汤加杏仁),甘草麻黄汤,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,五方中皆用了麻黄.
(2)健运脾气:脾主运化水湿,能升清输津,与津液的转输运化尤为密切.若脾运失常,每每导致水湿内停,甚则水液潴留形成水气病.仲景在治水气病诸方中,最常用的健运脾气药物有甘草,白术,黄芪.如防己黄芪汤,防己茯苓汤,越婢加术汤,甘草麻黄汤,枳术汤.本法不仅宜于脾气虚弱者,亦可用于脾虚不明显,但水湿潴留较重者.因为脾虚不运可致水湿潴留,而水湿太盛每每会妨碍脾的运化,这与脾喜燥恶湿的特性有关,临床运用时应加注意.
(3)温肾化气:肾主水,为水之下源,肾阳的温煦蒸腾,使水液代谢过程中的浊中之清能上升,浊中之浊能下降外出.而且肾阳对全身的温煦功能与肺,脾的气化功能亦有关系.仲景温肾化气常用的药物是附子,如麻黄附子汤,栝蒌瞿麦丸,桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,越婢汤方后注云"恶风者,加附子一枚(炮)".本法对肾阳不足导致的水液潴留确有疗效.
(4)调营固卫:此法虽不在调理脏腑气机的范畴,但仍着眼于恢复机体气机的正常功能.对于黄汗病营卫不调时,仲景常用之.营主内,卫主外,卫气的宣行,温煦作用,与津液的代谢亦有关,若营卫失调,亦会间接影响津液的代谢,故调营固卫法可治疗因水湿邪气阻遏肌腠形成的黄汗病.仲景常用的调营固卫药物是桂枝与白芍,生姜与大枣,如芪芍桂酒汤,桂枝加黄芪汤.
2.治水兼治瘀
瘀与水(包括痰饮)皆属于有形的阴邪,它既是疾病发展过程中的病理产物,亦可成为导致疾病发生的致病因素,二者常同时存在,互为因果.因为仲景非常重视气血水之间的关系,所以《金匮》治疗水液潴留的病变,常常治水(此处的"水"包括饮邪)兼治瘀.下面就将散见于《金匮》各篇的治水兼治血的内容加以归纳分析,以探寻其用药规律.
(1)治水兼治瘀的适应范围:瘀由血行不畅所致,水系津液代谢障碍所为.藉脏腑功能的健全协调,气机正常,血液与津液方能营贯周身,并通过经脉互相灌注,交渗.若脏腑功能失调或衰退,气机失常,则会造成血行障碍,津液代谢失调,以致形成瘀水互患的局面,此际就应当治水兼治瘀.但由于有因水致瘀,因瘀致水的不同情况,故将病情分为以下三类.
①因水致瘀:这类病证的共同特点是先发生津液代谢障碍,或水停或饮聚,继而气滞血瘀.如《痰饮病》篇的甘遂半夏汤证为水饮久留,存在瘀水互患的病机,故用攻下逐饮的甘遂,半夏配伍开痹的芍药.
《消渴小便不利病》篇中的蒲灰散证与滑石白鱼散证,皆属下焦湿热内蕴兼夹瘀血的小便不利,所以二方以滑石配伍蒲黄或乱发以泄热化瘀利窍.
此外,风水表虚证在头面浮肿,汗出恶风,身体沉重的同时,若兼见腹痛,则是由于水阻气滞,影响血脉畅行,而造成的瘀水互患,故仲景于防己黄芪汤中加入一味通痹之芍药,亦寓瘀水同治之意.
②因瘀致水 这类病证往往是瘀血形成在先,由于瘀阻气滞,妨碍津液的代谢,继而导致水停饮阻.如《妇人妊娠病》篇的症病下血证,由于若瘀阻日久,累及气机不畅,影响津液的代谢,极有可能继发水湿停聚,故仲景取桂枝茯苓丸治瘀兼治水,以疗症病漏下者.
又如《黄疸病》篇的女劳黑疸,其病机为肾虚挟瘀血湿热,故仲景用硝石矾石散消瘀利湿先治其标.
③ 瘀水同病 :这类病证的特点是瘀阻与水停同时出现,无明显的因果关系.如《妇人妊娠病》篇的肝脾不和腹痛证,以肝脾两虚,湿阻血滞为主要病变,故用当归芍药散水血同治.
又如《妇人杂病》篇的水血互结血室证,是由于产后未尽之瘀血与浊水互结于血室所致,故仲景用大黄甘遂汤瘀水同治.余如《疟病》篇的疟母证,为疟邪与痰瘀互结于胁下所致,故取鳖甲煎丸攻补兼施,除痰消症.
(2)治水(饮)兼治血的用药特点: 综观《金匮》上述诸方,并不是利水药与活血药的任意堆砌,其组成是有一定法度的.仲景针对瘀水互患证有因瘀致水,因水致瘀,瘀水同病的不同情况,以及存在瘀血为主,水饮偏重的区别,在组方遣药时,既注意药物的选择,又讲究治血药与治水药的剂量比例变化.
①详辨缓急与虚实,恰当选择治血药及治水药:通过分析瘀水同治诸方的药物,发现所用治血药既有药力平和的桃仁,芍药,丹皮,亦有药力峻猛的大黄,水蛭,虻虫,蟅虫等;有的用凉血化瘀,有的取温通血脉.其治水药亦有渗利水湿与攻下逐水之别.至于方中选择何类治血药与治水药,则要依病证的寒热,虚实,缓急而定.如主治疟母的鳖甲煎丸,其治血药中既有一般常用的活血化瘀药桃仁,丹皮,芍药,又有不少峻猛逐瘀之品,如大黄,蟅虫,鼠妇,蜣螂,蜂窠等.而桂枝茯苓丸证则与此不同,该证虽为血病及水,并且是宿有症病史者,但其方中却未用峻猛逐瘀之品,只用了药力平和的桃仁,丹皮,芍药等活血化瘀药.这是因为本方所治为症病兼漏下不止者,若用性急峻猛之品攻瘀,恐致大量出血,造成气随血脱的后果.所以仲景选用化瘀消症的缓剂治之,不惟如此,而且服用剂量甚小,旨在祛瘀不伤正或少伤正.
对于肝虚血滞,脾虚湿阻的妊娠腹痛,仲景所用之当归芍药散,则是以养血擅长兼和血之功的当归,芍药为主,其和血之力较之大黄及诸般虫类药皆和缓平允.至于治湿的药物则选用的是渗湿健脾之品:茯苓,泽泻,白术.同样是治疗妇人病,但大黄甘遂汤则用大黄破血结,甘遂逐积水,乃因该证水血互结血室,病属牢坚,故冀峻猛之药速攻其邪,急存正气.可见,同是瘀水同治,遣药配伍则有缓,急之分.
②细察瘀与水之先后主次,权衡药量的多少:分析《金匮》瘀水同治方剂中治血药与治水药的药量比例,并非随意分配,其中有一定的规律可循.即细察水停与瘀阻的孰先敦后,孰主孰次,确定二者的剂量比例.
凡水邪偏盛或因水致瘀者,以治水药为主.如主治水饮深结久留,血脉闭郁的甘遂半夏汤,方中既有攻下逐饮的甘遂(大者)三枚,又有涤饮降逆的半夏十二枚,二药协同以荡涤留饮,而只用了一味芍药五枚通利血脉以开其痹,其治水药之量大于治血药之量.
瘀血偏重或血瘀及水者,以治血药为主.如大黄甘遂汤证病发于生产之后,且其小腹胀满大如敦状,小便微难,表明其血结偏重,故方中重用活血破瘀的大黄.如桂枝茯苓丸证系症积日久,血瘀及水,虽宜瘀水同治,但毕竟是症病为主而在先,故方中除用桃仁,丹皮,芍药活血化瘀外,还用桂枝温通血脉,却只用一味茯苓渗湿利水.此外,当归芍药散证亦是血虚气郁血滞偏重,以腹痛为主症,故方中养血柔肝,缓急止痛的芍药用量多达一斤,养血和血的当归用三两,专行血中滞气的川芎用半斤;而淡渗利湿的泽泻虽然亦用了半斤,健脾燥湿的白术,茯苓各用了四两,但其总量却明显少于上述治血药量之总和.显然,该方是养血调肝为主,健脾除湿为次.
③审证度势,兼以权变:对于一些特殊情况,仲景则不拘常法,要在揆度其病情发展趋势,灵活变通.如蒲灰散既治湿热瘀结下焦的小便不利证,又疗湿热水气壅盛的皮水肢厥证,显然,二证皆属于水湿邪盛,水病及血,按常法其治水药量应大于治血药量,但仲景揆度病势,认为瘀成之后,阻于脉中,将更加壅滞气机,势必加重水湿停蓄.故仲景变通其法,方中用长于凉血化瘀消肿的蒲灰七分,善于清热利湿的滑石三分,意在活血化瘀,通利血脉,以活血促利水.至于仲景治疗肾虚挟瘀血湿热的女劳黑疸证主方——硝石矾石散,虽然其证是瘀阻在先,但瘀血与湿热皆为病之标,故方中以能入血分消瘀除热之硝石配入气分化湿利水的矾石,量取等分,意在治标为先.
(3)治水兼治瘀法的临床运用举隅:在内科疾病中,常用温阳活血利水法治疗充血性心力衰竭引起的水肿,用活血祛瘀,化气利水法治疗肝硬化腹水,用疏风宣肺,化瘀行水法治疗急性肾小球肾炎,用补益脾肾,除湿利水,化瘀通络法治疗慢性肾小球肾炎.此外在渗出性胸膜炎,血栓性静脉炎的治疗中,也常于逐水,利湿之中参以行气活血或化瘀通络法.
在妇产科疾病中,如特发性水肿,症瘕,痛经,急慢性盆腔炎,卵巢囊肿,输卵管积液,产后癃闭,产后腹胀大,产后腹水等,凡是存在瘀水同病的证候,也常用该法.
在外科的梗阻性肾积水,前列腺肥大及其引起的癃闭等病证中,也常有瘀水同病的特点,故可酌情使用本法.
在眼科疾病中,有不少用利水活血法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床报道.
3,祛除水湿:除上述两法外,重视祛除水湿邪气亦为仲景治疗水气病的重要措施.早在《内经》中就对水气病的治疗提出了三大法则,即开鬼门(发汗),洁净府(利小便),去苑陈莝(逐水).综观《金匮·水气病》篇,仲景常用的祛除水湿法是发汗与利小便,其常用的发汗药物是麻黄,杏仁,生姜;而常用的利小便药有防己,茯苓,泽泻,滑石等.
六,治疗津液停蓄病证的注意事项
以上分别就痰饮病,水气病的辨证论治特点进行了归纳总结,下面根据《金匮》所治痰饮病,水气病的用药特点,提出几点注意事项.
(一)治疗痰饮,水气病时,应慎用苦寒之品清热
由水液停蓄所致的痰饮,水气都常兼夹郁热,有热自当用清法.然观仲景治疗痰饮,水气病诸方,常用辛凉之石膏,却很少运用苦寒之黄芩,大黄等.如越婢加半夏汤,越婢汤,越婢加术汤,小青龙加石膏汤,木防己汤,厚朴麻黄汤等.根据药物性味的理论,辛能散,苦主降,显然,辛味之石膏既不会妨碍气机的升宣流通,亦不会因其寒性太过,损伤阳气.因为痰饮与水气,皆属阴邪,得阳则化,遇温则行.而苦寒之品则有妨碍阳气温行宣化之弊.故治水,饮兼热的11首方剂中,有7首使用的是石膏,意在藉其凉可清热,辛可宣透之功以治水饮或水气挟热证.当然并非不能使用苦寒之品,只是应当辨证准确,严格掌握其适应证.如治痰饮病兼热的己椒苈黄丸,厚朴大黄汤,苓甘五味姜辛半杏大黄汤三方俱运用了苦寒沉降之大黄,因为三方证皆具备了胃肠实热的病机特点,如厚朴大黄汤证与已椒苈黄丸证俱见腹满,便秘,苓甘五味姜辛半杏大黄汤证虽未明言其腹满便秘,但仲景强调其证见"面热如醉",且为"胃热上冲熏其面",其意皆在于荡涤胃肠实热.至于运用苦寒之黄芩则当慎重,观主治水饮内停较久,并挟郁热的泽漆汤中,虽有黄芩清泄郁热,但方中却配伍了辛温之生姜五两,桂枝三两,半夏半升.由此看出,仲景治水饮病不轻易用苦寒之品清热,若要运用,一是必须把握其适应证,二是应当注意配伍辛温之品,以防苦寒沉降之品损伤阳气,妨碍水饮的消除.
(二)水气病应慎用酸收之品
对比仲景治疗痰饮与水气的方剂,不难发现,二者在治法,用药等方面有许多相似之处,如注意温阳化气(饮),重视调理气机,强调恢复脏腑的气化功能以及治水(饮)兼治血等等,所以治疗痰饮病与水气病的有些方剂可以互用,如治悬饮的十枣汤可借用于治疗水气壅积成实者.但是我们又不能不注意到痰饮病与水气病在治疗时,亦有不同的地方,最为常见和注意的就是治疗水气病应慎用酸收之品.
仲景治疗痰饮病时,常用一组药物(即生姜或干姜,细辛,半夏,五味子)温肺化饮,其奥妙之处就在于辛味与酸味的配伍.此外,治疗饮邪轻微而肾阳不足的短气证,选用肾气丸以阴中求阳,化气利水,方中亦不避山茱萸的味酸.但纵观治水气病诸方(9方),却无一运用酸味之品,这值得我们思考.因为痰饮病是津液停留于局部,主要引起该处的气机受阻而不畅,水气病则是水液泛滥于全身,其气机郁阻的范围必然较痰饮病广泛,且酸味之品多有收敛之性,难免有碍于气机的流通,以致间接妨碍水气的排泄,所以仲景治水气病未用味酸之品.无怪乎吴谦等评论栝蒌瞿麦丸为"肾气丸之变制也",因为该方既有温阳(肾阳)化气利水之品,又无酸敛,滋腻之味,所以可治疗"有水气"者.至于后世用济生肾气丸治疗水肿,方中虽有味酸之山萸,却配伍了渗利下行的车前仁牛膝,亦是开水湿下行之路.当然,亦不是完全禁用.若病情确实需要,也可酌情使用味酸的药物,如防己黄芪汤治疗风水时,若伴腹痛,就加了芍药.
(三)痰饮,水气均重视治肺,但其各有侧重
因为肺为水之上源,具有通调水道,下输膀胱的作用,肺气失于宣发与肃降,常常导致水液停聚为患,所以痰饮病,水气病均重视治肺,但二者同中有异.
水气病治肺,则常用宣通肺气发汗之品,如麻黄,杏仁.因为外邪郁闭,肺气失于宣肃,才导致了水气泛溢而身肿,故只有藉宣通肺气发汗,恢复肺气之宣肃功能,水液代谢才能恢复正常,所以选用擅长宣通肺气,发汗的麻黄,杏仁.
痰饮治肺,除常用宣肺平喘的麻黄,杏仁外,仲景还喜用生姜(或干姜),细辛,五味子,半夏这一组药物.因为痰饮常常壅肺,致肺气上逆而咳喘,这一组药物不仅具有温肺化饮的作用,而且还具备降气,止咳的功效.
(四)痰饮治脾为本,水气治肾为本
从《金匮》原文不难看出:仲景论痰饮病的形成,多责之于脾,如《痰饮病》篇原文第二条指出"其人素盛今瘦",第十二条云"夫饮水多,必暴喘满,凡食少饮多,水停心下".所以相应地在治疗痰饮时,亦就以治脾为本.这从前面所总结的痰饮继发病证的治疗特点中已明显可见,温(脾)阳化饮之法不仅适用于脾虚饮停之人,而且适宜于饮停而脾虚不显之人.从脏腑用药的角度也可以看出:治脾的常用药多于治肺,治心的常用药物.
但是治水气病就不一样了.因为早在《内经》就已认识到水气病的成因是"其本在肾,其末在肺".无论是从肾的生理功能(肾为水之下源,肾阳的蒸腾,气化,不仅影响全身气机的流通,而且司膀胱的开阖),还是从《金匮·水气病》篇有关病因病机的论述都不难发现,肾的气化功能失常与水气病的形成有着密切的关系.所以与痰饮病相比较,仲景治水气病更重视治肾,这一点可以从下列用药现象中得到证实.《金匮》治疗水气病的10首方剂中(《水气病》篇9首,《消渴病》篇1首),有4首方剂用了附子温肾(阳)化气.这4首方剂是:越婢汤,方后注云:恶风者,加附子一枚(炮);麻黄附子汤,桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,栝蒌瞿麦丸.
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