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《伤寒论》113方——第73方、柴胡加龙骨牡蛎汤
铁毛l
>《医案》
2024.05.11 四川
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1
癫痫
——
刘渡舟医案
尹某,男,
32
岁。患癫痫病,平素头晕,失眠,入寐则呓语不止。胸胁苦满,自汗出而大便不爽。癫痫时常发作,望其人神情发呆,面色青白,舌质红苔白而干,
脉沉弦
。头晕,胸胁满而脉弦,证属少阳无疑。
入
夜梦呓犹如白昼谵语,自汗出又不恶寒,复兼大便不爽,已露阳明腑热之机。此病得于惊恐之余,又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说:
'
胸满烦惊
,
谵
语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之
”
,与此证极为合拍。柴胡
9
克黄芩
9
克半夏
9
克生姜
9
克茯苓
9
克桂枝
6
克龙骨
9
克牡蛎
18
克大黄
6
克铅丹
4.5
克大枣
6
枚
服一剂后,呓语止而胸胁满去。精神好转,但见气逆,欲吐不吐之状,加竹茹、陈皮各
10
克,再服二剂而证全消。此后癫痫未发。
《
经方临证指南
》
2
癫痫
——
王琦医案
王某,男,
15
岁,学生。
11
岁时患癫痫,初则一年数发,
渐
至一月数发,以致休学诊治,
脉弦滑,苔白腻,治以镇惊豁痰,
柴胡加龙骨
牡
蛎汤主之。柴胡
9
克,黄芩
9
克,半夏
12
克,党参
9
克,甘草
3
克,大枣
4
枚,僵蚕
9
克,生军
9
克,赭石
30
克,龙骨
30
克,牡蛎
30
克,生姜
9
克,川桂枝
9
克,生铁落
60
克(先煎代水煎药),
连服三十余剂,仅有偶发。
按:徐灵胎谓此方
“
下肝胆之惊痰,治癫病,必效。
”
《方函口诀》亦云:
“
此方为镇坠肝胆郁热之主药,故不但治伤寒胸满烦惊,亦治小儿惊痫,大人癫痫。
”
是案病已五年,服柴胡加龙牡汤三十余剂后,乃获卓效,可见前
人
经验,信不我欺。
陕西中医学院内科柴胡方证研究组采用中西两法,辨病辨证结合,中药以
“
抗痫一号
”
、
“
抗
痫
二号
”
,临床收治一百八十例癫痫患者,获得了较为满意的疗效。其组方,抗痫
1
号为:
“
柴胡、半夏、党参、黄
芩
、竹沥、
僵
虫、贝母、蝉
蜕
、丹参、陈皮、云苓、
枳
实、甘草。抗
痫
2
号为:柴胡、半夏、党参、黄
芩
、桂枝、杭芍、龙骨、牡蛎、
酒
军、
僵
虫、贝母、蝉
蜕
、甘草。治疗一般先投以汤剂二周,多取抗病
2
号半年为一疗程,一般需要一到两个疗程后逐渐减量直至停药,此方也同样
用
于精神疾患,如精神分裂症,心因性精神症以及其它官能性疾病。
《
经方应用
》
25
狂燥证——权依经医案
李某,男,
42
岁,通渭县冉家山坪人,农民。
1952
年
8
月
12
日初诊。患者于半月前因受精神刺激突然大吵大闹,发为狂躁,骂詈不休,通宵不眠,乱跑乱跳,毁物打人,赤身露体,不避亲疏,
大便干燥,数日一行。
脉弦数
。
方用本方治疗:柴胡
4.5
克,生牡蛎
4.5
克,生龙骨
4.5
克,黄芩
4.5
克,生姜
4.5
克,党参
4.5
克,茯苓
4.5
克,铅丹
4.5
克,桂枝
4.5
克,半夏
4.5
克,大枣
2
枚,大黄
6
克(另包后下)。水煎诸药后入大黄再煎,一次温服。二剂。
二诊:患者服药后变为安静,但心烦通宵不眠之症仍在,脉细数。又用黄连阿胶汤:黄连
12
克,阿胶
9
克(另包烊化),白芍
6
克,黄芩
3
克,鸡子黄
1
枚(化服)。水煎分二次服。二剂。
服上药半年后追访,病情痊愈,再未发作。
口体会:本方仲景为治
“
胸满烦惊,诡语
'
而设,余取《伤寒论》中
“
但见一症便是,不必悉俱
'
之意,借治狂躁之证而兼有大便秘结者,在临床实践中,也颇有疗效。二诊时,由于患者症状大部已解,唯有心烦通宵不眠一症尚在,故又取(伤寒论》中
“
心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之
”
之意而用之,也取得疗效。可见仲景之方,不仅能治本条文之病,若能体会用方之精神,也常可借以治其他病变。
《
古方新用
》《
经方临证集要
》
26
躁狂证
——
刘含堂医案
胡某某,男,
42
岁,农民。
2004
年
4
月
6
日初诊。两月前因弟兄分家产而
动怒
,
渐渐出现神识不清,狂躁,骂詈叫号,遂到本市精神病院,诊为躁狂性精神病,以西药治疗月余,病情缓解。
1
周前因家庭不和又出现上述症状,前来求中医治疗。现症:主症如上,胸胁满,口苦,尿黄,不食,不寐。
舌红,苔黄腻,脉弦滑
。
诊为狂证,辨证为肝郁化火犯胃,痰热扰心。治宜疏肝解郁,清胃泻火,涤痰安神。用柴胡加龙骨牡蛎汤加减,处方:柴胡
12
克,黄芩
10
克,大黄
6
克,清半夏
10
克,茯苓
12
克,胆南星
10
克,生龙牡各
30
克(先煎),生铁落
30
克(先煎),郁金
10
克,生姜
6
克,大枣
6
枚,炒远志
10
克,鲜菖蒲
10
克。水煎服。服
6
剂,狂躁消失,神识转清,其他症状亦有改善,继以前药去生铁落、大黄,又服
15
剂,诸症悉除。追访年余未复发。
按:此例狂证(躁狂性精神病),其病因病机为郁怒伤肝,肝火犯胃,火灼胃津为痰,痰热扰心,神志失常。用柴胡加龙牡汤加减,以柴胡、郁金、黄芩、大黄等疏肝解郁清火,半夏、南星、远志、菖蒲等化痰开窍醒神,生龙牡、生铁落重镇安神以控制其狂躁,生姜、大枣益胃。原方去人参者,
因患者体质不虚;去桂枝者,无须通阳透达,且桂枝辛热,不利本病;
以生铁落易铅丹者,因生铁落为狂证有效专药,铅丹毒性较大,以不用为宜。
柴胡加龙骨牡蛎汤,现代多用于精神神经系统疾病如癫痫、狂躁性精神病、精神分裂症、强烈精神兴奋失惊、癔病、神经官能症(头痛、失眠、呕吐、气喘、关节痛等)、脑震荡后遗症、帕金森综合征、夜游症、夜惊症、不语症、舞蹈病、恐惧症、神经痛等。辨证要点为肝胆郁热而神志症状突出者。有人将其临床表现归纳为悸(心悸、脐腹悸动)、惊(易惊、恐惧、精神不安)、癫(狂躁、神志异常)、病。
《
经方治病经验录
》
27
精神分裂症
——
陈宝田医案
尹某,女,
20
岁。
1994
年
8
月
6
日初诊。主诉:精神失常
1
个月余。患者于
1
个月前高考落榜后,由于精神压力过大,整日卧床不起,食欲大减,约半个月后出现精神失常、胡言乱语。
20
余天后上述症状加重,又出现喜怒无常、喃喃自语、食不能进、夜不能寐、月经失常。经中西药及针灸治疗半月无效,并有加重之势。前来求治。查体:面色晦暗,精神疲惫,表情淡漠,神志痴呆,语无伦次,妄见妄想,舌质淡,边有齿痕,舌苔腻,
脉沉而弦滑
。诊为癫证(精神分裂症),乃为思虑太过,痰湿内阻,蒙蔽神明所致,故治以疏肝解郁,化痰开窍,佐以安神镇静,用柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡
25
克、党参
25
克、酸枣仁
25
克、半夏
20
克、生龙骨
30
克、生牡蛎
30
克、生铁落
30
克、桂枝
15
克、胆南星
10
克、炙甘草
10
克,
10
剂,水煎服。
8
月
16
日复诊:病已去四五,精神尚好,神志清,对答正确,夜寐
4
小时左右,舌淡,苔稍腻,六脉弦有力,效不更方,再进
6
剂。
8
月
22
日三诊:初诊症状基本消失,精神尚差,头晕,全身疲乏无力,舌质红润,苔薄白,脉缓有力。用补中益气汤加减:党参
20
克、柴胡
20
克、陈皮
10
克、升麻
10
克、白术
10
克、炙甘草
10
克,
5
剂。
8
月
27
日四诊:诸症悉除,予人参归脾丸、天王补心丹二药善后,未见复发。
《
经方临床应用
》
43
耳聋耳鸣
——黄仕沛医案
不加辨证,徒费药饵,贻误病机已也
梅某,女性,
45
岁。两个多月前因突然右耳鸣响,听力下降,伴有眩晕,遂用六味地黄丸及补肾之剂月余无效。于
2009
年
11
月
5
日往某医院五官科检查提示右耳鼓膜积液。又加西药治疗,耳鸣如故,徒增
烦闷不寐
。经友人介绍,于
2009
年
12
月
4
日前来求治。病者右耳鸣响如蝉,入夜犹甚,失眠不安,并有眩晕,舌淡红,苔薄白,余无特殊。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加味,处方:生龙牲各
30g
(先煎)灵磁石
30g
(先煎)柴胡
24g
黄芩
15g
法夏
24g
党参
30g
麻黄
15g
(先煎)桂枝
15g
泽泻
60g
大枣
15g
3
剂后,复诊,耳鸣已除,尚间有少许眩晕,续以前方
7
剂。诸症悉除。嘱再服此方一段时期,以冀巩固疗效。《黄仕沛经方亦步亦趋录》
44
偏头痛
——
黄煌医案
H
先生在电话中告诉我,他服用我新开的中药后,头痛没有再发,恼人的凌晨腹胀也大大好转,而且现在的酒量居然变大了。
H
先生有头痛多时,每次发作后出汗,全身无力。他特别提到,发作时有预兆,眼前出现一条白线,犹如夏日雷雨之前的闪电,如果当场服用阿司匹林片,并且睡觉,可以立马控制。同时,他经常在凌晨出现腹胀、腹泻,并有身热汗出。我给他用过大柴胡汤、除烦汤、温胆汤等,都没有控制住。后来新开的方是:柴胡
15g
,黄芩
5g
,姜半夏
12g
,党参
10g
,茯苓
15g
,桂枝
15g
,制大黄
10g
,龙骨
10g
,牡蛎
10g
,生石膏
15g
,枳壳
10g
,厚朴
10g
,干姜
10g
,红枣
20g
。每天
1
剂,每周服
5
天。
他是比较典型的偏头痛。当时寻思,这头痛前的预兆,犹如癫痫发作大脑放电,不妨可以用癫痫的验方柴胡加龙骨牡蛎汤;再细细想想,这种突发性的如电闪雷鸣的现象,也是
“
惊
”
的一种表现,而柴胡加龙骨牡蛎汤的经方证就有
“
惊
”
。惊,是一种突发性的不适感、不安感、恐惧感,可能发生抽动、出汗、失眠、恍惚、头痛、晕厥等症状。中医所谓的惊恐、惊梦、惊悸、惊风等,均属于惊病的范畴。记得有位癫痫患者告诉我,他发作时的先兆,就是一种莫名的惊恐感,也是服用的柴胡加龙骨牡蛎汤,也有非常好的疗效。我还曾用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗过心律不齐、创伤后应激障碍、精神分裂症、失眠、惊恐障碍、性功能障碍等,也都有
“
惊
”
的表现。
有的在就诊时极度恐惧、甚至夺门而逃,有的则不敢回忆曾经经历的恐惧场景,有的稍有响声即心脏乱跳,有的人夜噩梦连连,醒后浑身湿,有的虽然没有极度的恐惧心理,但其病情突发,也是让人措手不及的。
惊,是神经精神心理疾病的一大证候群,柴胡加龙骨牡蛎汤这是一张适用面很广的调神方、健脑方。
另外,
H
先生问我酒量变大的问题。这可能与服用本方后心情舒畅有关,因为柴胡加龙骨牡蛎汤更是一张愉悦汤。当然,所加生石膏的功能也不能忽视。考许多治疗脑病的经方,无不用石膏,如《金匮要略》治疗
“
热瘫痫
”
以及
“
惊痫瘾疚,日数十发
”
的风引汤就是龙骨、牡蛎、石膏同用的。
2012-05-10
论:惊,是胆木拔根的症象,也就是胆木不降。惊症,对应的是恐,恐为乙木下陷也。恐属肾志,恐则伤肾,就是乙木陷于水中也。
61
焦虑失眠
——
董正平医案
一个周六的晚上,电话铃响了:
'
董大夫,明天有没有时间?我想再带我妈过去找你看看。
”
“
不好意思,我明天要讲一整天的课。你母亲最近情况怎样?
'
“
我妈喝了你开的方子,病情改善了很多,上周开的药已经吃完了,所以闹着让我跟你联系,要找你复诊。
”
因为患者就诊心情急切,而且她的儿子工作繁忙,空闲时间不多,我最终答应这位朋友的要求:让他们第
2
天早上
6
点到我家,在我前去授课之前给他母亲把病看完。
这是一位
73
岁的大妈,以下是她第一次来看病时的自述:
20
多年前,曾出现比较严重的烦躁、失眠,服盐酸多赛平后好转。半年前,颈部小手术后,顾虑较多,又导致烦躁失眠。一个半月前,又因车祸致头部外伤,昏迷数日,住院
20
余天(出院诊断:硬膜下血肿,脑右侧挫裂伤)。现烦躁、失眠,心中常常感到没有着落,对生活失去信心。膝关节骨刺,行走不便。二便尚调,纳可。舌略暗,苔白厚,
右寸关弦涩,尺弱,左脉寸尺弱,关弦涩。
血压
168/80mmHg
。血糖血脂正常。常年服用盐酸多赛平,谷维索,健脑补肾丸,柏子养心丸。辨为本虚标实证,肝郁化火为标,心肾两虚为本。先治其标。处方:
柴胡
10g
,黄芩
6g
,龙骨
15g
,牡蛎
15g
,大枣
15g
,茯苓
15g
,姜半夏
6g
,党参
6g
,川芎
6g
,桂枝
4g
,酒大黄
5g
。
6
副。
患者服前方后疗效甚佳,烦躁失眠明显好转,情绪较前明显改善。每周复诊一次,柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤、生脉桂附地黄汤交叉服用,之前所服西药和中成药全部停用。治疗
1
个月后,停服汤药。
后来,好长一段时间没有消息了。有一次,她同村的一位患者前来就诊时告诉我:老太太停药后疗效一直保持良好,但是,前不久因为腿脚不利(膝关节骨刺),下楼梯时不慎摔倒,导致股骨头骨折,正在医院接受手术。听到这样的消息,我不禁悲从中来。这位大妈对我甚为信任,疗效也很满意。经过
1
个月的多次接触,我对她就像对自己的长辈一样,非常亲切。没想到这次竟然遭此意外,只能默默地祝愿她早日康复。
临证用方拓展:治疗焦虑症的常用经方:四逆散,栀子豉汤,柴胡加龙骨牡蛎汤,厚朴生姜半夏甘草人参汤,半夏厚朴汤,小陷胸汤,甘麦大枣汤,酸枣仁汤,桂枝加龙骨牡蛎汤,百合地黄汤,黄连阿胶鸡子黄汤,知柏地黄汤,桂枝茯苓丸。《
经方浅悟
》
62
失眠
梦惊
——
夏仲方医案
吴某,男,
41
岁。
1962
年
8
月
29
日初诊。主诉:夜寐入睡难,即使入睡亦常多梦而惊醒,此其一;全身怕冷,遇寒则全身肌肉发紧,但活动后又容易出汗,此其二;胸闷咳痰,痰色灰中带黄,每日咳痰十多口,此其三;近来胃口差,腹气胀,大便日二次,粪质初干后稀,此其四。病者过去患右上肺结核、支气管扩张症、左下肺不张史。
脉弦软,右脉偏大
,舌淡润,腹肌良好,脐上动悸明显。据其主诉梦惊作为首项,可谓惊烦,遇寒则全身肌肉紧张,神经比较敏感,再加上因痰热而咳嗽胸闷,证属寒热虚实错杂,宜柴胡加龙骨牡蛎汤治之,因其大便稀,故去除大黄。处方:柴胡
9g
,桂枝
6g
,白芍
6g
,半夏
7g
,
炙
甘草
4.5g
,黄芩
3g
,龙牡各
15g
,太子参
9g
,生姜
2
片,红枣
5
枚。
6
帖。
1962
年
9
月
6
日二诊:服上方梦中惊醒减少,胃口稍增,今日咳嗽,吐痰带血丝少许,左胸满痛,脉弦软,舌苔薄白,脉上动悸如前,拟方前法出
入
。处方:柴胡
9g
,桂枝
4.5g
,白芍
6g
,半夏
9g
,降香
2.4g
(后
入
),炒甘草
3g
,龙牡各
15g
,炮姜
4.5g
,红枣
3
个。
6
帖。
1962
年
9
月
12
日三诊:服
9
月
6
日方两帖后,痰中带血停止,夜眠容易入睡,梦惊也大为减少,咳嗽不多,胸无苦楚,纳好,大便正常。
脉弦
,舌苔化薄,舌质稍红。因其胸满烦惊基本消除,而咳嗽还有,故以小柴胡汤加味收功。摘自:陈玉英,中医经方学家夏仲方专辑
[M].
北京:化学工业出版社,
1990
:
80.
《
经方治验神经精神疾病
》
114
遗精
——
朱进忠医案
郭某某,男,
40
岁。遗精五年,频用固精止遗之剂不效,近两年来更加严重。一般二三天遗精一次,有时
几
天连续遗精。头晕头涨,失眠心悸,烦躁易怒,胸满窜痛,少腹拘急而冷,口苦咽干,指趾厥冷,舌苔黄白而润,
脉沉弦
。证脉相参,诊为肝郁气结,疏泄失职,肾关失固。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡
6
克,半夏
9
克,黄芩
9
克,花粉
9
克,党参
9
克,桂枝
9
克,茯苓
9
克,龙骨
15
克,牡蛎
15
克,生姜
3
片,甘草
6
克,大枣
5
枚,川军
3
克。
服药
4
剂遗精好转,继服
80
剂而愈。
[
北京中医学院学报
1983
,(
4
)
:29-30]
按语:遗精一证,虽然肾气不固为多,但其他脏腑阴阳气血失调亦可致此,当分其心、肝、肾而求之。本案少用固精之品而取效,在于调治肝木也。《
伤寒论名医验案精选
》《
仲景病案学
》
论:
脉沉弦,当是阴寒,用柴胡剂治愈者,此也是三焦不通。龙牡,收敛下焦之气陷也。
115
阳痿
——
朱进忠医案
孙某,男,
27
岁,主诉结婚
4
年来,阳事或者不举,或者举而不坚,或者刚刚勃起不到几秒钟即完全痿软,近
1
年来无性要求。经某医院检查未发现器质性疾病,曾按肾阳亏损治疗,前后服补肾壮阳汤剂、成药等近
1
年,始终无效。审其除阳痿外,腰不痛、不酸,精神、体力均甚佳,惟偶见
心烦失眠
,舌苔黄白相兼,
脉弦紧
。综合考虑:若有肾虚当有腰酸腰痛,或尺脉呈或大或小,但此患者均无;况且此患者曾有大量补肾剂无效,因此本病必非肾虚所致,弦紧之脉的弦脉多属肝之为病,紧脉或为寒饮停聚,或为肝与三焦之气凝结不化。阳事者属宗筋所主,宗筋隶属肝经,故诊断为寒湿客于三焦,肝气郁结,筋脉失养所致,拟柴胡加龙骨上蛎汤调三焦,理筋脉,疏肝木。服药
4
剂后,阳事时举,但仍举而不坚;又服
4
剂,阳事举而稍坚,并能完成房事;再服
4
剂,举而能坚,停药观察。
1
年后生一男孩。
《当代名医经方应用赏析》
论:此也是三焦不通,气结郁塞也。
116
阳痿
——
朱进忠医案
陈某某,男,
41
岁。频繁遗精七八年,针刺治疗后,非但遗精不减,且发现阳痿,前后服龟灵集、三肾丸及温肾壮阳之品达三百多剂无效。近来年,亦感头晕心悸,烦躁易怒,口苦咽干,舌苔薄白,
脉沉弦而缓
。综其脉证,诊为三焦气滞,寒湿不化,心肾不交,命火失养之疾,乃拟柴胡加龙骨牡蛎汤理三焦,化寒湿,交心肾。
柴胡
6
克,半夏
9
克,甘草
6
克,川军
3
克,黄芩
9
克,党参
9
克,桂枝
12
克,生姜
3
片,大枣
5
枚,生龙骨
15
克,牡蛎
15
克。
服药
3
剂阳痿好转,继进
20
剂诸症均愈。
[
北京中医学院学报
1983
,(
4
):
29]
按语:阳痿多责之于命门火衰,温补下元乃医者常用之法。然本案病情复杂,为三焦气滞,寒热夹杂,心肾不交。用本方在于疏通三焦,寒热并治,心肾并调,所以治疗本病必须详审病因以论治。《
伤寒论名医验案精选
》《
仲景病案学
》《
经方研习
》
论:此也相火逆升,上焦不通,以致三焦不通也。
柴胡加龙牡汤
——虚劳,病在上焦,降胆胃之逆,以建中气。
桂枝加龙牡汤
——虚劳,病在少腹,升肝脾之陷,以建中气。
125
产后呃逆
刘某,女,
28
岁,会计,
1999
年
3
月
17
日初诊。主诉:呃逆半月余,日渐加重。现病史:产后
33
天,于半月前,吃晚饭时与其夫争吵,遂致呃逆,近
1
周来不断加重,呃声频频,伴两胁不适,胸闷气短,口苦心烦,恶心食少,头晕目眩。查舌质紫暗、苔白微腻,
脉象弦细、寸滑
。证属产后气血亏虚,复加肝气郁滞,气机失和,肝气克犯脾土。
治
宜降逆止呃,疏肝健脾和胃。处方:柴胡、茯苓、半夏、黄芩、旋覆花、郁金各
15
克,桂枝、甘草各
10
克,生龙骨、生牡蛎各
30
克,生姜
3
片,大枣
6
枚,
7
剂,水煎服。
复诊:
3
月
24
日,服前方
2
剂后呃逆明显减轻,服药
4
剂后呃逆即止,食欲增加,头晕,目眩好转,但两胁仍时有不适。诊其脉见弦细,故嘱其服逍遥丸以善其后。
[
中医药学报,
2000
(
3
):
38]
《
仲景病案学
》
论:
呃逆,是胃气不降。此是生姜泻心汤与旋覆花
代赭石
汤的主症。但本案产后为病
基
,
用
的是柴胡方
加减
。
此呃逆者,总属胆胃不和。
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