张锡纯；小青龙汤，变通之法

张锡纯，小青龙汤2变通之法

忆年轻时，邻村武生李杏春，年三十余，得外感痰喘证，求为诊治。其人体丰，素有痰饮，偶因感冒风寒，遂致喘促不休，表里俱无大热，百精神不振，略一合目即昏昏欲睡，胸膈又似满闷，不能饮食，舌苔白腻，其脉滑而濡，至数如常。投以散风清火利痰之剂，数次无效。继延他人诊治，皆无效，迁延日久，势渐危险，复商治于愚。愚谂一老医皮隆伯先生，年近八旬，隐居渤海之滨，为之介绍延至。诊视毕，曰；“此乃易治，小青龙汤证也”。遂开小青龙原方，加杏仁三钱，仍用麻黄一钱，一剂喘定，继用苓桂术甘汤，加天冬，厚朴，服两剂全愈。

愚从此知小青龙之妙。遂广阅《伤寒论》诸家注解，至喻嘉言论小青龙处，不觉狂喜起舞，因叹曰；使愚早见此论，何至不知用小青龙汤也。从此以后，心遇外感痰喘，可以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。而临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》，小青龙汤之加石膏，且必重加生石膏方效。迨至癸已，李杏春又患外感痰喘，复求愚为诊治，其证脉大略如前，而较前热盛。投以小青龙去麻黄，加杏仁三钱，为其有热，又加生石膏一两。服后其喘立止。药后歇后，而喘仍如故，连服两剂然。此时皮姓老医已没，无人可以质正，愚方竭力筹思，将为变通其方，其岳家沧州为遂医至，愚即告退。后经医数人，皆延自远方，服药月余，竟至不起。

愚因反复研究，此证并非不可治，特用药未能吻合，是以服药终不见效。徐灵胎谓；龙骨之性，敛正气不敛邪气，《伤寒》方中，仲景也是邪气未尽者亦用之。外感痰喘证服小青龙汤愈而仍反复者，正气之不敛也。遂预拟一方，用龙骨，牡蛎（皆不煅），各一两敛正气，苏子，半夏各五钱能降气利痰，名之曰从龙汤，谓可用于小青龙汤之后。甫拟成，适有刘媪得外感痰喘证，迎为诊治，投以小青龙去麻黄，加杏仁，为脉象有热，又加生石膏一两，其喘立愈。次日喘又反复，而较前稍轻。又投以原方，其喘止后迟四五点钟，遂将从龙汤煎服一剂，其喘即不反复而脱然全愈矣。

论；我就有点不理解，外感痰喘，却去麻黄，怎么解表，如真去麻黄者，就是表寒轻而里水重。如去麻黄者，就是用桂枝解表，通经解肌也。此之所以去麻黄者，是有脉虚者而变通之义也，畏麻黄发散太过。此又复喘，又投以原方者，仍是表不解，就是不该去麻黄之义，去麻黄之后，解表不彻，故见复喘。复投喘止，之后从龙汤，才起作用。表不解，从龙汤也不好使，表解之后，降气利痰失敛者，投以从龙汤，事半功倍。变通麻黄者，此在脉虚也。

友人毛仙阁，闻此方后，旋为邑中出诊，其处为疫气传染，患痰喘者四人已死三人，卢叟年过六旬，得病两日，其喘甚剧。仙阁投以小青龙汤去麻黄，加杏仁，生石膏，服后喘定。迨药力歇后，似又作喘，急将从龙汤煎服，其病遂愈。

由斯用二方治外感痰喘，诚觉有把握。品验既久，知从龙汤方，若遇脉虚弱者，宜加净萸肉，生山药，或更加人参，赭石；其脉有热者，宜加生石膏，知母；若热且虚者，宜人参与生石膏并用。或于小青龙之先，即将诸药备用，以防服小青龙汤喘止后，转现虚脱之象，或汗出不止，或息微欲无，或脉形散乱如水上浮麻莫辩至数，此皆愚临证经验所得，不早备药，恐取药不及。

门人高如壁，曾治一外感痰喘，其喘剧脉虚，医皆诿为不治。如壁投以小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两，野台参五钱，一剂喘定。恐其反复，又继投以从龙汤，也加人参与石膏，其病霍然顿愈。

长男荫潮治邻庄曲姓叟，年六十余，外感痰喘，十余日不能卧。医者投以小青龙汤两剂，病益加剧（脉有热而不敢多加石膏者其病必加剧），荫潮视之，其脉搏一息六至，上焦烦燥，舌上白苔满布，每日大便两三次，然非滑泄。审证论脉，似难挽回，而荫潮仍投以小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加野台参三钱，生龙骨，生牡蛎各五钱，生石膏一两半。一剂病愈强半，又服一剂全愈。

小青龙汤治喘，去麻黄加杏仁者，因喘者多兼元气不能收摄，故不取麻黄之温散，而代以杏仁之苦降。