桂枝加附子汤——鼻衄，乳漏，寒疝，脚挛

27、鼻衄——李师舫医案

孙某某，男，35岁。1956年10月病鼻衄，出血盈斗，两昼夜不止，曾服寒凉止血剂无效。脉微，口淡，身无热，二便自调，给服桂枝加附子汤2剂痊愈。

按语：鼻衄属热者固多，属寒者亦有之。本案出血盈斗，用寒凉止血，寸功未建。又观脉微、口淡、身无热象、二便自调，虚寒之机明矣。阳虚不能固摄血液，亦致鼻衄，故服桂枝加附子汤药到病除。临床用本方治衄血，应以脉迟芤微、苔白、尿清为辩证要点。《伤寒名医验案精选》

论；亡血者，有脉弦而大者，也有沉弦者，也有浮弱者之别。鼻衄者，火炎上热，肺金失敛，则离血离经外溢。也有下寒，胃气不降，肺气失敛，气逆上泄，而血离经外溢者，此外溢者是阳气上泄也，也就是衄见是血，实为气逆上泄。其治法有用寒凉泻心汤者，也有温热附子剂者，也有甘草干姜温中剂也。

本条医案，用寒凉止血不行，又用桂枝加附子之温剂。此鼻衄者，不是上热失敛，所以寒凉泻火不效，而是下寒上逼，气逆不降而阳气上泄，冲逼营血而外溢之衄，桂枝加附子汤，温下寒以建中，胃气下降，则阳气收敛，血郁气降也。

胃逆不降，心火上炎，火刑肺金，肺气失敛，上热则会衄血，此用寒凉泻火则已。若是下寒逼其上阳，阳气不降而上泄，气逆上冲而亡泄，血随气逆而外衄，此用泻热不愈，必温下寒也。附子温下寒以建中，白芍泻相火以清上热，生姜暖血，甘草补中，阴阳调和则衄止。

28、乳漏——戴建林医案

孙某，女，38岁，1985年9月17日诊。患者生三子，未育已十载。半年前双侧乳房乳汁自溢，点滴不断，量少色清。白天内衣浸湿，需更衣1~2次，至夜乳溢自瘥，能安然入睡。乳房不胀不痛，治疗无效。肢软倦怠，精神不振，嗜睡懒言，畏寒喜温，月经减少，近2月未潮。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。治拟温阳敛阴以缩乳，以桂枝加附子汤化裁：桂枝9克，白芍15克，熟附片6克，煅龙骨、煅牡蛎各18克，生麦芽20克，大枣10枚，生姜4克。

服6剂，乳漏减少大半，觉口渴欲饮，去生姜、龙骨、桂枝，附子减半，加麦冬9克，白人参3克，9剂。乳漏停止，精神渐振。以十全大补丸善后，月经来潮，诸症悉愈。[浙江中医杂志1987，（11）：4997按语：

《素问?生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固。”阳虚不固，则阴不自守，汗出、乳漏诸症迭现。本案乳漏量少色清，伴神倦懒言，畏寒喜温，舌淡，脉缓，阳虚证见，故用桂枝加附子汤以温复阳气，并加龙骨、牡蛎以增固摄阴液之功。阳固阴藏，则乳漏自止，经水亦随之而通矣。《伤寒名医验案精选》

29、寒疝——周连三医案

某，因寒冬涉水兼房事不节，诱发睾丸剧痛，多方诊治无效而就诊。症见面色青黑，神采困惫，舌白多津，喜暖畏寒，睾丸肿硬，剧烈疼痛，牵引少腹，发作则小便带白，左睾丸偏大，肿硬下垂，少腹常冷，阴囊汗多，四肢厥冷，脉象沉弦。此乃阴寒凝聚，治宜温经散寒。处方：炮附子（先煎）、白芍、桂枝、炙甘草、生姜各30克，黄芪60克，大枣12克。12剂。

兼服：当归120克，生姜250克，羊肉1000克。上方服后，阳回痛止，参加工作。

按语：房劳伤肾，又加涉水，更伤肾阳，使阴寒凝聚，经脉失煦而拘急，《内经》所谓“诸寒收引，皆属于肾”也。用桂枝加附子汤在于温阳散寒，阳回则痛止。《伤寒名医验案精选》

论；房事不节而伤内寒，冬季涉水而伤外寒，温则阳通而寒伤则阴凝，内外俱寒，寒从其类而凝结，木郁筋缩，则睾丸剧痛，牵引少腹。小便白者，肾寒于内，肝泄于外，此为失藏，肾寒无疑。房事虚于内，失藏而内寒，涉水伤于外，经阳伤外寒，阴阳俱伤，典型的伤寒。

寒则温之，桂枝通经阳之寒，生姜温血海之寒，附子温少阴之寒，调和阴阳，则阳通则不痛。

30、脚挛案——金广辉医案

李某，女，59岁，2013年4月11日初诊。10年来反复双腿抽筋，抽后疼痛，夜间加重。近1年发作频繁，痛苦不堪，曾服中药、输钙、针灸等治疗而不效。刻诊：反复双侧腓肠肌痉挛疼痛，夜间发作为主，平素有手足发凉及肌肉关节疼痛之症，睡眠差，二便可。现服用通络止痛胶囊、甲钴胺、维生素B、钙尔奇D片等药。查体无阳性体征，舌淡红，苔白腻，脉涩。中医诊断：脚挛（阳气亏虚，寒湿内盛，筋脉失于温养）。西医诊断：腓肠肌痉挛。   

治则：温经散寒。

处方：白芍50g，甘草20g，附子15g，干姜20g，桂枝25g，仙灵脾25g，巴戟天15g，狗脊15g，木瓜20g，防已10g，杜仲20g，天麻15g，羌活10g，葛根30g，麻黄10g，赤芍10g，龟板10g，牡蛎40g，酸枣仁20g。4剂，水煎服。

5月13日二诊：药后抽筋完全消失，睡眠欠佳，效不更方。上方去防己，加酸枣仁25g，夜交藤30g，继服4剂。药后症未再发。

按语：患者每晚腿脚抽筋，辨为阳虚为主，正虚邪盛，寒湿内生，筋脉失于温养而见脚挛急之症。给予桂枝附子汤合芍药甘草汤加减治疗。以大剂芍药甘草汤为君，加桂枝附子四逆汤为臣，佐以仙灵脾、巴戟天、狗脊等补肝肾，祛风湿；使以龟板、牡蛎镇潜，共奏扶阳祛寒、通经止痉之效。应药功显，效如桴鼓。

该患者为老年人，肝肾之气大衰，恐单用芍药甘草汤难以获胜，故加用补肝肾之品效果更佳。本案采用《伤寒论》经方与时方结合，根据病机用药，且不拘泥于一方一法，形成经方与时方联合，神机默运，圆机活法。《经方临证实践录》

论；本条医案，就是一个芍药甘草汤证。虽然用桂枝附子又加味治愈了，也仍是芍药甘草证。即使按语说的再好，也是芍药甘草证。不是因为病时间长了而需要加味，恰恰是因为时间长了，而更能证明这就是芍药甘草证。