患者男，45岁，臀部多发角化性增生皮损20年，出现后不消退，逐渐增多，自觉轻度瘙痒。
可能的诊断？
疣状皮肤结核
深部真菌病（着色真菌病）
盘状红斑狼疮
病理所见
角化过度，角质层内见呈一定斜度的角化不全柱，下方表皮内有角化不良细胞。真皮浅层有少量炎症细胞浸润，伴嗜黑素细胞。
诊断：
疣状斑块性汗孔角化症
疣状斑块性汗孔角化症
临床特点
主要发生在臀部，为角化增生性皮损，缓慢发展；可以在原皮损周围出现卫星状皮损，有时可见到小环状皮损，周边呈堤状隆起；自觉有轻重不同的瘙痒。
病理特点
常有角化过度，角质层内可见角化不全柱，角化不全柱常呈一定斜度，其下方表皮内有角化不良细胞；真皮浅层有少量炎症细胞浸润，伴有嗜黑素细胞。
鉴别诊断之一
疣状皮肤结核
病例1
男，45岁，臀部疣状增生性皮损21年，起疹前有外伤史，数月后外伤部位出现结节，逐渐离心性扩大，中央自行消退，皮肤萎缩。无明显自觉症状。
病例2
男，37岁，臀部疣状增生性斑块8年，皮损缓慢发展。
病例3
男，48岁，臀部疣状增生性皮损15年，缓慢增大，无自觉不适。
病理所见
角化过度伴角化不全，表皮常呈假上皮瘤样增生；真皮层中上部可见结核性肉芽肿，有组织细胞、淋巴细胞浸润，干酪样坏死少见。
结核样肉芽肿
中央为组织细胞，周围为淋巴细胞浸润。
鉴别要点
临床特点
疣状皮肤结核常见于臀部，为慢性生长的疣状皮损，与斑块状汗孔角化症相似。但本病发病前可有外伤史，皮损呈离心性扩大，周边皮损活跃，中央可以自行愈合。患者PPD或T-SPOT试验常呈阳性。
病理特点
角化过度伴角化不全，表皮呈假上皮瘤样增生；真皮层内可见结核样肉芽肿性改变，有组织细胞及淋巴细胞为主的浸润；而汗孔角化症的改变以表皮为主，以角化不全柱为特点。
鉴别诊断之二
着色真菌病
患者男，45岁，臀部发生疣状皮损11年，出疹前有外伤史，皮损逐渐增大，表面出现疣状结痂，伴轻度瘙痒。
病理所见
表皮呈假上皮瘤样增生；真皮层内可见肉芽肿性病变，为混合型炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及浆细胞，真皮层及脓肿内可见“硬壳样”小体。
经伊曲康唑治疗6个月后，皮损消退，留有瘢痕。
鉴别要点
临床特点
着色真菌病主要皮损为疣状增生性皮损，病程缓慢。发生在臀部者与疣状斑块性汗孔角化病相似。但本病病前多有外伤史，初起为炎性结节，有时有化脓性改变，后来慢慢发展成疣状皮损，临床无小环状汗孔角化皮损，亦无疣状皮肤结核的“三廓征” （中央网状瘢痕、疣状边缘和四周红晕）表现。
病理特点
表皮呈明显的疣状或假上皮瘤样增生，真皮层内为混合性炎性肉芽肿病变，包括淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞，可以见到特征性的棕色硬壳样小体。
鉴别诊断之三
疣状增生性盘状红斑狼疮
（此病例由北京大学第一医院皮肤科提供）
患者男，45岁，左臀部皮疹2年余，皮损缓慢增大，伴轻度瘙痒。
病理所见
角化过度，有毛囊角栓，表皮萎缩变薄，基底细胞液化变性；真皮层内血管及附属器周围可见灶状淋巴细胞浸润，可见色素失禁。
鉴别要点
临床特点
发生在臀部的疣状增生性盘状红斑狼疮需要和本病鉴别。盘状红斑狼疮皮损通常多发，多见于面部、手背等外露部位，皮损为浸润性斑块，上附黏着性鳞屑，自觉症状较轻。
病理特点
角化过度，有毛囊角栓，表皮增生或萎缩，基底细胞液化变性；真皮层内血管及附属器周围可见灶状淋巴细胞浸润，有时可见黏蛋白沉积。狼疮带试验（lupus band test，LBT）常呈阳性。
小结
疣状斑块型汗孔角化、疣状皮肤结核、着色真菌病以及盘状红斑狼疮均可以发生在臀部，出现伴有角化疣状增生性改变，病程长，临床容易误诊。
疣状斑块型汗孔角化症主要表现为角化性斑块，周边常有卫星灶，周边出现堤状隆起的皮损，瘙痒症状明显。病理特点为角质层有角化不全柱，其下方可见角化不良细胞。
疣状皮肤结核的典型皮损为“三廓征”，皮损周边可以见到活跃浸润现象，中央有自愈性瘢痕。病理特点为结核样肉芽肿改变，表皮常呈疣状增生。PPD及T-SPOT检查有助于诊断。
盘状红斑狼疮在某些情况下可以出现类似疣状斑块性汗孔角化症，盘状红斑狼疮皮损通常多发，容易累及面部及手背部，伴有光敏现象。病理学检查可见角化过度伴有毛囊角栓，基底细胞液化变性，真皮层内血管及附属器周围淋巴细胞呈灶状浸润，有黏蛋白沉积，LBT试验阳性。
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