最近，小张大夫门诊来了一位51岁的女性，反复发作胸闷胸痛，常在运动、劳累后发作，多次心电图检查未见异常，冠状造影未发现血管有明显狭窄，超声心动图排除风湿性心脏病、瓣膜病及高血压性心脏病。这到底是什么原因呢？
在上级大夫的指导下，进行了运动平板试验，结果显示运动后心电图上出现V1～V6导联ST段下斜型压低0.15mV，持续>2min，最终确诊为心脏X综合征。
什么是心脏X综合征？是如何发生的？又好发于哪些人群呢？下面一一为您解释。
定义
心脏X综合征是指具有典型劳累型心绞痛，心电图或运动平板试验阳性，而冠状动脉造影正常，并可排除冠状动脉痉挛的一组临床症候群[1]。
临床上，具有典型心绞痛的患者有 10%～30% 在行冠脉造影时未发现血管有明显狭窄[2]。这一现象最早在1967年由Likoff等[3]首先报告，1973年被Kemp正式命名为心脏X综合征 ( cardiac syndrome X，心脏X综合征 ) [4]。Cannon等[5]于1988年提出心脏X综合征患者的胸痛是由小的阻力冠脉血管(＜500μm) 功能障碍所致的心肌缺血引起，建议称为微血管性心绞痛 (microvascular angina)。
发生机制
有关心脏X综合征的发病机制尚未完全清楚，多数学者认为与冠脉血流储备能力、炎症反应、内皮细胞功能障碍、雌激素缺乏、精神因素等有关。
冠脉血流储备能力
冠脉血流储备不足，当运动耐量增加时，心肌得不到充足血供，可造成患者在运动耐量增加时出现心绞痛的症状。Galuto[6]经实验证实，心脏X综合征患者前降支血流储备能力下降及微血管血流流速、流量储备下降。
2
炎症反应
炎症反应可能导致心脏X综合征患者的微循环功能障碍。患者微血管炎症反应可以促进内皮激活和内皮功能异常，导致促炎细胞因子、细胞黏附分子、生长因子等表达增加，进一步导致微循环功能异常。
3
内皮细胞功能障碍
血管正常舒缩功能的维持主要依靠血管内皮分泌的收缩因子和舒张因子的平衡，内皮功能受损是导致微血管功能紊乱的主要原因之一，内皮覆盖于血管腔，主要依靠一氧化氮来调节血流量，内皮功能受损会引起血管收缩/舒张比失衡，抗炎及抗凝因子释放减少，并且降低一氧化氮的生物利用度，从而影响微血管功能，导致冠脉血流灌注不佳，引起心脏X综合征患者胸痛症状。
4
雌激素缺乏
雌激素的缺乏也被认为是心脏X综合征患者的重要致病因素之一。约 70% 的心脏X综合征患者为绝经后的女性[7]，雌激素通过积聚白细胞产生的抗炎症反应改善内皮功能，同时能减少心脏X综合征患者胸痛发作的频率[8]，雌激素缺乏导致的内皮细胞功能障碍可造成冠脉舒缩因子的稳态被打破及增加心脏X综合征患者的痛感。
5
精神因素
调查发现心脏X综合征患者中一部分存在焦虑、抑郁、紧张情绪。Asbury[9]等对100名心脏X综合征妇女进行了焦虑及抑郁评分和健康焦虑问卷后发现，以上患者焦虑及抑郁评分和健康焦虑问卷评分均明显增高。Vermeltfoort[10]等研究认为焦虑性障碍是心脏X综合征患者进一步出现缺血表现的高危因素。
临床表现
主要症状
主要表现为发作性胸骨后疼痛，可表现为典型劳力性心绞痛或非典型胸痛，稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛。可表现为胸骨后或心前区疼痛或紧迫感，向左肩、臂颈、咽部放散，休息或含硝酸甘油后数分钟可缓解。
但有些患者胸痛持续时间可长达半小时之久，含硝酸甘油效果不佳。相当一部分患者诱发胸痛的体力负荷和阈值不恒定，休息时也可发作，并可于后半夜或凌晨痛醒；也有一部分患者表现为持续时间较长的闷痛，但大多是心绞痛严重，而心功能不全轻微[11]。
2
其他症状
有一些仅有轻微的或无冠脉疾病的病人，由于胸痛而过分关心其个人健康，可出现恐慌、焦虑和抑郁等精神症状，占X综合征病人的 2/3 。
好发人群
绝经后女性
2004 年美国心脏协会和美国心肺血管研究所报道,心脏X综合征患者 60%～70% 是女性，其中绝经后女性最多，Kaski[12]发现绝经前后的女性较男性更容易患心脏X综合征。
2
糖尿病患者
长期罹患糖尿病及胰岛素抵抗对循环系统的危害极大，侵蚀、破坏血管内皮，成为微血管发病的潜在危险。
3
长期吸烟者
长期吸烟者体内低密度脂蛋白胆固醇 ( LDL-C ) 水平升高且易于氧化，变质的 LDL-C 会对血管内皮细胞及平滑肌细胞造成损害。
4
高脂血症者
血脂升高会影响血管的弹性，影响内皮细胞调节功能，长时间血脂水平增高会造成动脉管壁的狭窄，从而引起或者加重运动耐量增加时出现的心绞痛症状。
辅助检查
心电图和运动平板试验
休息时心电图大多在正常范围，胸痛发作时心电图也少有缺血型ST-T改变，但运动平板试验阳性 ( 诱发胸痛或ST段缺血型下移＞0.1mV )，有时动态心电图监测可发现无症状缺血。偶有心绞痛发作时可见ST段压低。
2
超声心动图
超声心动图在休息时一般正常，运动或心房调搏诱发心绞痛时可能发现左心室节段性运动异常。
3
运动核素心肌灌注扫描
当运动诱发心绞痛时，该检查可发现节段性心肌灌注减低或缺损和再分布征象。核素心室造影可显示运动时左心室节段性运动功能异常，射血分数不增加或降低。
4
冠脉造影
心脏X综合征患者冠脉造影正常或未发现有意义的狭窄，麦角新碱激发试验阴性。左心室造影未见异常，无心脏扩大或心肌肥厚征象，左心室舒张末压一般正常。
诊断标准
有典型的劳力性心绞痛，发作时心电图有心肌缺血的表现或胸痛不典型，运动试验阳性 ( ST段缺血性压低＞0.1mV )，左心室功能及冠状动脉造影正常、麦新碱激发试验阴性，或排除风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、肺源性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、左心室肥厚及其他引起心绞痛样发作的疾病，以及各种类型的心肌病，临床上即可确认为心脏X综合征[11]。
下期预告：心脏X综合征的治疗。
参考文献：
[1] 李龙,遇昕.心脏X 综合症的治疗进展[J].中国现代医生,2010,48(26):7.
[2] Kaski JG.Cardiac syndrome X and microvascular angina[M].Chest Pain With Normal Coronary Angiograms Pathogeresis Diagnosis and Management.London UK:Kluwer Academic Publishers,1999:1-12.
[3] Likoff W,Segal BL,kasparian H.Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease[J].N Engl J Med,1967,276(19):1063-1066.
[4] Kemp HG Jr.Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and nomal coronary arteriograms[J].Am J Cardiol,1973,32(3):375-376.
[5] Cannon RO,Epstein SE.'Microvascular angina' as a cause ofchest pain with angiographically normal coronary arteries[J].Am J Cardiol,1988,61(15):1338-1343.
[6] Johnson BD,Shaw LJ,Buchthal SD,et al.Prognosis in wanen with myocardical ischemia in the absence of obstructive coronary disease results frum the National Instilutes of Health-National Heart Lung
and Blood INstilute sponsored Wamens Ischemia Syndrame Evaluation(WISE)[J]. Circulation,2004,109(24):2993-2999.
[7] Larsen W,Mandleco B. Chest pain with angiographic clear coronary arteries:A provider's approach to cardiac syndrome X. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners.Jul 2009;21(7):371-376.
[8] Chen YX,Luo NS,Lin YQ, et al.Selective estrogen receptor modulators promising for cardiac syndrome X.Journal of postgraduate medicine.Oct-Dec 2010;56(4):328-331.
[9] Asbury EA,Creed F,Collins P.Distinct psychosocial differences between women with coronary heart disease and cardiac syndrome X[J].Eur Heart J,2004,25(19):1695-1701.
[10] Vermeltfoort IA,R aijmakersPG,O dekerken DA,et al.Association between anxiety disorder and the extent of ischemia observed in cardiac syndrome X[J].J Nucl Cardiol,2009,16(3):405-410.
[11] 高润霖,陈在嘉.冠心病,X综合症[M].北京:人民卫生出版社,2002: 841-847.
[12] Kaski JC.Cardiac syndrome X in women:the role of oest rogen efi-ciency[J].Heart, 2006,92(3):529.
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