[ 专家建议二 】 原发性稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准:
(1)典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳。(2) 静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据(ST 段压 低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多)但无节段 性室壁运动异常。(3)无创或创伤性影像技术测量的 CFR<>。(4)冠状动脉造影或冠状动脉计算机断 层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄(<>。
(5)排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。此 5 点为 诊断原发性稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其 他条件均具备但影像技术测量的 CFR ≥ 2.0，可行 冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下 冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型 ST-T 改变，可确诊原发性稳定型微血管心绞痛。
5.1.2 原发性不稳定型微血管心绞痛(:1)定义 : 原 发性不稳定型微血管心绞痛是指临床表现为不稳定 型心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死并伴有冠 状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心 外膜下阻塞性和痉挛性冠状动脉病变、一过性冠状 动脉血栓形成、心肌病变或其他心血管疾病的综合 征。(2)临床表现:主要临床表现为反复发生的胸痛， 常出现在静息状态，相当一部分患者可于凌晨痛 醒，亦可表现为轻度体力活动后的胸痛，但诱发心 绞痛的体力活动阈值不恒定，胸痛持续时间可长达 1~2 h，含服硝酸甘油无效。胸痛发作时或 Holter 监 测可记录到心电图缺血型 ST-T 改变并呈动态演变。 5%~10% 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者 虽有急性胸痛但冠状动脉造影正常或接近正常，女 性患者这一比例可高达 30%[34]，微血管心绞痛是导 致这些患者症状的重要原因。(3)诊断:患者有典型 的不稳定性心绞痛或非 ST 段抬高型急性心肌梗死 的症状，但硝酸甘油疗效不佳，心电图出现缺血型 ST-T 改变并呈现动态演变，可伴有血清肌钙蛋白水 平轻度升高，冠状动脉造影正常或接近正常，乙酰 胆碱激发试验心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型 心绞痛和心电图缺血型 ST-T 改变，排除冠状动脉
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一过性血栓形成或急性心肌炎，可以诊断原发性不 “无复流”(no-reflow)或CMVO，取决于不同的检
稳定型微血管心绞痛。(4)预后:回顾性研究显示， 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者合并冠状 动脉正常或接近正常者，1 年随访中死亡 / 心肌梗 死和再次住院率分别是 1.2% 和 8.4%，但其中原发 性不稳定型微血管心绞痛所占的比例不明，因此此 病的长期预后尚不明了。
【专家建议三 】 原发性不稳定型微血管心绞痛的建议诊断标
准(:1)患者有典型不稳定性心绞痛或非 ST 段抬高 型急性心肌梗死症状但硝酸甘油疗效不佳。(2)心 电图缺血型 ST-T 改变并呈动态演变，血清肌钙蛋 白水平可有轻度升高。(3)冠状动脉造影检查无明显 心外膜下冠状动脉狭窄。(4)冠状动脉内注射腺苷或 静脉注射双嘧达莫测量 CFR <>。(5)排除冠状动 脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎。此 5 点为 诊断原发性不稳定型微血管心绞痛的必备条件。如 其他条件均具备但影像技术测量的 CFR ≥ 2.0，可 行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜 下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血 型 ST-T 改变，可确诊原发性不稳定型微血管心绞 痛。
5.2 合并阻塞性冠状动脉疾病的 CMVD5.2.1 稳定型心绞痛 : 当 CMVD 和心外膜下阻塞性冠 状动脉病变共同导致稳定型心绞痛时，临床表现为:
测技术和人群，CMVO 的发生率为 5%~50%。发生 CMVO 的急诊 PCI 患者预后较差，表现为心肌梗死 早期并发症、左心室重构、晚期心力衰竭住院率和 死亡率的升高 [37]。下列情况提示存在 CMVO:(1) PCI后TIMI血流分级0~2级。(2)PCI后TMPG 0~2 级。(3)术后 90 min 心电图 ST 段上抬幅度的 回降 <>。(4)出院前 SPECT 显示心肌局部无灌 注区，MRI 显像显示钆首次通过灌注缺损或钆延 迟显像增强。此外，在因急性冠状动脉综合征或大 隐静脉旁路移植术后再狭窄而接受 PCI 治疗的患者 中，受压斑块的粥样物质流向远端可引起微栓塞和 小范围心肌坏死。研究表明，在成功的 PCI 后心肌 坏死标记物轻度升高的患者心血管事件的发生率显 著升高。
【专家建议四 】 (1)在阻塞性冠状动脉病变所导致稳定型心绞
痛的患者，如心绞痛发作时间较长、发作程度较重、 诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舌下含服硝 酸甘油无效，应考虑到合并 CMVD 的可能性。(2) 在 PCI 治疗解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如注 射腺苷或双嘧达莫后测量的 CFR<2.0>或冠状动脉 内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现 典型心绞痛和心电图缺血型 ST-T 改变，可诊断合 并阻塞性冠状动脉病变的 CMVD。(3)在接受直接 或择期 PCI 后的患者，如 TIMI 血流分级 <3>级和
(1)心绞痛发作时间较长，诱发心绞痛的体力活动阈 (或)TMPG<>级，应考虑CMVO的可能性。(4)
值变异较大，含服硝酸甘油无效。(2)心绞痛发作程 度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状。(3)在成功 的 PCI 后早期负荷试验仍呈阳性，提示存在 CMVD， 而晚期负荷试验阳性常提示存在再狭窄病变。(4)在 PCI 解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如 CFR<2.0>或冠状动脉内乙酰胆碱激发试验后心外膜下冠状动 脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T 改变，可确诊合并存在的 CMVD[35]。
5.2.2 急性冠状动脉综合征:近年研究发现破裂斑块 远端的微血管出现缩窄而非扩张，可能是由于斑块 破裂后激活血小板，导致微栓塞或释放缩血管、促 炎和促黏附因子，使微血管阻力升高，而抗血小板 药物可改善微血管灌注 [36]。因此，CMVD 可能参与 了急性冠状动脉综合征的发病机制。
5.2.3 急诊 PCI 后 CMVD: 在接受直接 PCI 治疗的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者中，如术后心外膜下冠 状动脉再通但心肌再灌注未恢复，这种现象称为
PCI 后出院前 SPECT 显像显示心肌局部无灌注区 或 MRI 显像显示心肌灌注缺损或钆延迟显像增强， 可诊断为 CMVO。
5.3 其他类型的 CMVD 近年研究表明，在应激性心肌病(Takotsubo 心
肌病)、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、 主动脉瓣狭窄、Anderson-Fabry 病、心肌淀粉样变 性的患者中，存在着 CMVD 的临床表现和实验室 证据，提示 CMVD 参与了这些疾病的发病机制，但 CMVD 与这些心肌和瓣膜疾病的预后关系尚不明了， 目前亦缺乏针对这些 CMVD 的特异性的治疗方法。 6 CMVD 的治疗
目前，文献中尚无以 CMVD 为研究对象并以 心血管事件为观察终点的大样本随机临床试验， 因此何种治疗能够降低 CMVD 的心血管事件率尚 不明了。尽管如此，文献中已有以 CMVD 为研究
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对象并以冠状动脉微血管功能为终点的小样本随 机临床研究或非随机观察研究 [38]，本专家组将依 据这些小样本的替代终点研究初步推荐可能获益 的治疗方法。
6.1 不合并阻塞性冠状动脉疾病的 CMVD 治疗6.1.1 原发性稳定型微血管心绞痛的治疗:(1)危险 因素的控制:高血压患者首选血管紧张素转化酶 抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治 疗，奈比洛尔和卡维地洛也可改善冠状动脉微血 管功能 [39]。高胆固醇血症患者建议应用他汀类调 脂药物，口服降糖药或应用胰岛素控制血糖可改 善冠状动脉微血管内皮功能。肥胖患者还可通过 减轻体重改善 CFR[40]。(2)抗心肌缺血的经典药 物:一线治疗药物是β-受体阻滞剂或非二氢吡啶 类钙离子拮抗剂，若效果欠佳可联合应用上述两 种药物，若不能耐受 β- 受体阻滞剂可应用伊伐布 雷定替代 [41]。β- 受体阻滞剂在交感兴奋性增强的 患者中效果较好 [42]。钙离子拮抗剂对以微血管痉 挛为主的心绞痛疗效好，而增加 CBF 的效果较差。 硝酸酯类药物对合并存在心外膜下冠状动脉狭窄和 痉挛的患者效果好，但对单纯的 CMVD 含服硝酸 甘油疗效较差。(3)抗心肌缺血的其他药物:尼可 地尔是三磷酸腺苷(ATP)敏感性钾通道开放剂，在 结构上属于硝酸盐类，可有效扩张心外膜下冠状动 脉和冠状小动脉，随机和安慰剂对照的临床试验显 示尼可地尔可改善心绞痛症状和心电图运动试验结 果，因此尼可地尔应作为冠状动脉微血管心绞痛的 首选推荐药物[43]。在小样本的CMVD患者的临床 研究中，晚期钠通道阻滞剂雷诺嗪可显著改善心绞 痛症状和左心室舒张功能、增加经胸超声或冠状动 脉内多普勒测量的 CFR[44，45]。初步的临床研究显 示，窦房结起搏电流阻滞剂伊伐布雷定具有改善冠 状动脉微血管心绞痛症状的作用。在高脂血症以及 炎性活性和氧化应激水平增加的患者，他汀类药物 治疗可改善血管内皮功能和心肌缺血症状。此外， ACEI 可改善 CMVD 患者的心绞痛症状。6.1.2 原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗:初 步研究证实，T 型钙离子通道阻滞剂咪贝拉地尔
(mibefradil)可改善原发性不稳定型微血管心绞痛患 者的心绞痛症状和冠状动脉微血管功能，可作为一 线治疗 [46]。在少数微血管痉挛所致 ST 段上抬和心 绞痛(微血管“变异型心绞痛 ”)的患者，Rho 激酶抑 制剂法舒地尔(fasudil)可抑制乙酰胆碱诱发的微血 管痉挛，减少心绞痛发作。
【专家建议五】 (1)对于原发性稳定型微血管心绞痛的治疗，
首先应控制动脉粥样硬化的危险因素，然后可选用 β- 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐 布雷定、雷诺嗪和 ACEI 控制心绞痛症状。(2)对于 原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗，可选用咪贝 拉地尔和法舒地尔治疗。(3)需要开展大样本、随机、 双盲、以心血管事件为观察终点的临床研究，以明 确原发性 CMVD 的最佳治疗方法。
6.2 合并阻塞性冠状动脉疾病的 CMVD 的治疗ST 段抬高型急性心肌梗死合并 CMVO 的预防和 治疗:(1)术前预防:积极控制高胆固醇血症和高血 糖可能有助于减轻此类患者的CMVO病变程度。应 避免影响缺血预处理的有害物质如磺脲类药物和高 浓度酒精。研究发现，与二甲双胍相比，磺脲类药 物与心血管事件的发生明显相关，这可能与磺脲类 药物对缺血预处理有抑制作用有关 [47]。一些机械方 法已用于预防 PCI 后的远端栓塞，包括介入治疗过 程中的远端闭塞球囊、远端滤网以及血栓抽吸，虽 然已有的随机临床研究未能证明这些方法减低心血 管事件的疗效，但在接受直接 PCI 治疗的 ST 段抬 高型急性心肌梗死患者，如冠状动脉血栓负荷较 重，血栓抽吸术可能有助于改善心肌微循环和再灌 注 [48]。在大隐静脉桥血管介入术中应用远端和近 端保护装置可显著降低围手术期心肌梗死的发生 率[49，50]。(2)药物治疗:1血小板糖蛋白IIb/IIIa受 体拮抗剂:已有的随机临床试验和汇总分析研究证 实，在血栓负荷较大的 ST 段抬高型急性心肌梗死 而接受直接 PCI 的患者，冠状动脉内使用血小板糖 蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂，可能通过改善 CMVO 而 减小梗死面积、改善心肌灌注、减少再梗死率和死 亡率 [51]，因而目前的欧美指南已推荐在高危的急性 心肌梗死患者中使用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗 剂;2腺苷:随机临床研究显示，ST段抬高型急性 心肌梗死早期(<3~4>患者冠状动脉内大剂量使用 腺苷可改善 CMVO，但近期汇总分析显示，与安慰 剂相比，腺苷未能降低患者的远期死亡风险 [52]，故 仍需大规模研究进一步证实其临床获益;3钙通道 阻滞剂:非随机的观察性研究表明，ST段抬高型急 性心肌梗死合并 CMVO 的患者，冠状动脉内使用维 拉帕米或地尔硫 可改善 TIMI 血流，但对于长期 预后的影响尚不明确;4尼可地尔:在小样本的ST 段抬高型急性心肌梗死患者的临床试验中，尼可地
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尔可改善 CBF、局部室壁运动和梗死区大小，减少 无复流现象的发生 [53]，但对于患者长期预后的影响 尚不明了;5硝普钠:研究表明，冠状动脉内注射 硝普钠可显著扩张冠状动脉微血管，改善心肌微循 环[54];6山莨菪碱:我国学者的研究表明[55，56]，冠 状动脉内注射山莨菪碱可增加冠状动脉血流，改善 心肌灌注，有效逆转冠状动脉无复流现象。冠状动 脉内联合应用地尔硫 和山莨菪碱可进一步改善心 肌灌注，减少低血压及缓慢性心律失常的发生 [57]; 7前列地尔:研究提示，直接PCI前应用前列地尔， 可显著降低 TFC，增加 TMBG，减少慢血流现象的 发生，改善心功能[58];8曲美他嗪:研究显示，血 管再通前 30 min 口服负荷量曲美他嗪可显著降低术 后血清肌钙蛋白水平 [59]，但这一作用还需更多的临 床研究加以证实;9综合疗法:我国学者的研究表 明，在接受直接 PCI 治疗的 ST 段抬高型急性心肌 梗死患者中，术前口服大剂量阿托伐他汀、术中使 用血栓抽吸、血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂和冠 状动脉注射腺苷，可显著降低无复流的发生率和术 后6个月心血管事件的发生率[60];10中药治疗:我 国学者的研究表明，ST 段抬高型急性心肌梗死患者 直接 PCI 前服用负荷剂量的通心络可显著减少术中 无复流的发生率和术后 6 个月心肌梗死面积，但对 术后心血管事件无明显影响[61]。(3)缺血适应:缺 血预适应(ischemic preconditioning)是指在冠状动 脉病变支架置入术前，首先使用球囊多次、短时 阻塞冠状动脉，造成短暂性心肌缺血，诱导机体 对 PCI 后缺血再灌注损伤的保护作用。缺血后适 应(ischemic postconditioning)是指在冠状动脉支 架置入术后，在梗死相关动脉使用球囊多次反复 阻塞冠状动脉，造成短暂性心肌缺血，进而诱导 机体对 PCI 后缺血再灌注损伤的保护作用。远隔 缺血预处理(remote ischemic preconditioning)是指 在 ST 段抬高型急性心肌梗死患者中，利用袖带在 上肢多次充气和放气，导致上肢短暂缺血，局部 产生心肌缺血保护物质，从而增加心肌存活的作 用。初步临床研究表明，这三种缺血适应方法均 可有效改善心肌灌注、减少心肌梗死标志物的释 放、缩小梗死区面积，但这些疗法对于临床长期 预后的影响尚不明确。
【专家建议六 】(1)在接受直接 PCI 治疗的 ST 段抬高型急性
心肌梗死患者，如冠状动脉血栓负荷较重可使用血 栓抽吸术;在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端
和近端保护装置，以减少无复流的发生。(2)在接 受直接 PCI 治疗的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者， 术前或术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、 腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫草卓、硝普钠、 山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪、通心络等药物可 降低 CMVO 的发生率。(3)在接受直接 PCI 治疗的 ST 段抬高型急性心肌梗死患者，可采用缺血预适应、 后适应或远隔预适应改善心肌灌注。(4)应开展随 机临床研究进一步检验上述疗法对于直接 PCI 后患 者长期预后的影响。
撰写专家:张运 陈韵岱 傅向华 陈文强 李丹丹 谷新顺 季晓平刘昱琪李伟黄东
审阅专家:高润霖 霍勇 葛均波 韩雅玲 沈卫峰 高炜 杨跃进 吕树铮 何奔 向定成 周玉杰 张抒扬 袁祖贻
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( 收稿日期:2016-11-28) (编辑:宁田海 )
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