手把手解读心电图：常见室上性心动过速

起源自希氏束以上的称为室上性心动过速，起源自希氏束以下的称为室性心动过速。也可以根据心动过速发生时 QRS 波的形态，将其分为窄 QRS 波心动过速和宽 QRS 波心动过速。室上性心动过速常为窄 QRS 波心动过速，室性心动过速常为宽 QRS 波心动过速，当然存在少数例外情况。

心电图入门者及心内科初学者，抑或非心内科医生，常常畏惧心电图解读，尤其碰到心动过速，不管宽窄，首先自己乱了阵脚、手足无措，图没看懂，自己已然心动过速。下面对常见室上性心动过速及心电图表现一一介绍，以使需要者读图不愁、身心舒畅。

图 1 心脏传导系统示意图

首先看图。心脏传导系统如图上所示，室上性的结构包括窦房结、心房、房室结和交界区。因而室上性心动过速也就发生在这些部位。下面我们一一描述。

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窦性心动过速

首先确定为窦性心律，频率>100 次/分，即为窦性心动过速。窦性心律的判断需结合额面 6 轴系统及胸导联系统向量分布，II 导联 P 波直立且常振幅最高，I 导联 P 波直立振幅常较 II 导联为低，aVR 导联 P 波一定负向。V1 导联 P 波双向，先正后负。V4-V6 导联 P 波正向，具体可见《漫话心律失常：窦性心律 没你想得那么简单》。窦性心动过速示例图见图 2，除了窦速外，您还发现了其他异常吗？

图 2 窦性心动过速示例图

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房性心动过速

房性心动过速指起源自心房的异位激动导致的心动过速，常为局灶触发及自律性机制，少数于外科及射频消融术后可出现大折返性房速。频率>100 次/分，多数在 160-180 次/分，具有清晰可见的 P 波，P 波之间具有等电位线（这点很重要），P 波形态和窦性心律不符合者，多为房速。房速在发作起始及终止过程中，常具有「温醒」及「冷却」现象，也有助于房速的诊断。房速示例见图 3 及图 4。

图 3 房速伴 2:1 房室传导：P 波频率在 160-180 次/分，II 导联负向，aVR 导联正向，和窦律明显不同

图 4 房速发作时的「温醒」现象，注意 P 波形态和频率的逐渐变化

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房扑

房扑时 P 波消失，等电位线消失，代之以 F 波，房扑机制为折返，多为围绕三尖瓣环的大折返，典型房扑 II、III、aVF 常为倒置的 F 波，房扑折返无头无尾，无休无止，因而等电位线消失。房扑 F 波频率多在 300 次/分，且以 2:1 房室传导多见，因而常出现 150 次/分左右的心室率。这也称为「150 次」陷阱，即对于心室率在 150 次/分的室上速，一定不要忘记房扑的鉴别诊断。

关于这一点有其专有名词，叫 Bix 法则：房扑时房室呈规律的 2:1 下传，常有一个 F 波与 QRS 波（R）部分重叠，另一个 F 波位于两个 RR 中间形成「长 RP’间期」，实际上是长 RF 间期，所谓的 P’波实际为 F 波（图 5）。在此情况下，通过迷走神经刺激、颈动脉窦按摩、应用腺苷等，减慢房室传导，显露 F 波，可使房扑诊断一目了然（图 6）。

图 5 Bix 法则：II、III、aVF 可见倒置的 F 波，位于 RR 之间，另一 F 波重叠在 QRS 波内，形成房室 2:1 传导，造成特有的「150 次」现象

图 6 减慢房室传导后，F 波清晰可见，房扑诊断一目了然

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房颤

前面提到的窦速、房速、房扑等，节律均相对规整，而发颤发生时，P 波完全消失，代之以 f 波，频率常在 340 次/分以上，变得完全没有规律，称之为 iregular iregular，即无规律的平方。甚至部分患者房颤持续时间长，心房纤维化，f 波振幅极低，低到在心电图上无法识别，只能通过绝对不齐的 RR 间期反推房颤的节律（图 8）。房颤示例见图 7。

图 7 房颤：可见振幅相对较高的 f 波

图 8 f 波振幅极低，只能以 RR 间期绝对不齐反推为房颤

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阵发性室上性心动过速

PSVT 称为阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia），狭隘的室上性心动过速仅指 PSVT，因其特有的反复发作、突发突止的临床特点及极好的消融效果而闻名。PSVT 包括房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）两类。

AVNRT 借助于房室结的快慢径路而形成小范围的折返，AVRT 借助于旁路形成房室大折返。ANVRT 及 AVRT 体表心电图变化复杂，尤其合并多旁路、不典型 ANVRT、ANVRT 合并旁道等特殊情况时，常需借助于腔内电生理等有创手段进行分析及治疗，关于 PSVT 进一步电生理性质、鉴别诊断相关内容，会在后续单独介绍。典型的 PSVT 常表现为规律的窄 QRS 波心动过速，频率在 150-250 次/分，有时可见逆传 P 波。室上速、AVNRT 及 AVRT 典型事例见图 9、10、11。

图 9 规律的窄 QRS 波心动过速，频率 200 次/分左右，无可辨别的 P 波

图10 AVNRT：可见 I 导联的假性 q 波，II 导联的假 s 波及 V1 导联的假 r 波，均由逆传 P 波引起。

图11 12 导联心电图可见明显预激，长 II 导联提示为 PSVT，可见 R 波中间的逆传 P 波

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学习室上速的建议

（1）结合多份心电图进行比较：

室上速是心律失常领域的艺术，艺术在于精雕细琢，多份图的比较，如窦律图、发作起始、发作终止等不同情况图的比较，可以帮助你从细微处入手，发现线索，破解心律失常的本质。如逆 P 的观察、假性 q 波、假性 s 波、假性 r 波的识别均在于此。

（2）结合临床及病史：

千万不能一叶障目，不见泰山，心电图是为临床诊断而服务的，不能为了读图而读图，患者年龄、性别、心律失常是否具有突发突止的特点、是否有血流动力学障碍等一系列临床信息，可以帮助我们进行初步的判断和鉴别诊断。如儿童及年轻人房室折返性心动过速常见，心脏扩大的患者合并房颤的几率增高等。

（3）巧妙分类：

室上速种类繁多，根据传导系统解剖及室上速发生的部位分类，有助于记忆，如发生于窦房结的窦速、窦房结折返性心动过速，发生于心房的房速、房扑、房颤三部曲，交界区参与的 AVNRT，旁道参与的 AVRT 等，多结合心动过速的机制进行巧妙分类有助于记忆。

（4）主动学习，结合腔内电生理，进一步提高：

当然，我这里只能是抛砖引玉，为大家介绍最基础的室上速判读，如果想对室上速有进一步学习和理解，阅读相关专著、进行腔内电生理学习是必不可少的。

参考书籍

1. 临床心电图学第 5 版，黄宛。

2. 周氏心电图学第 6 版，郭继鸿主译。