胁痛
王庆胜
【概念】
◆胁痛：是指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。
胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。《医宗金鉴·卷八十九》所言："其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁"。
胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。
【历史沿革】
胁痛的记载，最早见于《内经》,《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。《素问．脏气法时论》中说："肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。"
《素问．刺热论》中有"肝热病者，小便先黄，…胁满痛，手足躁，不得安卧"。
后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征又有了进一步的认识。
严用和认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致。
◆张景岳指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。
清．李用粹《证治汇补．胁痛》对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述。
【病因病机】
1．情志不遂
2．跌仆损伤
3．饮食所伤
4．外感湿热
5．劳欲久病
情志不遂一肝郁气滞，
跌仆损伤一瘀血停留，
饮食所伤一积湿生热，
外感湿热﹣邪郁少阳，
劳欲、久病一阴血不足，
诊断
1、以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。
可兼胸闷、腹胀、暖气、急躁、易怒、口苦、纳呆等症。
2.常有情志失调、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。
3.病毒性肝炎﹣-﹣肝功能指标以及各型肝炎病毒指标。
4.肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病﹣-- B 超及 CT 、 MRI 。
5.肝内肿瘤﹣-﹣检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等可作为初步筛查的参考依据。
【鉴别诊断】悬饮
【辨证要点】
（一）辨在气在血
气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关；
血多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。
（二）辨属虚属实
实证﹣-﹣以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，疼痛较重而拒按，脉实有力。
虚证﹣-﹣多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。
【治疗原则】
口胁痛之治疗原则当根据"通则不痛""荣则不痛"的理论，以疏肝和络止痛为基本治则。
实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法：
虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。
【治疗原则】
胁痛之治疗原则当根据"通则不痛""荣则不痛"的理论，以疏肝和络止痛为基本治则。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；
虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。
【证治分类】
（一）肝气郁结证（二）肝胆湿热证
（三）瘀血阻络证（四）肝络失养证
肝气郁结证
1．症状
主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。兼症：胸闷腹胀，暖气，纳减，口苦。舌脉：舌苔薄白，脉弦。
2．病机：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。4．代表方：柴胡疏肝散加减。
3．治法：疏肝理气。
柴胡疏肝散
【来源】《景岳全书》卷五十六。
【组成】陈皮（醋炒）柴胡各6克川芎枳壳（麸炒）芍药各4.5克甘草（炙）1.5克香附4.5克【功用】疏肝解郁。
【方解】柴胡疏肝散证是肝气郁结，不得疏泄，气郁导致血滞，故见胁肋疼痛诸症。方用四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气，活血止痛之效，故服后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。
肝胆湿热证
1．症状：
主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。
兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。
舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
2．病机：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。
3．治法：清热利湿。
4．代表方：龙胆泻肝汤加减
《医方集解》
【组成】龙胆草、黄芩、柴胡、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、生甘草【功用】清肝胆实火，泻下焦湿热。
【主治】(1）肝胆实火上炎证。症见头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿等，舌红苔黄，脉弦数有力。(2）肝胆湿热下注证。症见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄，脉弦数有力。
【方论】方中龙胆草善泻肝胆之实火，并能清下焦之湿热为君，黄芩、栀子、柴胡苦寒泻火，车前子、木通、泽泻清利湿热，使湿热从小便而解，均为臣药；肝为藏血之脏，肝经有热则易伤阴血，故佐以生地、当归养血益阴：甘草调和诸药为使。配合成方，共奏泻肝胆实火，清肝经湿热之功。
瘀血阻络证
【方源】《医学发明．中风同堕坠论》治从高坠下，恶血留于胁下，及疼痛不可忍者。
【组成】柴胡半两、瓜姜根当归各三钱、红花甘草穿山甲（炮）各二钱、大黄（酒浸），一两、桃仁（酒浸），去皮尖，研如泥，五十个
本方所治证候，系跌仆损伤于胸胁下，致肝血瘀滞不通而疼痛。胸胁部位归属肝，肝藏血，喜畅达，主疏泄。今外伤损及胸胁，以致疼痛难忍，故为肝血滞瘀滞不畅作痛。治宜活血祛瘀，疏肝通络为法。故方用当归、桃红、红花、穿山甲归经入肝，行瘀活血，通络止痛；柴胡疏肝达郁；酒大黄入肝，活血通经，攻逐凝瘀，引瘀下行；天花粉与山甲合用，可消肿散结：甘草能缓急止疼，和中调药；共成活血祛瘀，疏肝通络之剂，使瘀祛新生，痛自舒，血脉和、元自复，故名"复元"。
1．症状
主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。
兼症：胁下或见癌块。
舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。
2．病机：瘀血停著，肝络痹阻。
3．治法：祛瘀通络。
4．代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。
肝络失养证
【来源】《柳州医话》是清．魏之秀之名方。也有说出自《续名医类案》【组成】北沙参，麦冬，当归身各三钱、生地黄六钱至一两五钱，枸杞子三钱至六钱，川榛子一钱半
【功用】滋阴疏肝。
【生治】肝肾阴虚，肝气不舒证。胸院胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。并治疝气痕聚。
【歌诀】重用生地黄为君，滋阴养血，补益肝肾。北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。并佐以少量川棟子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性。诸药合用，使肝体得以需
1．症状：
主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦数。
2．病机：肝肾阴亏，精血耗伤。
3．治法：养阴柔肝。
4．代表方：一贯煎加减。
肝胆结石 胆结石大柴胡汤加减治疗
张某，曾患胃溃疡，经余治愈，后调北京工作，十余年未谋面，上月偕其岳母来诊，云心下疼痛年余，胃必治、三九胃泰等药无一有效。前日在某医院就诊，B超诊断为胆结石，9mmx9mm大小，建议手术治疗，彼不愿手术，求服中药。
心下反复疼痛，呈胀痛，发作时痛及胁背，不可抚按，饮食不思，恶心呕吐，剧时呕吐苦水，数日不便，或有寒热往来，噫气或矢气疼痛可缓。刻下痛缓而未全止，胃口略开，口干苦，不欲饮，大便干秘不畅，二日一行，心烦懑，喜叹息。望其面色淡，睛不黄，唇干燥，舌边尖红赤，苔白腻。切其脉，沉弦细。诊其腹，腹肌紧张，心下、右胁下拒压。
脉证观之，此肝郁气滞，肝胆火旺之证也。盖肝木久郁，疏泄不利，致中清之汁淤淀成石；横逆克土，故见心下、右胁疼痛不已；阳明腑气壅塞，是以恶心呕吐。病在肝胆，治胃，徒劳耳。拟大柴胡汤加减：
柴胡18g 黄芩10g 半夏15g 枳实15g 大黄10g 川楝子15g 元胡15g 生姜3片 三剂
二诊：药后日泻三、五行，疼痛止。心下、右胁下仍拒压，脉舌如前。
上方减川楝子、元胡五剂。
三诊：心下、右胁压痛明显减轻。作B超检査，未见结石影像，仅胆囊壁毛糙而已。
联系客服
