距离“读片大神”又近了一步
关于新型冠状病毒肺炎的疾病名称，国内外许多学者对此有不同的看法，但是无论如何，缩写为“新冠肺炎”比较简洁、通俗易懂，其他名称有点拗口，本文暂用此简称。
新冠肺炎最初叫做“不明原因肺炎”，它的发现，并不是依靠影像学，而是提出不明原因肺炎的前辈高人。首先从临床上综合分析它是不明原因肺炎，然后一步步的追查原因，最后才知道是新冠肺炎。最后的最后，我们才知道，原来新冠肺炎在CT上是这副模样。
不明原因肺炎是个非常重要的概念，呼吸科医生必须要知道，指同时具备以下4条且不能做出明确诊断的肺炎病例：
· 发热（腋下体温≥38℃）；
· 具有肺炎的影像学特征；
· 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；
· 经规范抗菌药物治疗3~5天，病情无明显改善或呈进行性加重。
关于新冠肺炎影像学的文章特别多，很多小伙伴告诉我看不懂。所以应读者的要求，写一篇通俗易懂的新冠肺炎影像学入门读片知识。
胸片很难发现新冠肺炎的特点，甚至都发现不了病灶。下面这个新冠肺炎患者，CT上一小点磨玻璃，而从胸片上看容易漏诊。
图1
不典型的CT，不要去研究，我们正常人甚至天才都不大可能通过不典型CT诊断新冠肺炎，那是鬼才的事情。
图2
入院时胸部CT显示右下叶内侧段少许实变阴影，毫无新冠肺炎的线索。假如患者说因为想吃泡菜，前一段时间去韩国参加了某组织，那么，立即隔离筛查，不要管胸部CT像不像新冠肺炎。假如没有流行病学史，只能动态观察病情。
▎磨玻璃
病毒性肺炎经常出现磨玻璃阴影，普通的肺炎相对较少表现为磨玻璃阴影。发现片状、结节状磨玻璃阴影，则要警惕病毒性肺炎。
图3
▎细小的网格状阴影
细小的网格状阴影，其本质一般是小叶内间隔增厚，对诊断新冠肺炎价值很大。
间隔增厚，我觉得可以分为：小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚。
比较大的间隔增厚，是小叶间隔增厚，如下图：
图4
比较小的间隔增厚，是小叶内间隔增厚，如下图：
图5
两者的示意图，如下图：
图6
小叶内间隔增厚的鉴别诊断，如下图：
图7
很多疾病都会引起小叶内间隔增厚，最常见的是各种间质性肺炎。间质性肺炎常有其他间质性改变，临床上大多数起病缓慢，不像新冠肺炎那么急骤，常无发热，鉴别一般不难。一般的肺炎很少有小叶内间隔增厚。所以，小叶内间隔增厚对诊断新冠肺炎价值较大。小叶内间隔增厚在CT上表现为细小的网格状阴影，甚至铺路石征。
仔细看CT，你会发现新冠肺炎的磨玻璃、斑片状阴影内常有细小的网格状阴影。
下面这个新冠肺炎患者，磨玻璃阴影内有细小的网格状阴影，图片清晰度略差，用意念看看，如果在电脑上把图像放大了看，可能就一清二楚了。
图8
再来看这个新冠肺炎患者，磨玻璃阴影内有清晰的网格状阴影，类似铺路石征。
图9
如何与肺泡蛋白沉积症鉴别？首先肺泡蛋白沉积症比较少见，另外这个病几乎不会像新冠肺炎那么很快出现发热、呼吸困难，也不会引起淋巴细胞下降等。
图10
猜猜看下面这个患者感染了哪个疾病？他是2003年的“非典”冠状病毒感染者，胸部CT显示磨玻璃阴影内非常明显的细小网格状阴影。
图11
▎结节
很多疾病都会出现结节，但是此次的新冠肺炎常出现磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、实变结节，这在普通的肺炎中并不常见。
下面这个是新冠肺炎的磨玻璃结节影。有学者说这是斑片状阴影，我看着更像结节。
图12
下面这个是新冠肺炎的多发结节影。普通的肺炎也会表现为结节，但是表现为双肺多发结节者不多见。
图13
▎晕征和反晕征
有学者看到下面这张CT说这是晕征，我没有看出来晕征，只看出头晕，我感觉我要去看眼科。
图14
下面这个才是晕征（看得见的那种），不过这个是肺曲霉病的晕征。
图15
下面这个有学者说这是反晕征，我没有看出来反晕征（正着、反着看都没有看出来），我又看出头晕了~有哪位高手可以指点？
图16
这个隐源性机化性肺炎患者的CT，才是典型的反晕征。
图17
很多疾病都会出现晕征和反晕征，但是有一点，普通的肺炎很少出现晕征和反晕征，这对鉴别新冠肺炎还是比较有价值的。
下面是新冠肺炎患者肺部晕征和反晕征的表现，如果不告诉你们能区分开吗？
第1张是新冠肺炎的晕征，普通的肺炎很少表现为这样。
图18
第2张是新冠肺炎的反晕征，普通的肺炎也很少有这样的表现。
图19
▎病灶分布
病灶主要分布在胸膜下，与胸膜几乎平行，是这次新冠肺炎最具特色的影像学表现。
片状磨玻璃阴影，以胸膜下分布为主。注意，病灶与胸膜大约平行。
图20
线条状病灶，以胸膜下分布为主。
图21
结节状病灶，也是以胸膜下分布为主。
图22
总之，不管什么病灶，都是以胸膜下分布为主。
图23
随着病情进展，病灶逐渐实变，影像学逐渐失去特异性，甚至成为“白肺”。我们正常人几乎可不能通过“白肺”看出来是新冠肺炎，普通的肺炎恶化都会形成“白肺”。
下面是影像学进展过程。
A.进展为实变。
图24
B.进展为白肺。
图25
胸部CT如下，先后4次咽拭子核酸检测均为阴性，要不要执着地考虑新冠肺炎？
图26
CT表现非常典型，不能轻易放弃！给予高渗盐雾化诱导排痰后，痰标本送检，结果显示新型冠状病毒核酸检测阳性，氧合指数为276 mmHg，最后确诊为新型冠状病毒肺炎重型。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院 孙丹雄
责任编辑：施小雅
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