国外到底是怎么治疗糖尿病的

美国怎么治疗糖尿病

上图是美国临床内分泌科医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists，简称 AACE）2013 年发表的糖尿病管理指南《AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm》当中的一页，描述了该协会基于循证医学证据推荐的糖尿病患者血糖控制流程。

AACE 创建于 1991 年，是美国内分泌临床领域最重要的学会之一，在全球拥有超过 6000 名会员。该学会发布的糖尿病临床诊治指南，也是世界上最重要的相关疾病指南之一。尤其它的临床常规（algorithm），借助直观、清晰的图形，指导临床医师工作。尽管欠缺弹性，但从中往往可以窥出重大的临床思维、药物变动。

从这张流程图能够发现，对于糖化血红蛋白（HbA1c，或 A1c）小等于 9.0%，或大于 9.0% 但无并发症的 2 型糖尿病患者，推荐初始口服药物治疗，单药、双药，必要时三药联用，而生活方式的管理贯彻始终。

二甲双胍（metformin）仍然是 2 型糖尿病药物治疗的基石，依靠其疗效、安全性，潜在的大血管并发症改善，已经获得世界范围的认同。

GLP-1 受体激动剂（GLP-1 RA）、DPP-4 酶抑制剂（DPP4-i）是近年来才出现的药物，以「肠促胰素」这一崭新机制发挥降糖疗效。因为体重优势，以及可能的 β 细胞保护功能，它们诞生之初即备受瞩目。由于临床证据的不断积累，它们的地位不断上升，不过 AACE 在本常规中的推荐属于比较激进的。

α 糖苷酶抑制剂（AG-i）是中国大陆广泛使用的降糖药物。但因为欧美人饮食习惯、生活方式的差异，国外普遍地位不高。

钠-葡萄糖转运体-2 抑制剂（SGLT-2）同样是近年来新药，也是目前唯一的非胰岛素途径降糖药物，目前缺乏足够的临床试验证据和经验。

噻唑烷二酮类药物受制于心血管安全性的疑虑，推荐地位明显降低，2013 年末 FDA 重新考量相关数据后，放松其监管，不知能否东山再起。

磺脲类、格列奈类促泌剂尽管疗效优良，但体重、低血糖、心血管安全性均存在顾虑，故已不建议使用。至于考来维仑（Colesevelam）、溴隐亭（Bromocriptine），国内外均应用较少。

对于 HbA1c 大于 9.0%，同时合并并发症的糖尿病患者，或者 3 种口服降糖药仍然血糖控制不达标的患者，推荐开始胰岛素治疗。

该指南的血糖控制目标依旧是 6.5%。除降糖治疗常规外，AACE 的指南还包括以下内容：超重、肥胖人群以并发症为中心的护理模式；糖尿病前期（prediabetes）治疗常规；血糖控制目标；加用、强化胰岛素治疗常规；心血管风险因素管理常规；降糖药物安全性比较；AACE 诊疗常规的治疗原则（共 16 条）。

原则指出：

优先最小化低血糖发作、体重上升风险，事关患者的安全、依从、费用支出。（第 5/6 条）

初始治疗，安全性和疗效应当先于药物支出考虑。（第 10 条）

速效胰岛素类似物优于常规胰岛素，长效胰岛素类似物优于中效（中性鱼精蛋白锌，NPH）胰岛素。

我极力反对患者和患者家属根据指南、专家共识，自我用药或调整药物剂量。因为临床工作中，患者的情况各不相同，指南、专家共识不可能面面俱到，需要结合临床工作者自身的经验综合判断。同时，国内、外的疾病治疗，往往由于经济、理念、习惯等存在差异，更不应该简单套用国外的治疗模式。我不得不一而再、再而三地提醒各位：请遵医嘱。

澳洲医生和中国医生有何区别

我从2012年6，7月的时候有三多的症状，但体重没少（因为水果吃得多，果糖利用无需胰岛素）。当时还有侥幸心理，认为不是糖尿病，再加上学习繁忙，于是就拖到今年年初回国时，因为尿路感染，验尿时尿糖4+, 然后空腹13.8，餐后18.8（糖耐量试验），糖化10.7，血脂高，转氨酶高，我身高1.82，确诊前体重94kg，上海中山医院的专家看了看，说肝功能不好，一定要打胰岛素，每天25 个单位，打了3个星期。正值过年，看着满桌子的菜，心里在滴血。3周胰岛素后，肝功能正常，医生说你一定有脂肪肝，改吃格华止0.85g*2加西格列汀100mg，吃了一个礼拜就上飞机了。

回到澳洲的第一个工作日，我就去学校的卫生站。澳洲的医疗系统和上海的不太一样，小毛小病要先去卫生站，不能直接去医院或专家门诊。只有卫生站里的医生（英语叫GP）看不了，开具介绍信以后才可以去医院或专家门诊。

我的GP(医生）是个老头。一听我有脂肪肝+糖尿病，他说这是当然的。然后听了我用过胰岛素，他以很吃惊的表情说了一句买糕的。然后他直接让我把西格列汀减半，一个星期以后复诊。此外，他建议我用快跑代替慢跑，就是快跑50-80米，然后走路调整呼吸，然后再快跑，休息，快跑，休息。。。。。。直到没力气。他说这样可以在短时间内让心跳加快，但不至于作无氧运动，肌肉利用葡萄糖的效率更高。

一个星期后，我给他看血糖，空腹在6左右浮动，他说可以，给我开了化验单，说一个月后（即上次测糖化3个月）去检查，查完了去见医生。

这个月里，我空腹平均6.2，检查的那天人品爆发，空腹5.5（饥饿所致），糖化6.5，LDL 3.1 （1.7-3.5）医生看了对LDL不满意，说目标2.2，在澳洲，医药协会规定，只有在糖化大于7时西格列汀才可以列入医保处方药，不然的话不入医保价钱贼贵。医生说你先停一周看看。于是我停了一个周，空腹周平均6.3，医生说看来西格列汀对你没有什么大作用，停就停吧。这时我体重在3个月内降到78kg，而且大便干燥，医生说可能是二甲双胍的副作用，二甲双胍减半，一天一粒！

顺便说一下，当初中山医院的医生让我在空腹血糖连续一周低于5的情况下才可以减药，澳洲的医生很辣手啊！不过我妈也是医生，她认为是药三分毒，鼓励我减药。

于是我每天在7睡前服用一粒二甲。一月后，空腹平均6.2（居然降低了），但是白天血糖不稳定饭前一般6到7，饭后两小时7到9，医生说，还行看来你的格华止不是缓释的，所以白天无效了，建议我把一粒药分成两次服用（当初在国内买的格华止好多，扔了可惜）。于是这个月空腹上升（平均6.4），但是日间血糖极佳，而且怎么吃都没事。举例：今天早上空腹6.5，然后吃了一个包子，2根香蕉就上路了（早餐8点）。实验一直很忙，直到下午3点，午饭没有准备，正好最近香蕉便宜，吃了5根香蕉一个苹果。吃完后回家测餐后2小时7.5。回家的路上看到巧克力特价，买。吃了40g黑巧克力，又过了一个小时，血糖6.5。晚餐前血糖4.8，晚餐海鲜意大利面，含海鲜200g，干面40g，起司10g，还有上周从饭店带回来的一块排骨，250g。晚餐后出去跑了一圈，餐后2小时血糖5.6。最近比较困惑的是睡前平均5.8，吃药后睡觉，然后空腹平均6.2，难道我睡觉时做梦吃饭？还有我只要血糖正常，必然便秘。一旦大便正常，空腹血糖必高（6.5以上）

说了这么多，我说说澳洲的这个医生和中国医生的不同吧

我第一天去看这个医生的时候，他说二型糖尿病的主要原因是胰岛素抵抗，而非细胞衰竭。减轻糖尿病，一定要减少胰岛素抵抗，所以要降低LDL，因为LDL是坏胆固醇，会造成胰岛素抵抗。

对于如何降低LDL，这位医生建议：

1. 忌吃动物油等坏油（不包括鱼油）如黄油，奶油，人造黄油（麦淇淋），不要吃油炸食品。我在澳洲做厨师6年了，澳洲的厨师中有一个公开的秘密，用于油炸的油虽然不是地沟油……^_^，但是是从石油里合成的！！！，所以也属于坏油。

2. 多吃好油，增加HDL，如鱼肝油。我的医生推荐我吃磷虾油，我去药店一看，买糕的，同样30块钱，鱼肝油可以买200粒，磷虾油只能买30粒。不过说明书上写：一粒磷虾油所含的omega3等于9粒同等重量鱼肝油的含量，所以自我安慰一下，买磷虾油还是便宜的，身体是革命的本钱嘛！

3. 黑巧克力。我现在每天摄入至少100g黑巧克力。有人可能会问，糖尿病你还敢吃巧克力，找死吧。我有一次经过巧克力店，巧克力是我唯一喜欢并常吃的甜食（患病前），我确诊后4个月没碰过巧克力，实在受不了，买了一块黑巧克力。回来的时候上网，发现很多网页推荐糖友在血糖控制良好的情况下食用黑巧克力可以降低血糖和降低心血管疾病，有人说黑巧克力甚至可以减肥（真的假的）？因为可可脂属于HDL。这个医生推荐我70%的黑巧克力（每100g含28g糖），我常买的是85%黑巧克力，就是说100g巧克力里，只有13g左右的糖（一般的牛奶巧克力含50g以上的糖），这种巧克力几乎尝不出甜味，连这个医生都认为难吃。我分给同学，鬼佬大部分认为好吃，亚洲人大部分认为难吃的要死，想吐。我觉得还挺好吃的。其实还有一种加木糖醇的黑巧克力（无糖），不过我不是很喜欢木糖醇食品。而且根据我的经验，黑巧克力对于我在有适量运动的情况下升糖指数比香蕉等还要低。当我问到巧克力的摄入量时，他说随便你。

这个医生还建议我多吃水果。我本身就喜欢水果，澳洲的水果又好又便宜，香蕉1块5一公斤，比面包便宜！有一次我问这个医生我可不可以吃香蕉，他说可以，不过不要和正餐一起吃。至于水果的摄入量他也不限制。

至于用药，我觉得澳洲的医生砍药太狠了。我的朋友发烧感冒，要在国内可能要吊盐水打抗生素，在澳洲，他排了3小时队，医生让他多喝热水多睡觉，一张方子都没有，连感冒药都没，这点很不一样。

对于饮食控制，我的医生让我测体重，他希望我减到75kg，但是80kg也勉强可以了。我现在在80kg左右徘徊。对于饮食的总摄入量，他说只要体重不增加，就说明你的输入和输出基本平衡。

这是我的医生对我的建议，其中所述，不可能全部适用于各位读者，请糖友慎重参考。当然也欢迎网友指正不足之处，如把5根香蕉当午饭吃等等。