供应链风险管理之CSI：ICAM事故调查 (二）

3. 信息的组织

信息的组织整理，重温事件发生经过，比较好的方法是绘图，比如整个事件的经过图，这样非常清楚明了的看出事件的流向以及是否有考虑不周的地方。绘图的过程等于重组自己所搜集到信息的过程，有用的信息、无用的信息及是否自相矛盾的信息将经过一轮筛选。而在这个过程中，个人的主观因素所影响的信息将因各种事实的罗列会被大大的减少其出现的可能性，事实的真相有时并非自己初见时的判断。

在得知事故简单经过时，重组事件发生的经过中，列出各式可能，再在逐项的调查中确认其真实性，这是调查时排除调查人先入为主及主观偏向性的一个有效方法。

在搜集完事实后，列出与事故相关的各种因素进而分析之（左图），或逐项组织分析各事件的前溯信息，并绘出事件经过（右图），均是组织信息的有效方法。

在上章所提危险品运输案例中，“司机的立即措施是什么？”便是绘图之前疏忽的内容，直至重温事件经过一点点的将事件拼图时，才发现“是谁通知我们呢？”“气瓶掉下来之后如何处理的？”这些关键问题也被忽略了，于是对司机进行了二次调查，这才补齐事实链条。而这两点对于之后的改进措施是非常关键的两项。

4. 信息的总结、分析

这里便是依照ICAM的分析思路，结合公司实际情况，设计了一系列的问题进行甄别、复查、分析及检查之前的各种结论：

是否有天气或环境因素？比如能见度？比如恶劣天气？

是否有工作本身的因素？比如工作程序是否容易使人疏忽，工作台是否存在潜在受伤风险？

在事故发生时是否有不协调或与平时不一致的情况？比如今天临时通知改变什么？

是否是团队行为还是个人的行为因素？

是否是我们的风险预防措施缺位或失败？

5. 报告

报告可以说是一门艺术。好的报告清楚罗列客观事实，提出建议；而错误的报告则会因报告人的主观臆断引导决策人的判断。

接续上集：供应链风险管理之CSI：ICAM事故调查

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