呼吸机参数设置和调节

应用呼吸机治疗时,各项参数设置和调节是呼吸机临床应用必不可少的内容,其合理程度直接关系到呼吸机临床应用的疗效和并发症。在临床使用中,虽然依据呼吸机的类型不同,设置的参数也不完全相同,但作为呼吸机的应用者,必须掌握各种类型呼吸机常用参数的设置和调节原则。
一、呼吸频率
是指每分钟内机械通气的次数,是呼吸机治疗最常用的参数,呼吸频率设置合理,有利于减少呼吸肌做功,有助于自主呼吸和机械通气的协调。呼吸频率一般按新生儿30～40次/min;小于1岁25～30次/min;1～2岁20～25次/min;2～12岁16～20次/min。设置呼吸频率时,首先应观察患者的自主呼吸频率。若呼吸频率过快,则设置频率低于实测值5～10次/min。其后根据血气分析调节,使PaCO₂维持在30～35mmHg,或达到医师的要求。
二、潮气量(TV)
潮气量是指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量,正常人一般为8～10ml/kg,在机械通气时,初调潮气量按小于1岁10～15ml/kg;1～5岁8～12ml/kg ;5～10岁8～10ml/kg;大于10岁6～8 ml/kg,以后根据血气分析调节,使PaCO₂维持在30～35mmHg。
三、每分钟通气量(MV)
MV与TV的临床价值基本相同,但较单用潮气量全面。每分钟通气量=通气频率×潮气量。
四、吸/呼时间比(I/E)
I/E是指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例,是重要的机械通气参数。从呼吸生理的角度分析,吸气时间有助于吸入气(氧气)的分布,但可能会对循环功能带来不利的影响;呼气时间主要影响二氧化碳的排出。机械通气治疗时,应注意与呼吸频率配合,寻求一个合适的I/E比,使PaO₂和PaCO₂保持在正常范围内,并使吸气时间尽可能短,防止机械通气对各系统的影响。正常婴幼儿一般I/E为1∶1～1∶1.5,平均为1∶1.2。
五、通气压力(吸气压力)
机械通气均是应用正压吸气,以抵消胸、肺的弹性阻力使肺膨胀,一般以能达到满意潮气量的最低通气压力(15～20cmH₂O)为妥。定容机械通气方式时,通气压力一般不需设置,而只要在呼吸机工作压力正常前提下,完成潮气量的设置,就等于设置了合理的通气压力了。而定压通气方式时需要设定压力。影响通气压力的因素很多,其中呼吸机的工作压力、设置的潮气量、患者的气道阻力等与通气压力成正比,即这些指标越高,通气压力也会越高,一般主张通气压力应小于25 cmH₂O水平。通气压力与肺的顺应性成反比,如肺水肿、ARDS时需适当提高通气压力,才能达到满意的潮气量,通气压力最大可达60 cmH₂O,但必须严密观察,防止气压伤。定压通气时,一般足月新生儿气道峰压(PIP)只需要10～15 cmH₂O,但对于出生体重小于2500g的早产儿,以及部分近足月儿,由于肺内液体转运的延迟,PIP可能达到15～25 cmH₂O,而对于1500g以下的早产儿伴呼吸窘迫者,PIP需要25～30cmH₂O或更高,才能提供足够的潮气量,在最初设置PIP时,先观察小儿胸廓随通气的起伏幅度来判断通气是否起作用,同时观察实际测定的PIP水平。在呼吸模式为SIMV PS或PS辅助时,吸气压力一般调节为4～6cmH₂O,对压力的调节,一般每次调1～2cmH₂O。
六、吸入氧浓度(FiO₂)
在呼吸机治疗初期,为迅速纠正低氧血症,可以应用较高浓度的FiO₂(>60%),但持续时间应小于6h,避免氧中毒。低氧血症未能完全纠正的患者,不能一味提高FiO₂,应通过选用PEEP等方式来调节。FiO₂设置的原则是能使患者PaO₂维持在60mmHg的最低FiO₂水平,减低FiO₂时应逐渐减低防止快速变化,一般每次减低0.1～0.2。
七、触发灵敏度
一般呼吸机触发方式有两种,一种是压力触发:呼吸机的负压触发范围是-1～-5 cmH₂O,一般设置在-1 cmH₂O以上,小儿在-0.5cmH₂O以上,应小于PEEP值;另一种是流量触发:一般在1～3L/min,体重小于10kg,0.5～1L/min,10～20kg,1～2L/min,大于20kg,2～3L/min。
八、呼气末正压
呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP),是指在应用呼吸机时,于呼气末期在呼吸道保持一定的正压,避免肺泡早期闭合,使因肺内渗水、肺不张等原因失去通气功能的肺泡扩张,增加功能残气量、提高血氧浓度。使用呼吸机初期,一般不主张立即应用或设置PEEP。因为PEEP有加重心脏负担、减少回心血量及心排血量、易引起肺气压伤等可能,在能不用的情况下,应该尽量避免。PEEP主要适应症为低氧血症,尤其是ARDS患者,单靠提高FiO₂氧合改善不大,加用PEEP可以提高氧合。肺炎、肺水肿,加用PEEP还利于水肿和炎症的消退,婴幼儿初设PEEP一般为2～3 cmH₂O,根据病情调整,PEEP大于 6 cmH₂O明显影响心排量。
九、流速
有些呼吸机需设置流速,婴儿呼吸机流速的设定至少为其每分钟通气量的2倍,一般为4～10L/min或2L/kg。流速高时,压力迅速达到限压水平,压力平台时间较长,有利于气体的分布,肺泡扩张。此时平均气道压较高,使氧合改善, 但易造成气压伤。低流速时,可能达不到预定的峰压,使潮气量减少,不能保证足够的通气。一定要根据峰压, PaO₂和PaCO₂值调节。
十、湿化
生理状态下,吸入空气经过呼吸道时,空气得到呼吸道的加温,滤过和湿化,有利于保护肺组织及气体交换。气管插管和气管切开的病人,失去了这种保护。故呼吸机必须配备湿化装置,湿化必须用蒸馏水,不能用盐水,以免氯化钠沉积在气管壁上,影响气管壁上的纤毛活动。要求湿化温度在35～37℃,婴儿越小对湿化的要求越高。
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