成人社区获得性肺炎（CAP）抗生素治疗策略研究

编者按

本文由曹彬教授为《NEJM医学前沿》撰写的述评，对《成人社区获得性肺炎的抗生素治疗方案》（Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults）做深入解读。 

社区获得性肺炎（CAP）是世界范围内发病率和病死率最高的疾病之一，尤其对于老年人。约 80% CAP患者病情轻，可以安全地门诊治疗，但是仍有 20%  CAP 患者病情严重，需要住院治疗。

对于住普通病房、不需要住 ICU 患者的经验性抗感染治疗，欧美指南都推荐 β 内酰胺类抗生素联合大环内酯类[1,2]；或者单用呼吸氟喹诺酮。由此导致这一类 CAP患者大环内酯类和氟喹诺酮的用量增加，加重了耐药风险。但实际上，这种联合抗感染治疗推荐意见的循证医学证据来自回顾性病例总结，证据是不充分的。

《新英格兰医学杂志》在 2015 年 4 月 2 日发表了一项荷兰于 2011～2013 年完成的 CAP 抗生素药物干预的前瞻性、多中心、随机分组交叉试验，结果显示：以 90 天病死率作为主要评价指标，对于住普通病房、不需要住 ICU 的成人 CAP 患者，β 内酰胺类抗生素单药治疗组与 β 内酰胺类抗生素联合大环内酯类组，以及呼吸氟喹诺酮治疗组疗效相同[3]。

该研究表明：住普通病房、不需要住 ICU 的成人 CAP，β 内酰胺类抗生素经验性治疗同样有效。

该研究的方法学以及所揭示的科学问题值得中国学者借鉴。本研究设计为前瞻性、多中心随机分组交叉试验，用来随机分组的不是某一种具体药物，而是三种不同的干预策略（每 4 个月轮换一次）：β 内酰胺类抗生素单药、β 内酰胺类抗生素联合大环内酯类，以及呼吸氟喹诺酮。

这种设计的优点是受试者不受限制地连续入组，三组基线特征相同；从入组到接受抗感染治疗没有任何时间耽搁。受试者甚至不需要在入组当时签署知情同意书，入组 72 小时内补签同意书即可。

该研究为住普通病房、不需要住ICU的成人 CAP 患者的经验性抗感染治疗提供了高质量的循证医学证据。但是，我们引用任何一项研究证据的时候，都必须结合该研究的人群特征。

在这项研究中，入选人群的平均年龄 70 岁左右， CURB65 中位值 1 分（1～2 分），PSI 评分平均 84～85 分，住院中位时间 6 天，住院病死率9%～11%。去年，中华医学会呼吸病学分会更新了《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》[4]， 其中，“需入院治疗但不必收住 ICU、有基础病或老年人（≥ 65 岁）”的经验性抗感染治疗的推荐意见为：青霉素类/酶抑制剂复合物；三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南；上述药物联合大环内酯类；呼吸氟喹诺酮。

实际上，对于 65 岁以上老年 CAP人群，我国指南经验性抗感染推荐意见中，青霉素类/酶抑制剂复合物 β 内酰胺类抗生素作为首选，发表在《新英格兰医学杂志》的这项荷兰研究恰好为我国 CAP 指南提供了循证医学证据。

住院但是不需要住 ICU 的 65 岁以上 CAP 患者为何可以单用青霉素类/酶抑制剂复合物β内酰胺类抗生素？原因是：肺炎支原体、肺炎衣原体多见于青少年和青壮年 CAP，老年支原体和衣原体 CAP 发病率低；另外，非重症 CAP 军团菌肺炎发病率也很低（荷兰研究中军团菌肺炎只有1%），因此，可以不常规应用大环内酯类抗生素覆盖。

但是，老年 CAP 如果不联用大环内酯类，需要担心的主要事项是患者有军团菌肺炎，荷兰研究者的做法是常规进行嗜肺军团菌尿抗原检测，一旦检测阳性，立即加用大环内酯类，保证有效治疗和患者的安全。