闫波:药物涂层球囊在下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗中的优势·365医学网

前言

据Daker报道，临床上常用的普通球囊导管在开通下肢动脉硬化闭塞症12个月的再狭窄率达到40-50%，具有支撑作用的支架同样也因支架内再狭窄（in－stent restenosis, ISR）率达40%的问题，使得腔内开通后的疗效不能令人满意。药物涂层球囊（drug－coated balloon，DCB）由于其携带能抑制狭窄血管内膜增生而导致血管再狭窄的紫衫醇药物而受到国内外同行的认可。它具有很高的渗透性，组织吸收率较高，通过与管壁的短暂接触就能以低剂量发挥其生物学效应。紫杉醇是一类亲脂性的抗肿瘤药物，能抑制血管壁内膜的增生。2012年Fanelli等研究纳入了50例患者，共有122处狭窄或闭塞病变，DCB组一期通畅率为84.6%，明显优于PTA组41.1%（P<0.05）。药涂球囊不仅能抑制狭窄血管壁内膜增生，而且对再狭窄支架内扩张疗效也明显优于普通球囊。Stabile等应用载药球囊对Ⅲ级再狭窄病变进行扩张治疗，与普通球囊作对照，DCB组2年的再狭窄率为27.3%，而普通球囊的再狭窄率高达84.8%，目前DCB也是被用于再狭窄支架内的减容器材。现将作者近期使用DCB治疗下肢动脉硬化闭塞症部分病例展示如下。

病例分享病例1

主诉：右足静息痛1月，近4日渐加重。

病史资料：男性，74岁，以右足皮温低，疼痛1月，足背外侧和右足第五趾部分足趾坏疽入院，ABI 0.48，下肢CTA片示：右下肢股浅动脉下段，腘动脉，胫腓干闭塞。

病例1患者术前CTA

诊断：右下肢股浅动脉下段腘动脉硬化闭塞（Fontaine分期Ⅳ期）。

治疗方案: 经皮股浅动脉腘动脉球囊扩张术

手术过程：经同侧股浅动脉上段穿刺，置6F泰尔茂血管鞘造影，见股浅动脉下段，腘动脉，胫前动脉起始部，胫腓干上段闭塞，在V18 导丝引导下导入4F单湾导管至股浅动脉下段，做路径图，在路径图引导下利用美国巴德公司SK13518支撑导管在V18 导丝配合下通过股浅动脉下段，腘动脉，胫腓干，选用国产归创通桥公司的ZW1300 250 150 18b和ZW1300 400 150 35b普通球囊扩张导管分别对胫腓干和腘动脉、股浅动脉进行扩张，扩张后造影见股浅动脉，腘动脉，胫腓干及远端，胫前动脉通畅，胫腓干，腘动脉内膜毛糙，但无明显内膜撕裂夹层影像，分别使用国产先瑞达公司DHA03120b和ORC04100b药物涂层球囊分别对胫腓干，腘动脉，股浅动脉下段进行扩张120s，最后造影见狭窄段血管通畅良好，术后患者足部皮温升高，静息痛缓解，足部缺血得到明显改善。

病例1患者手术开始造影示：股浅动脉下段，

腘动脉，胫前动脉起始部，胫腓干上段闭塞

病例1患者术中使用普通球囊扩张狭窄段血管

病例1患者术中使用药涂球囊贴覆

后再造影显示狭窄血管通畅

病例1患者术前术后对比

病例2

主诉：右下肢支架置入18月，近1月右足疼痛。

病史资料：男性，77岁，于18个月前在外院行右下肢动脉支架置入术，术后一般情况良好，近1月再次出现右下肢发冷，静息痛，近4日发现右足趾部分发黑，右下肢 ABI 0.38，CTA示：右股浅动脉支架置入后全段闭塞。

病例2患者术前CTA

诊断：1、右下肢动脉硬化闭塞症（Fontaine分期Ⅳ期）

2、右下肢股浅动脉中下段支架后再闭塞

治疗方案：经皮股总动脉顺行穿刺股浅动脉球囊扩张术

手术过程：经同侧股总动脉顺行穿刺（术前CTA片示股浅动脉起始部显影），置6F泰尔茂血管鞘造影，见股浅动脉中下段，腘动脉远端不显影，股浅动脉支架闭塞。在V18 导丝引导下交替利用4F单湾导管和美国巴德公司SK13518支撑导管使导丝进入腘动脉远端，造影见腘动脉远端显影良好，分别选用美国巴德公司RV135415和RV135515球囊扩张导管扩张腘动脉和股浅动脉，对闭塞的支架段在小球囊扩张后再选用RV135615球囊扩张（闭塞支架直径6mm），扩张后造影见血管通畅良好，再选用国产先瑞达公司ORC04150B和ORC0615 0B（用于闭塞支架段）药涂球囊扩张120S。术后患者足部皮温升高，静息痛缓解，足部缺血得到明显改善。

病例2患者手术过程一：导丝在导管

配合下通过闭塞血管及支架

病例2患者手术过程二：使用普通

球囊扩张狭窄闭塞段血管及支架

病例2患者手术过程三：使用药涂球囊

贴覆后再行造影

病例3

主诉：右手慢性疼痛2年，近4月第二、四指坏疽。

病史资料：患者于2年前出现右上肢皮温低及右手无力，后渐感手指麻木疼痛，近4个月食指和无名指末节发黑坏死，入院后查：右上肢皮温低，桡动脉、肱、腋动脉末触及搏动，lBA 0.48 ，CTA 显示：右锁骨下动脉起始部闭塞。

病例3患者术前CTA

诊断： 右锁骨下动脉闭塞（起始部）

治疗方案：经右股动脉右锁骨下动脉球囊扩张术

手术过程：在局部麻醉下，穿刺右股动脉，在0.035泥鳅导丝引导下将4F单湾导管导入主动脉弓近无名动脉开口部做路径图，交换V18 导丝，在单湾导管配合下导丝通过锁骨下动脉闭塞段，造影见闭塞段远端通畅，用巴德公司 RV135415 , RV135615 及RV135806 球囊逐级扩张闭塞段，最后用国产先瑞达ORC08080B药涂球囊扩张120s，造影见锁骨下动脉闭塞段通畅。

病例3患者手术过程中使用普通球囊扩张

后再使用药涂球囊“贴覆”狭窄动脉

扩张前造影扩张后造影

病例3患者球囊扩张前后造影对比

病例3患者术前术后对比

小结

DCB目前被认为是治疗下肢动脉病变的新技术，它能显著改变下肢动脉的治疗现状。它的优势包括：（1）避免了由金属和聚合物诱导的再狭窄、血栓形成以及支架断裂的风险，术后无需双重抗血小板；（2）DCB与血管壁接触面积更大，药物释放更均匀，生物利用度高；(3) DCB 可以应用于ISR的治疗，对于扭曲的血管，分叉血管和弥散性病变适应性更好。当然，DCB的使用有着明确的适应证，目前对于一些钙化严重的疾病，使用DCB仍然存在着许多问题和困难，只有合理的使用DCB才能发挥出它的独特疗效。