下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科常见的周围血管疾病，是在下肢血管动脉粥样硬化基础上出现的动脉狭窄或者闭塞，随着病情进展，部分患者出现严重肢体缺血症状，甚至致残、致死。经皮球囊成形术和支架植入术仍是目前主流术式。但复杂股腘动脉或膝下长段病变、病变位于关节处或血管分叉部位以及血管严重钙化病变，仍然是腔内治疗的难点［1］。2016年，我国《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》推荐对TASC D 级合并严重内科疾病或存在其他手术禁忌时也可选择腔内治疗［2-3］。Turbo Hawk斑块旋切系统能够清除血管内动脉粥样斑块，减轻血管狭窄，改善肢体供血。而药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）的应用可抑制血管内膜增生，减少术后再狭窄概率。本研究回顾分析我科采用 Turbo Hawk斑块旋切术联合DCB治疗股浅动脉长段硬化闭塞症的疗效，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析连云港市第二人民医院血管外科2017年1月至2019年6月收治的21例采用Turbo Hawk斑块旋切术联合DCB治疗长段ASO患者的临床资料，其中男性15例，女性6例；年龄（71.3±6.5）岁（范围：61~87岁）；病程（12.6±5.8）个月（范围：3~22个月）。TASC Ⅱ分级C级15例（71.43%），D级6例（28.57%）。左下肢血管病变14例（66.67%），右下肢7例（33.33%）；单纯股浅动脉长段病变10例（47.62%），合并腘动脉病变4例（19.05%），合并膝下动脉病变7例（33.33%）；Rutherford分级3级（重度跛行）6例，4级（静息痛）11例，5级（轻度溃疡）3例，6级（重度溃疡）1例。
二、入组及排除标准
入组标准：（1）符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》诊断标准（2015年版）；（2）CTA或动脉造影确诊病变部位为股浅动脉长段闭塞，可累及腘动脉或膝下动脉；（3）患肢存在不同程度缺血症状，Rutherford分级为3~6级。（4）术中全程真腔通过或经短段（<10cm）内膜下即重新返回真腔。
排除标准：（1）造影剂过敏；（2）严重心肺功能障碍；（3）严重肝肾功能不全；（4）严重凝血功能障碍；（5）急性下肢动脉栓塞或者血栓形成；（6）病变段全程内膜下通过或长段（>10cm）内膜下通过。（7）其他血管腔内治疗禁忌。
三、手术方法
局部麻醉下，采用健侧股动脉穿刺入路，置入6F血管鞘，造影观察血管腔内病变情况，如狭窄程度、范围、位置、钙化情况等。采用“翻山”技术进入病变侧，换入8F翻山鞘。患者肝素化，导丝通过病变段后，部分病变顺行通过困难可通过逆行穿刺，血管造影证实为真腔后置换为0.014英寸（1英寸=0.0254m）导丝，根据钙化情况放置动脉保护伞（腘动脉远端P3段）。术中根据病变部位组装不同型号TurboHawk斑块切除导管（TurboHawk LS-C或LX-C，美国Medtronic公司）进行斑块切除操作。选择3、6、9和12点不同的方向和角度自近端向远端分段旋切，旋切导管按照1mm/s速度缓慢推进。旋切过程轻柔有序，避免动脉穿孔，每旋切3~5次后退出收集槽，检查收集槽有无内容物。旋切结束后造影了解血管形态及流速，根据靶血管直径和长度选择合适型号的普通球囊扩张和紫杉醇DCB（中国先瑞达公司）充分扩张靶血管段3min。最后通过造影观察病变段血管的通畅情况，若出现影响血流的夹层，则行裸支架植入处理，若管腔通畅率>70%，则视为满意，手术结束。术后穿刺点予以PercloseProGlide血管缝合器（美国Abbott公司）缝合。见图1。
四、术后处理
术后前3d予低分子肝素钠皮下注射（5000IU，1次/12h）抗凝治疗，前3个月予氯吡格雷（75mg，1次/d）和阿司匹林（100mg，1次/d）双联抗血小板治疗。3个月后口服阿司匹林（100mg，1次/d）长期维持治疗。如无他汀类药物服用禁忌，则需终身服用。
五、随访方法
患者术后每隔3个月门诊随访一次，随访具体内容包括临床症状、靶血管通畅率、ABI、Rutherford分级和最 小管腔直径（minimal lumen diameter，MLD），并记录并发症情况和终点事件（截肢和死亡）。
六、临床疗效评价
1.技术成功评价标准：技术成功是指经过旋切联合DCB扩张后，造影证实病变血管管腔狭窄≤30%，无影响血流的动脉夹层存在，无靶血管穿孔或栓塞。
2.靶血管一期通畅率：靶血管一期通畅是指旋切联合DCB扩张后，随访期间内未出现靶血管狭窄或闭塞（管腔狭窄≤50%）。测量的方法为测量狭窄部血管直径和狭窄部近心端正常血管直径，并计算狭窄率，狭窄率=［1-（狭窄动脉直径/正常动脉直径）×100%］，狭窄率≥50%定义为再狭窄。
3.疗效评估指标：对术前、术后ABI值、Rutherford分级情况和MLD进行比较分析以评估临床疗效。
七、统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以频数和率（%）表示。P<0.05为差具有统计学意义。
结果
本组患者均顺利完成手术，治疗后病变血管均成功开通，其中1例患者出现影响血流夹层，予ProtegeEverflex自膨式裸支架（PRP35-05-150-120；美国EV3公司）植入，技术成功率为95.24%（20/21）。l例患者术中因胫腓干动脉闭塞严重，球囊扩张压力较大致使右侧胫腓干出现血管破裂，予加压包扎治疗，血流恢复良好。
21例患者均获得随访，随访时间为（11.4±6.5）个月（范围：6~23个月）。患者下肢缺血症状均有不同程度改善，随访期间未出现重大不良事件。本组患者靶血管一期通畅率为71.43%（15/21），有6例患者在原旋切段出现再次狭窄，管腔狭窄≤50%，且无靶血管驱动临床症状，均无需再次手术干预，予保守治疗。
所有患者术后6个月ABI值和MLD值较术前升高，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。患者术后Rutherford分级情况得以明显改善，其中Rutherford分级1级（轻度跛行）12例，2级（中度跛行）7例，3级（重度跛行）2例。
讨论
近年来ASO的发病率呈逐年升高趋势，据估计目前全世界范围内有超过2亿人群受累，已经成为威胁人类健康的主要疾病之一。经皮球囊成形术和支架植入术仍是目前主流的治疗手段，但对于长段下肢ASO，特别是股-腘动脉长段重度狭窄的病变及累及膝下的病变，存在一定的局限性，术后再狭窄及支架断裂一直影响临床疗效。
随着器械的更新和经验的积累，微穿刺系统、专用慢性完全性闭塞导丝、支撑导管、返回真腔系统等，构建了足背-足底动脉弓技术，双向内膜下血管成形技术，突破了既往的介入极限。手术尽量减少过长的内膜下通过，避免后期因球囊扩张造成血管夹层。通过以上技术，本组全程真腔通过的病例仅5例，且是闭塞相对较轻，长度较长的患肢。我们一般根据如下几点判断是否为真腔：（1）导管造影见造影剂呈线样通过，流速较快；（2）无囊袋状或杯口状造影剂滞留；（3）侧支血管显影良好；（4）血管腔内超声明确导丝与内膜的关系。血管腔内斑块旋切技术在国内外已经得以广泛应用，短中期疗效满意［4］，并可用于治疗支架内再狭窄［5］。与支架植入术相比，TurboHawk斑块旋切术能增加管腔容积，扩大管腔内径，即刻恢复血流，明显提高短期术后管腔通畅率，但研究表明斑块旋切术后仍有再狭窄可能，特别是单独应用时，远期通畅率低，其主要原因为血管内膜增生［6-10］。DCB能够将球囊上的药物与病变血管内膜充分接触，抑制内膜增生及局部炎症反应，从而改善管腔直径并降低靶血管再狭窄概率［11］。在本研究中，我们采用TurboHawk斑块旋切术联合DCB对21例股浅动脉长段ASO患者进行治疗，技术成功率为95.24%（20/21），靶血管一期通畅率为71.43%（15/21），患者术后下肢缺血症状得以明显改善，术后ABI值、Rutherford分级和MLD值均得以明显改善，随访期间未出现严重并发症及不良事件，说明该技术安全可靠，短期疗效满意，有较好的可行性。
目前对所有病例是否需要统一使用保护伞仍存在争议，2014年美国股腘动脉病变腔内治疗专家共识指出旋切术中使用栓塞保护器可减少栓塞事件［12］，笔者认为保护伞预置非常有必要，特别是像本组长段闭塞的病例，但更应注意的是旋切导管及时回撤，避免收集仓过载导致斑块脱落，造成远端栓塞。师贞爱等［13］的临床研究也证明了这一点的重要性。本研究21例患者均为长段股腘动脉闭塞，其中合并膝下动脉病变7例，且钙化严重，根据钙化情况，17例预防性使用了保护伞，其中3例未见残留碎屑物，无一例出现急性下肢动脉栓塞，可见放置保护伞和规范操作在此类病变的必要性。
综上所述，TurboHawk斑块旋切术联合DCB治疗能够明显降低长段股浅动脉ASO患者短期管腔丢失及再狭窄率，同时又可以减少体内异物植入，是一种比较理想的术式。但由于入组标准相对严格，导致本组病例相对较少，且为回顾性研究，今后需要进一步扩大样本量及延长随访时间来确认其中长期疗效。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献：略
转载自：中华血管外科杂志
联系客服
