4月26日-27日，2024年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会将于济南召开。本次会议邀请国内多位知名学者解读近期领域内研究进展，梳理最新版CSCO系列指南的更新要点。
其中，随着适应证不断拓展，免疫检查点抑制剂（ICIs）的使用在临床逐渐普及。ICIs作为多个癌种治疗领域的中坚力量，《ICIs临床应用指南》（以下简称指南）的更新引起广泛关注。为此，医学界肿瘤频道特别邀请山东第一医科大学第一附属医院肿瘤中心王俊教授、武汉大学人民医院肿瘤中心章必成教授，总结本次指南更新要点，介绍中国原研ICIs的优势与前景，并展望精准医疗时代ICIs的临床应用与发展方向。
针对本次指南更新，章必成教授提出了五个关键词，分别是：新增、删除、升级、降级、明确。“总的说来，本次指南更新改动较大，其中以新增为主。”章必成教授介绍道。以下为大家整理了部分癌种本次指南更新中新增推荐的具体内容：
新增“特瑞普利单抗+含铂化疗新辅助+辅助治疗”、“帕博利珠单抗、替雷利珠单抗或卡瑞利珠单抗+含铂化疗新辅助治疗+辅助治疗”和“度伐利尤单抗或纳武利尤单抗+含铂化疗新辅助+辅助治疗”分别为围手术期治疗Ⅰ级、Ⅱ级Ⅲ级推荐。新增“斯鲁利单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂”为晚期一线治疗Ⅰ级推荐；新增“特瑞普利单抗+含铂化疗新辅助+辅助治疗”、“帕博利珠单抗、替雷利珠单抗或卡瑞利珠单抗+含铂化疗新辅助治疗+辅助治疗”和“度伐利尤单抗或纳武利尤单抗+含铂化疗新辅助+辅助治疗”分别为围手术期治疗Ⅰ级、Ⅱ级Ⅲ级推荐。新增“特瑞普利单抗+依托泊苷+卡铂或顺铂”、“替雷利珠单抗+依托泊苷+卡铂或顺铂”为一线治疗Ⅱ级推荐。新增“ER+/HER2-早期高危乳腺癌，术前纳武利尤单抗+紫杉醇序贯纳武利尤单抗+蒽环类药物联合环磷酰胺新辅助治疗，术后辅助纳武利尤单抗联合内分泌治疗”、“ER+/HER2-早期高危乳腺癌，术前帕博利珠单抗+紫杉醇序贯帕博利珠单抗+多柔比星/表柔比星+环磷酰胺新辅助治疗，术后帕博利珠单抗联合内分泌辅助治疗”为围手术期治疗Ⅲ级推荐；新增“特瑞普利单抗+白蛋白紫杉醇”为晚期三阴性乳腺癌一线治疗Ⅰ级推荐。新增“XELOX/FP+帕博利珠单抗（PD-L1 CPS ≥ 10）”、“XELOX+舒格利单抗（PD-L1 CPS ≥ 5）”为一线治疗（HER2 阴性）Ⅰ级推荐；新增 “XELOX/FP+帕博利珠单抗（PD-L1 CPS<10或检测不可及）、“XELOX/FP+替雷利珠单抗（PD-L1 TAP<5%或检测不可及）”为一线治疗（HER2 阴性）Ⅱ级推荐；新增“XELOX联合卡度尼利单抗（无论PD-L1表达状态）为一线治疗（HER2 阴性）Ⅲ级推荐；新增“SOX+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼”为一线治疗（产AFP胃癌）Ⅱ级推荐；新增“替雷利珠单抗”、“ 斯鲁利单抗”为二线治疗（dMMR/MSI-H，无论HER2状态）Ⅰ级推荐。新增“帕博利珠单抗+紫杉醇+卡铂”、“帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂/卡铂”为非鼻咽癌一线治疗Ⅱ级推荐；新增“特瑞普利单抗+西妥昔单抗”为非鼻咽癌二线或挽救治疗Ⅲ级推荐。新增“舒格利单抗+顺铂+5-FU”为晚期一线治疗Ⅰ级推荐。将标题由“中晚期肝细胞癌”改为“肝细胞癌”，新增“阿替利珠单抗+贝伐珠单抗”为术后辅助治疗Ⅰ级推荐。更新亮点一览：国产药地位稳固，部分瘤种免疫全程覆盖针对本次指南更新，王俊教授为我们总结了四大亮点内容：随着2023年在全球范围内免疫检查点抑制剂大量临床研究的成功，新的数据不断涌现，新的免疫检查点抑制剂适应证在国内不断获批。因此，绝大部分的重要研究及新批适应证写入2024版指南，并且根据证据的等级，结合中国的国情，给予相应的推荐。在新版指南中，仅“复发或难治性卵巢癌”、“MSI-H/dMMR和TMB-H实体瘤”等少量章节未做改动。另外，随着时间的延长，部分研究报告了更新的生存数据，对相应的注释、参考文献进行了修改、更新和补充。近年来，国产PD-1单抗的多项研究获得阳性结果，并陆续在国内获批适应证。基于低廉的价格、医保覆盖、可及性高等优势，以及肯定的疗效、安全性可控等因素，2024版指南对国产PD-1单抗继续进行了强烈的推荐。部分研究虽然只是II期研究，但由于被NMPA批准了适应证，本版指南在部分瘤种中直接给予I级推荐。比如，新增“舒格利单抗”为复发或难治性结外NK/T细胞淋巴瘤治疗Ⅰ级推荐。同时，原研的免疫双抗已快速进入指南，例如卡度尼利单抗，已获批治疗晚期宫颈癌和胃癌。免疫检查点抑制剂不再局限于晚期肿瘤，它们逐步从晚期二线（或后线）、晚期一线、局部晚期走向新辅助、辅助治疗，覆盖了部分瘤种所有分期的治疗推荐。最典型的代表包括NSCLC、尿路上皮癌、肾癌等。围手术期免疫治疗推荐的瘤种包括NSCLC、乳腺癌等。术后辅助治疗在NSCLC、肾癌、肝癌、食管癌、尿路上皮癌、黑色素瘤等获得成功。在巩固免疫治疗方面，NSCLC既有进口PD-L1单抗，也有国产PD-L1单抗的选择。在维持治疗方面，“阿维鲁单抗”成为晚期尿路上皮癌的Ⅰ级推荐。在2024版指南中，附录部分新增了两个章节，即“附录1：免疫治疗的非典型反应特征”、“附录4：免疫检查点抑制剂疗效预测标志物”。附录1对常见的4种非典型反应（包括延迟反应、假性进展、分离反应和超进展等）的临床表现、评估方法和处理策略进行了简单的描述。附录4对部分疗效预测标志物，包括PD-L1、MSI/MMR、TMB、ctDNA等的定义、适用情况进行了归纳总结。另外，对“附录3：NMPA批准的免疫检查点抑制剂适应证”的内容进行了更新和补充。附录的更新是对免疫治疗共性问题的解答，是免疫治疗推荐内容的补充，有利于免疫治疗的规范化。谈及国产ICIs的优势与前景，章必成教授介绍道：
“可以从四个方面进行分析。首先是价格，随着国产ICIs药物逐渐上市，曾经较为昂贵的免疫治疗药品步入了寻常百姓家，即使在县级医院，我们也能看到国产ICIs广泛应用的身影。
其次是疗效，依据现有研究数据，国产ICIs在各个瘤种中的疗效与进口药物相当。当然，这个结论只是初步的，还需要进一步的头对头研究证实。此外，既往国产PD-1临床研究多以无进展生存期（PFS）为主要研究终点，而近年来则逐渐以总生存期（OS）替代，或是以OS和PFS为双终点，从而逐步与国际接轨。
第三是副反应，随着临床对国产ICIs的广泛使用，我们看到这些药物的副反应大多是安全可控的。虽然目前并没有头对头的研究来比较进口药物和国产药物在副反应方面的差异，但我们仍对其持乐观态度。
第四是医保，迄今为止进入中国医保目录的皆为国产药物。被我们熟知的几款进口ICIs，无论是PD-1抑制剂，还是PD-L1抑制剂，都没有进入医保。”
针对医保相关问题，王俊教授也分享了他的观点：“国产药物作为医保目录的主力，提高了患者对药物的可及性。对于多数中国患者而言，大幅下调的药物价格使得过去不可及的药物变为可及。这些改变无疑是积极的，进入医保的国产ICIs为部分患者带去新的治疗选择，从而使其在免疫治疗中得到临床获益，达到长期生存甚至治愈的可能。”
步入精准医疗时代，为实现患者个体化治疗，无论是免疫治疗在未来的探索还是临床ICIs的使用，需要我们努力的方向还有很多。
王俊教授表示：“未来是新型免疫治疗的时代，除ICIs之外，还包括细胞因子治疗、细胞治疗；此外，更多新型药物联合方案也将问世，如免疫治疗联合靶向治疗、ADC药物等。这些新药物与新方案将从单个瘤种拓展到多瘤种，同时从单个瘤种的后线治疗往前线迁移，从晚期治疗推广到辅助治疗以及新辅助治疗，使得患者能够更早接受免疫治疗。”
最后，章必成教授总结到：“临床治疗应严格按照指南推荐以及国家获批的适应证选择药物，这既是对病人接受免疫治疗后疗效与安全性的双重保障，同时也是一种对医生群体自身的保护。此外，应精选治疗人群。依据肿瘤突变负荷、基因突变等多项因素，对免疫治疗获益人群以及免疫相关副反应高危人群进行筛选，从而更好地平衡疗效与安全性，推动临床ICIs使用规范化、标准化。”
王俊
山东第一医科大学第一附属医院
肿瘤内科副主任，主任医师，教授，博士生导师
山东省肺癌研究所副所长
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO免疫治疗专家委员会副主任委员兼秘书长
CSCO患者教育专家委员会副主任委员
CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员
山东省临床肿瘤学会青年理事会副主任委员
山东免疫学会理事
美国德克萨斯大学MD Anderson癌症中心访问教授
国家自然科学基金通讯评审专家
Front Immunol、精准医学杂志、肿瘤药学杂志编委
主持国家自然科学基金项目3项，山东省自然科学基金项目2项，免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南、临床应用指南及多部共识执笔人，以第一/通讯作者发表SCI论文60余篇，获全军、省级科技进步/成果二等奖3项
章必成 教授
- 国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会副主任委员
- 《CSCO ICIs相关的毒性管理指南》编写组专家
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