来源：血管外科 安乾
胸主动脉夹层是最为严重的主动脉疾病，它是由于各种原因引起的主动脉壁撕裂、分层，导致血压不能经过正常的血管腔流动，从而诱发主动脉破裂和相应重要脏器的急性缺血（图一），它起病急骤、进展迅速、死亡率高、治疗难度大，部分患者预后差，常常杀人与无形之间。
▲ 图一
以往治疗该疾病的方法是开刀手术治疗，也就是开胸，将分层的主动脉置换成人工血管。但这种手术创伤巨大，风险大、并发症发生率高、围手术期死亡率高，令人望而生畏。近20年来，由于腔内治疗技术的不断发展和介入耗材的不断更新，部分夹层可以应用腔内治疗的办法来解决，也就是俗称的“放支架”，它利用主动脉内带膜的支架封堵夹层的破口（图二），从而达到治疗的目的。这种技术创伤小，仅仅需要在大腿根部切一个5cm长的小口就能解决问题，这种技术的出现让很多患者受益明显。
▲ 图二
但是，这种技术也存在很大的局限性，带膜的支架不仅能够封堵夹层的破口，而且会封堵住主动脉弓重要的弓上三分支动脉，造成头颈部及上肢缺血，所以这种技术仅仅适用于左锁骨下动脉以远的夹层，如果夹层累及左锁骨下动脉，这种技术的应用就存在较大的风险，如果封堵了左锁骨下动脉后就可能出现上肢无力及头晕等缺血症状。而累及到左颈总动脉、头臂干动脉甚至升主动脉的病变更是该技术的禁忌症。
那有没有一种腔内技术能够达到既能封堵夹层破口又不影响弓上分支血供的效果呢？医生们想出了很多办法，如平行支架技术（图三）、分支支架技术（图四）等等，但是这些技术均存在着固有的缺陷，如内漏的发生、手术难度的大幅提高等，导致它们在临床上无法推广开。而近几年来出现的“原位激光开窗术”则是治疗累及弓上动脉夹层的有力武器，它能够有效地治疗夹层而保证弓上分支的血供，从而使腔内技术治疗弓上病变成为可能，具有疗效确切、夹层内漏率低、分支通畅率高等优点，适合在临床上开展。
▲ 图三
▲ 图四
这么好的技术是如何进行的呢？那么接下来，就给大家简单讲解一下“原位激光开窗术”的原理。“原位激光开窗术”就是将激光光纤通过分支动脉的远端进入动脉，到达主动脉覆膜支架旁，利用激光光纤的热能，在已放置好的主动脉覆膜支架上烧开一个小洞，再拿球囊对这个小洞进行扩张并安置支架（图五）。这样不仅能够保留分支动脉的供血，而且对主动脉覆膜支架也起到很好的稳定作用。
▲ 图五
近日，郑州大学五附院血管外科就成功为一位累及左锁骨下动脉的病人开展了这项技术，取得了很好的效果。这是一位44岁的中年男性，突发腰背部疼痛，曾在当地按泌尿系结石进行体外碎石治疗，治疗后疼痛仍不缓解，再查CTA提示主动脉夹层，随即急诊转入进一步治疗。主动脉CTA显示Stanford B型夹层，但夹层累及左锁骨下动脉，如果不封堵该动脉则存在夹层继续进展的较大可能，而封堵了该动脉则可能导致头颅和左上肢的缺血症状，而且患者年轻，保留左锁骨下动脉的必要性大。经过科室的充分术前讨论，最后决定对该患者行“胸主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术，左锁骨下动脉原位激光开窗并支架置入术”，手术由王兵教授和崔文军副主任医师亲自操刀，手术成功，按原定计划顺利完成，用时不到2小时。术后患者恢复良好，腰背部疼痛消失，左上肢血供良好，肱动脉、桡动脉搏动有力，无头晕等不适发生，复查主动脉CTA提示支架位置、形态良好，夹层隔绝良好，左锁骨下动脉支架通畅，近期即将顺利出院。
▲ 术前CTA提示Stanford B型夹层累及左锁骨下动脉
▲ 造影显示胸主动脉夹层
▲ 主动脉覆膜支架放置后左锁骨下动脉不显影
▲ 原位激光开窗
▲ 开窗后球囊扩张
▲ 开窗后置入支架
▲ 最终造影显示左锁骨下动脉血流通畅
▲ 术后复查CTA情况
▲ 术后复查CTA情况
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